以督-肝-神为核心的针法治疗神志病的理论探讨*

马晓兰,王爱华,李 玥,王元元,黄生辉

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000; 2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050; 3.宁夏中医医院暨中医研究院,宁夏 银川 750000)

随着神志病的发病率逐年升高,其不仅是威胁健康的重要因素,还是其他疾病发生的重要诱因[1]。中医学强调整体观念,认为形体与神志有密不可分的联系,并有形神一元的论说[2],这与生物-心理-社会医学模式相契合。广义之神志是指人体生命活动主宰及其外在的总体表现,而神志病主要取其狭义的概念[3],即人的思维意识与情感表现等精神活动对外界事物的反映。当脏腑功能失常、气血阴阳失衡,可直接影响神志发挥其正常功能,引起脑神经功能的紊乱,导致人的神或志异常表现为主的病证,即神志病,相当于西医的精神障碍[4]。其主要包括认知、行为及意志等多方面障碍,如郁病、癫、狂、不寐、脏躁、百合病、怔忡等[5]。《伤寒杂病论》中神志病的发病多与湿、热、火、痰饮、瘀血相关,临床中多为内因或内外因夹杂,即多为内伤神志病,少有单纯外因所致的神志病[6]。由于神志病致病因素复杂,涉及脏腑繁多,临床表现各具,故其病机错综复杂[7],但总属阴阳失衡、气机失调,法当调理阴阳,疏通气机。笔者从督-肝-神入手,探讨其与神志病的相关性,并在此基础上探析通督疏肝调神理论治疗神志病,以期为临床治疗提供理论支持。

1 以督-肝-神为核心的针法理论依据

1.1 督脉与神志病的生理关系

十四经脉中,督脉是唯一入络于脑的经脉。《难经》曰: “督脉者……入属于脑。”说明其与脑直接相关。在传统的藏象经络学说中没有脏腑的络属关系,而脑在历代中医学文献中也没有所属经络的论述。督脉,循身之背,背为阳,其脉气与冲、任二脉共同起于胞宫,此即“一源而三歧”,还与手足三阳经及带脉、阳维脉交汇[8]。督脉又别络于太阳经,而位于足太阳经的背俞穴是各脏腑精气汇聚之处,督脉又通过该经的背俞穴与各脏腑之间发生联系,故几乎与所有的脏腑及经络都有直接或间接的联系。

脑,诸阳之会,所有阳经均上聚于脑,五脏六腑通过足太阳经背部的腧穴接受来自督脉经气的控制[9]。从西医学角度分析,人体各大系统和器官的功能活动都直接或间接的受神经系统的支配,而脑属于神经系统,协调体内各器官活动。在生理功能方面,脑和督脉均起统率和督促作用;在病理方面,督脉主神志疾病。由此可见,两者之间相互依存[10],故脑作为元神之府、精神汇聚之处可调节人的意识,控制情绪,根据“经络所过,主治所及”的原理,可通过调节督脉来治疗神志病,对于阴阳失衡、五脏六腑功能失调、气血逆乱等引起的神志疾病具有较好疗效。

1.2 神与神志病的生理关系

临床上所见的精神神志疾病有许多是由于愁、思、郁、怒过度所致,此类患者的临床症状为标, 情志不畅为本。故在对此类患者进行针刺治疗的同时还应当配合情志疏导, 这同样是针灸治神的重要组成部分[11]。 张锡纯有言:“神明之体藏于脑,神明之用发于心也。”神包括心所主之神与脑所主之神。心不藏神则神失其位,神不守舍,无以统摄气血,精血津液运行失常,进而影响五脏六腑的生理功能,脏腑功能紊乱则影响人体正常神志活动[12]。《黄帝内经》认为神是人体生命的主宰,对于神志活动及气机的升降有重要的调节作用。神为气所生,又为气之主,神调控气机[13]。神病致脏腑气血失衡,随之神志变化异常,神旺需五脏所藏的精微物质充盈[14]。心主神明,主宰人体一切生理活动及精神意识思维,《灵枢·口问》言:“心者,五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”七情伤人,虽分属五脏,但总归结于心,各种刺激在影响本脏的同时,也会影响到心的功能,因此神志病在诊疗时须强调神的调节。“脑为元神之府”“心藏神主神志”,元神、心神对神志活动起主导作用[15]。张延丞[16]研究发现,神会直接影响身体的健康,神不足可导致疾病不愈。人体之神的状态是影响身体健康的深层决定因素,不同的情志刺激都可导致脏腑活动失常而产生疾病。五脏功能运行正常,气血津液化生充足,形神才得以充养,就能保持健康。

1.3 肝与神志病的生理关系

《素问·举痛论篇》言:“百病皆生于气。”情志刺激太过使气机反应过于强烈,可破坏脏腑功能的平衡协调,引起气血等受损。气出入有序,升降有常,周流全身,循环无端,而无病。若全身气机疏泄太过或不足,会引起气血亏虚、虚热内扰。脏腑气血是神志活动发生与病变的基础[16]。气不周流而气机郁结,气滞而血瘀,气郁而聚湿生痰,化火伤阴;气升降失常而生逆乱,则发狂躁、淡漠等神志异常病变。神志病病因病机较难辨清,或因自然界之风气而起,或由人体内风气动乱而发,总属风动而神乱[17]。“风气本通于肝”,风与肝五行配属及特征相类,息风与平肝常并论,为平肝息风。针刺疏肝息风穴或辅以息风穴治疗神志病,为同气相求,通调机体气血津液,使肝气疏通,故从肝论治, 调气为先是治疗神志病的一大原则。在中医学藏象理论中,肝主疏泄,调畅气机,柔顺条达为其正常状态。肝性本喜条达,气机未达与神志病息息相关,肝气疏且肝血充,神志则安。符文彬[18]认为肝处中焦,为三焦诸脏气机升降出入的枢纽, 肝疏可使气通而不滞, 肝泄可使气散而不郁。现代研究[19]表明,对实验大鼠进行肝郁造模会引起与情绪调节相关的神经递质(5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺等)含量改变。传统中医学理论研究及现代研究均能证实肝的生理功能、病理变化与神志变化密切关联。

2 以督-肝-神为核心的相关针法研究

神志病患者除有精神障碍外,还多伴有躯体功能性障碍或躯体症状[20]。户玫琳等[21]发现符文彬教授提出的疏肝调神针灸术治疗郁病疗效显著。杨丹等[22]对针刺治疗神志疾病所选取的穴位及经脉等总结发现,穴位中阳经的选取率远高于阴经,常选用印堂、百会等穴。陈庆等[23]研究发现,从整体观念出发,以开窍醒脑、通督醒神为主要治则,辅以疏肝健脾,调节机体,选取百会、神庭、神门等穴治疗抑郁症,疗效优于对照组(晨服百忧解)。陆梦江等[24]研究发现,通过针刺督脉压痛点联合西药治疗抑郁症合并胃肠道症状,治疗1周后能有效改善患者的睡眠、情绪及躯体性焦虑;2周后能显著减轻精神性焦虑的症状,且改善效果优于西药。钟宝亮等[25]研究证实,针刺与耳针联合治疗抑郁性神经症与服用西药盐酸氟西汀分散片疗效相当,且不良反应较短暂、轻微。段冬梅等[26]研究发现,治疗躯体化症状,电针与药物联合是最优方案,电针百会和印堂可显著改善躯体化症状,并可减轻口服盐酸氟西汀分散片的副作用。李孟晓[27]研究证明,电针疗法联合重复经颅磁刺激治疗抑郁症疗效显著。韩断等[28]研究发现,首发的轻中度神志病,不论电针还是单纯针刺(以百会、印堂为主穴)都取效良好。傅文等[29]总结符文彬教授临证多采用阴阳调和组穴以安神定志,五脏俞、八脉交会穴、特效穴及鬼穴等心身兼治,调节脏腑功能、镇静、开窍醒神疗效显著。王厚融等[30]总结于天源教授采用膻中穴或与其他穴位配伍治疗失眠、心慌、胸闷等神志病,治疗时强调刺激轻可安心神,联合刺激重可调神,离穴守经范围大、走气开胸方向全,取效显著。神志病发病机制尚未完全明确,临床症状纷繁复杂,但总归于兴奋、抑制或两者相互交替变化的特征。故而,通督以通调阴阳,疏肝以和血行气,调神以醒脑益智,合而治之,使机体阴平阳秘,助于康复。

3 以督-肝-神为核心的针法治疗神志病的原则和方法

基于督-肝-神与神志病的生理联系与致病关系,以督-肝-神为核心的针法分为三方面:第一方面“通督”,即通过调节督脉,交通阴阳,达到调节各脏腑、经络,进而起到调神的目的;第二方面“疏肝”,即疏通气机,调和气血;第三方面“调神”,通过调元神、心神以调神和运用通督调神以安神。《灵枢·本神》中“凡刺之法,必先本于神”,《素问·宝命全形论篇》中也有“凡刺之真,必先治神”的论述。从现代针刺机制的研究角度来看, 针刺干预人体的分子生物学机制也涉及对神经与神经递质的调节[31],与抗抑郁药物有异曲同工之妙;同时在针刺治疗过程中,医师更多地关注患者整体的状态,包括神情、语言、肢体动作的变化,根据患者状态的变化来调整针刺的方案和手法,从这个角度来看,调神似乎是结合了激素调节的一种心理干预手法。

通过对中医学经典关于督脉与神关系的理论梳理,发现督脉与神志病的发生发展紧密关联。因督脉上通于脑,内连脏腑,外达经络,是调神的主要枢纽,通调督脉可兴运五脏,水谷精微得以充沛,脑髓得充,元神得养,神机则启[32],故现代针刺治疗神志病多首选百会、印堂、四神聪,且针刺手法宜用平补平泻法, 以调和阴阳、疏通气血、调整机体平衡。于天源[33]教授强调针刺取穴准、进针快,安神时轻刺激、不行手法,降气时按病情重刺激,推拿用温通类手法,温气海、调气机、和阴阳,使机体神安气和。

从督脉循行上可以看出,督脉入络于脑,且与心和肾直接络属,三者有机联系成为广义上的元神之府,发挥脑的功能作用。足太阳经和足厥阴经会于巅并入络脑,故而通过针刺督脉可沟通心、脑、肾、肝,起到调节全身气血的作用,通调髓海之气血,疏通脑络,祛除瘀阻,改善神志病的各种症状。基于以上督-肝-神为核心的针法理论,提出通督疏肝调神针法, 针刺督脉、肝经及所辨脏腑背俞穴以通督温阳,引阳入阴,交通阴阳。主穴选取神庭、百会、印堂以通督安神,振奋阳气,醒脑益智开窍。四神聪用于升阳气、调元神, 是治疗脑病的主穴, 针刺后常加用灸法, 用于调神[34]。配以鼻翼穴(位于鼻翼部沟槽内,前中三分之一处)以温阳调气,理血止痛。心主神明,神志病的根源在少阴经,其他各经的情志异常都是本经自病影响到了少阴经[35],故辅以心经、心包经穴位神门、阴郄以补心气,定心神,强睡眠。太冲为肝经原穴,针刺可以疏肝气,畅情志。公孙为脾经络穴,针之补脾益气,未病先防,故配太冲、公孙以调理神志、通调督脉,从而达到调元神的功效。

4 小 结

目前,西医学对精神疾病的微观研究尚未取得明显成果,而精神疾病的复杂性也使得研究工作进展缓慢。在神志病发病机制尚未清楚的情况下,其治疗主要是通过药物对症治疗,很多患者因药物副作用而停止服用。基于现代抗精神药物的成瘾性、耐药性等不良反应及心理干预的不稳定性与局限性,针刺作为中医特有的治疗手段,通过经络、腧穴的传导作用来治疗全身疾病,是中医辨证论治体系的重要组成部分。针刺治疗神志疾病并非局限于消除神志病的症状,而是根据整体观念着眼于恢复整个机体的气血阴阳平衡,做到个体化治疗、未病先防、既病防变。且针刺治疗神志疾病过程中无毒副作用,对比现代药物治疗精神疾病产生的副作用方面有明显的治疗优势和疗效。

针刺腧穴治疗神志病的中枢机制是临床研究的热点,其与解剖学、经络腧穴学、影像学等学科密切相关。针刺得气可使脑血流局部灌注及神经递质生理代谢物发生变化,进而使局部脑区神经元活动产生改变。以督-肝-神为核心的针法要领在于通督温阳,疏肝调气,镇静安神。针刺手法上应以轻巧、舒适为度,以便促进调神,平衡阴阳。以脏腑经络对精神神志活动的基础作用为出发点, 先调经络、和脏腑, 而后畅情志。针刺作为补充及替代疗法无毒副反应及成瘾性,并且操作方便,逐渐得到国际认可。综上所述,以督-肝-神为核心的针法治疗神志疾病理论夯实,临床切实可行,疗效显著且患者易于接纳,在神志病的临床治疗中值得推广。