营养饮食的精益管理在血液透析患者中的应用研究

林兰,冯自由,何宜偏

（1.广东省阳江市疾病预防控制中心,广东 阳江 529500;2.广东省阳江市人民医院,广东 阳江 529500）

在血液透析患者中，营养不良是一种很多见的并发症，其发生风险与严重程度会随着治疗次数的增多而加重，且会出现各种并发症，严重影响患者的生命安全与身心健康[1]。有关资料显示，在血透患者中，由于营养不良而死亡的人数占20%左右[2]。既往为了提高血液透析患者的营养水平，临床上主要采取饮食教育的方式，但是由于步骤繁琐、操作难度大，患者不能严格执行，因此，如何制定出一套既方便又科学的治疗方案是当前急需解决的问题[3]。近几年，通过调整日常饮食和口服营养素等方法的发展，可以满足患者对营养的需要，且方便、经济，越来越多地被应用于临床[4]。基于此，本研究采用精益的营养饮食管理，以期提高血透患者的营养水平和临床预后，现将研究成果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2021年4月-2022年10月在阳江市人民医院血液透析中心治疗的营养不良血液透析患者78例作为研究对象，其中含男性患者36例，女性患者42例；年龄最大为63岁，最小为20岁，平均年龄（40.85±10.51）岁；病程6-31个月，平均（15.40±6.18）个月；透析时间4-21个月，平均（10.84±2.31）个月。本研究已获经得阳江市人民医院医疗伦理委员会批准。

纳入标准：①血透＞3个月；②可自主饮食；③近3个月未行肠外、肠内营养治疗；④19岁＜年龄＜64岁；⑤均对本研究知情并签署相关同意书。

排除标准：①严重心脑血管疾病；②癌症；③感染性疾病；④伴有认知功能异常、精神类疾病或在研究期间不予充分配合的患者。

1.2 方法 所有患者均实施营养饮食的精益管理，治疗4周，每周检测患者血清白蛋白（ALB）、C-反应蛋白（CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清钙（Ca）、血清磷（P）等指标水平，统计体质量指数（BMI）、握力以及并发症发生情况，包括低血压、疲劳乏力、肌肉痉挛等。4周后对入组患者进行饮食调查，调整进食为普通食物，给予饮食教育，形成合理的饮食结构，积极纠正酸中毒。通过饮食指导、口服营养补充、肠外营养等方法予以干预，具体方式如下：①构建营养干预护理团队：于血液透析室内建立由营养师、主管护士、护理人员及血液透析科医师组成的专业营养干预团队。对全组成员进行“维持血透”、“营养指标”、“营养干预”等护理理论知识及操作技能的培训，提高全组成员的护理素质以及护理能力。②健康知识干预：因文化水平的不同，大部分血液透析患者对自己的病情没有充分的了解，往往抱有消极的态度。在治疗过程中，要加强对患者及其家属的健康知识宣传，使患者了解疾病发生的诱因、发展过程和并发症等情况，提高患者的自觉性；对血液透析、营养不良的有关知识进行讲解，重点讲解疾病的危害，强调该病对患者的预后有重要影响，同时注重对各项生命体征进行动态监测，对患者并发症的发生情况有充分的了解，展开有针对性的个性化健康知识指导。除此之外，护士应对家属实施个体化饮食指导，具体内容有：指导家属为患者合理安排饮食，坚持少食多餐，在患者出院后，叮嘱患者家属每日监督患者按时、定量服药，并定期到医院进行血液透析。③合理制定营养干预计划：在患者进行血液透析治疗的过程中，护理人员应该对患者的身体状况、营养指标等进行综合评价，并根据患者的实际情况、营养指标、饮食喜好、营养质量水平等制定个性化的强化营养支持方案。控制患者每天各餐的蛋白质、维生素摄入量，提高患者的免疫能力和营养状况。④具体饮食干预方案：根据患者的具体情况，制定相应的膳食标准，确定每日的蛋白质和热量摄入。在饮食方面，应该多吃优质的蛋白质，如瘦肉、蛋类、鱼肉等，且应严控乳制品的摄入量，按照患者的血透频次确定每日的蛋白质摄入量，要对三大营养素供给量进行合理的分配，确保每日的蛋白质摄入量在1.0-1.5g/kg（占总热量的10%-15%）之间，每日的热量摄入量不能低于138kJ/kg，脂肪摄取量在0.8-1.0g/（kg·d）（占总热量的20%-30%），其余由碳水化合物提供（55%-65%）。需要对患者每日的钾盐、水、钠等指标进行严格的控制。因为维持性血透患者一般都具有无尿或者少尿症状，因此要注意控制患者的饮水量，避免大量喝水，这样可以减少患者的心脏负荷和水肿现象。在日常生活中要注意控制钠盐和钾盐的摄入，避免造成水钠潴留及高钾血症，可以选择食用香蕉、葡萄、紫菜、海带、干果、菌类等食物。患者需要补充充足的维生素、钙质、纤维素等，保持营养平衡，防止出现低钙血症等症状。建议患者多吃新鲜蔬菜、粗粮等食物。此外，还要在日常生活中多吃茄子、雪里蕻、菠菜等，可适量添加核桃、蜂蜜、大枣等的摄入量，以提高机体的营养状态，预防贫血的发生，同时补充造血所需的相关物质，以达到提高机体抗病能力的目的。要对膳食中的磷元素进行合理的控制，采用改变烹调方法和食物替换等方法，保证膳食结构低磷且富含营养。护理人员向患者及其家属介绍降低食磷的几种烹调方式，例如：飞水-烫法降低肉中的磷素，然后进行烹调等。给患者看一些普通的含磷高的食物，起到相应的提醒作用。要注意不能吃辛辣、生冷、油腻、含钾高的食物，严格禁止烟、酒的直接或间接摄入，避免加重病情。所有患者均观察3个月后各项指标的变化。

1.3 观察指标 ①比较治疗前、治疗3个月后的血清各项指标水平：包含血清白蛋白（ALB）、C-反应蛋白（CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清钙（Ca）、血清磷（P）等，于早晨取患者未进食前的肘静脉血5ml，采用每分钟3000转的速率进行离心处理，时间为10min，取上层血清，用BS820M全自动生化分析仪进行测定，用罗氏Cobas8000全自动发光仪测定血液中的ALB和CRP，实施化学发光法检测；采用双抗夹心ABC及ELISA法测定Cr、BUN、Ca、P水平。②比较治疗前、治疗3个月后的体质量指数（BMI）及握力：要求患者在空腹、排空大小便且除去身体表面的金属物、厚重衣物的条件下，脱袜测量。测量前皆予以校正，记录实际结果，测定3次，取其中位值。③对照分析并发症的发生情况：并发症含括低血压、疲劳乏力、肌肉痉挛、低血糖等，有轻微症状均视为发生。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0对数据进行统计学分析及处理，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 治疗前、治疗3个月后的血清各项指标水平比较 所有患者治疗3个月后的ALB、CRP、Cr、BUN、Ca、P水平均显著优于治疗前（P＜0.05），详情如表1所示。

表1 治疗前、治疗3个月后的血清各项指标水平比较(±s)

表1 治疗前、治疗3个月后的血清各项指标水平比较(±s)

观察指标治疗前（n＝78）治疗3个月后（n＝78）tP ALB（g/L）31.83±8.7439.89±10.525.2050.001 CRP（mg/L）12.48±3.0617.85±4.009.4170.001 Cr（μmol/L）50.29±10.2361.48±11.266.4960.001 BUN（mmol/L）3.26±1.015.63±1.3512.4150.001 Ca（mmol/L）1.87±0.892.71±0.995.5730.001 P（mg/dl）1.98±0.682.67±1.064.8390.001

2.2 治疗前、治疗3个月后的BMI及握力比较 治疗3个月后，患者的BMI指数及握力均高于治疗前（P＜0.05），详情如表2所示。

表2 治疗前、治疗3个月后的BMI及握力比较(±s)

表2 治疗前、治疗3个月后的BMI及握力比较(±s)

时间例数BMI（kg/m2）握力（kg）治疗前7818.96±3.1629.59±6.85治疗3个月后7822.48±4.0536.94±7.06 t-6.0526.599 P-0.0010.001

2.3 透析期间及透析后的并发症发生率比较 透析期间较透析后的并发症发生率更高（P＜0.05），详情如表3所示。

表3 透析期间及透析后的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，我国的社会经济有了较快的发展，居民的饮食习惯也随之出现了较为明显的改变，生活压力加大，不规律、不健康饮食的居民人数越来越多，这导致慢性肾病等疾病的发生率不断上升，在临床上，对慢性肾病病情较重的患者进行维持性血液透析治疗，可以延长患者的生命周期，改善患者的预后[5]。在临床上，各种治疗手段都取得了良好的疗效，但随着营养不良的发生，其疗效会显著降低。在开展临床治疗的同时，实施科学护理，可以有效地改善患者的营养状况，规避危险因素，保证治疗效果，延长生命周期。当前对于血液透析患者虽然采用了一系列的护理方式，可以达到一定的护理效果，但是并不是很理想，且大部分血液透析患者的饮食并没有达到最佳的营养引导条件，这对患者的预后不利[6]。

强化营养干预主要指的是：根据患者的机体状况、血液透析治疗的次数、病症严重程度、营养学指标检测水平、营养需求等诸多因素进行综合考量，并制定个体化的饮食结构方案，让其饮食更具科学性、合理化，让患者能够在整个治疗期间摄取到平衡、充足的营养，继而维持机体的正常营养水平，让血液透析治疗的效果得到提升，进一步降低并防止营养不良的发生[7]。精益化管理方式以血液透析充分性临床实践指南为参考依据，并建立一个精益管理团队[8]。在团队建立之后，展开培训、同质化管理，由专门的人员负责专项工作，并以患者调查为依据，制定相应的治疗与护理方案，其中包括营养不良、并发症、健康知识宣教、心理健康状态等。在整个管理工作中，须注重回顾性分析，最后形成一个闭环的护理流程，大大提高了各项护理环节的连贯性，因此能够在一定程度上提高护理效率[9]。表明了将营养饮食设置为精益管理的方式具有更显著的效果。此外，通过营养饮食的精益管理，可以有效控制血糖水平，提高患者的营养水平，且经过科学定量的膳食和运动干预后，会使患者的血压得到明显的控制，同时也提高了患者的自我控制能力[10]。为了使营养管理变得更加简单和切实可行，将患者的营养评价、各项客观指标科学地引入到管理中，将每天食物的摄入量具体量化，并经过反复的强化与纠正，使患者养成良好的行为习惯，从而提升其依从性[11]。本研究结果显示：治疗后，患者的各项血清指标水平均优于治疗前，且BMI指数及握力显著高于治疗前（P＜0.05）；透析期间较透析后的并发症发生率更高（P＜0.05），说明营养饮食的精益管理对于营养不良血液透析患者有积极的干预效果，能够显著改善患者的身体机能与免疫力，有效防止并发症的发生，从而对改善生活质量、提高预后与治疗效率等有积极价值。

综上所述，在营养不良血液透析患者中应用营养饮食的精益管理的方式具有较为积极的价值，能够显著改善患者的血清指标，促进体质量与身体情况的康复，有利于防止并发症的发生，提高生活质量，具有一定的推广价值。