S-100吸收性止血绫在1例冷凝血患者术中的应用

王品,王跃斌,康博雄（兰州大学第二医院,甘肃 兰州 730030）

出血是外科手术中无法回避、也避免不了的临床问题。超声刀、电刀等能量工具是临床外科手术中经常用到的止血器械。通过这些外科手段，临床可及时止血、控制出血时间，其对于缩短手术时间、提高手术质量、促进患者康复非常重要[1]。不过，在临床上有部分患者在术中可能出现出血量大、手术创面广泛渗血等问题，解决起来较为棘手。当患者血液中含有冷球蛋白时称为冷球蛋白血症[2]。

1 临床资料

患者，女性，44岁，2019年被诊断为卵巢癌，行卵巢癌根治术后恢复良好，随访期间定期例行复查，未见局部复发。本次入院前2月，患者自觉乏力，上腹部胀痛，食欲下降，餐后为著，前往我院门诊就诊，行腹部CT提示：脾上极占位性病变，右肝占位性病变，转移不除外。为进一步明确诊断予以治疗，以脾脏占位性病变收住院。

入院后，行血常规等化验，常规抗凝管抽血后送检验科检测，检验科反馈信息，该患者为冷球蛋白血症，俗称“冷凝血”。检索文献后，遂安排护士重新抽血检查，使用提前预热的试管抽取静脉血，37℃恒温条件下送检[3]。血常规结果如下：WBC为4.2×109/L，HGB为132g/L，PLT为215×109/L。生化结果：ALB为36.5g/L。肿瘤标志物：CA125为425U/mL，CA72-4为40.1U/mL。肝炎检测：乙肝抗原抗体阴性，丙肝抗体阴性。凝血时间：PT为13.1s，APTT为23.2s，D-二聚体为13.88mg/L。凝血因子检测：FⅧC为213.6%，FⅨC为168.3%，FⅪC为172.3%。腹部增强CT提示（见图1）：脾脏占位性病变，多考虑为转移瘤，肝脏VI段病灶，多考虑为转移瘤。入院后向患者交代病情，考虑为卵巢癌术后转移灶，建议患者到肿瘤内科就诊，行化学治疗，但患者自觉腹胀难耐，食欲下降，手术意愿强烈。提请我院多学科会诊（MDT）讨论后决定行脾切除术及肝转移灶切除术。

图1 A（左）-B（右）腹部增强CT（提示：脾脏占位性病变，转移瘤；肝脏VI段病灶，转移瘤）

2 手术

2.1 手术过程 ①麻醉及腹腔镜探查。患者全麻后，取仰卧位，术野消毒铺单，脐下沿切口进入10mm Trocar，建立气腹，压力13mmHg。进镜探查，腹膜可见：网膜及肠管粘连，于右上腹及左上腹分别置入穿刺器戳卡及器械。探查见：脾脏上极一巨大肿瘤，边缘圆钝，脾切迹深，与左肝及膈肌粘连明显，大网膜部分已切除。右肝外侧缘可见一2cm大小结节，胃小弯侧可见肿大结节，不排除转移淋巴结可能。腹腔未见明显积液。脾下极可见2cm副脾2枚。②主要的手术步骤。超声刀分离粘连的网膜及肠管，决定行腹腔镜下脾切除术，腹腔镜下肝部分切除术。超声刀离断脾胃韧带，显露胰腺，于胰腺上缘分离出脾动脉，上夹后离断，沿脾动脉远端向上分离并上夹后离断胃短血管。脾上极与膈肌及左肝粘连致密，分离过程中脾脏被膜牵拉破裂，出血量多，腹腔镜下止血困难；遂中转开腹，取上腹部正中切口，长约12cm，逐层切开进腹，游离脾下极、脾肾韧带，分离出脾蒂，用直线切割器予以离断；继续向上钝锐结合离断脾膈韧带及脾脏与左肝粘连；患者脾脏上极转移瘤与膈肌粘连紧密，局部有侵犯，完全切除脾脏，保留副脾。向左侧掀起右肝，离断三角韧带，分离肝裸区，显露S6段结节。超声刀沿结节边缘外1cm处切除结节，电刀止血，创面覆盖S-100吸收性止血绫（北京泰科斯曼科技发展有限公司生产）。提起胃小弯侧肿大结节，超声刀离断周围组织，完整切除。再次冲洗腹腔，使腹腔保持干净，钝锐结合分离残余粘连组织，创面巨大，渗血较多，电凝止血后局部仍有血液渗出。遂将生理盐水放置于冰上降温至10℃左右，抽取10mL，将2片S-100吸收性止血绫溶于冰凉的生理盐水中形成溶胶状，将溶胶均匀涂于创面。基于患者冷球蛋白血症的特点，凝血效果明显。观察无活动性出血后，于脾窝放置一根引流管，自左侧腹引出固定，右肝外侧放置引流管自右侧戳孔引出固定。清点纱布器械无误，撤除器械，逐层缝合切口。术中输血红细胞7.5U。

2.2 术后 病理结果：脾脏、肝脏结节，胃小弯淋巴结符合卵巢透明细胞癌转移灶。术后1-4d，患者腹腔引流管量分别为50mL、35mL、25mL、8mL，颜色为淡黄色，第4天拔管。

3 讨论

冷球蛋白血症患者血液中含有冷球蛋白。冷球蛋白是一类异常循环免疫球蛋白，该蛋白在4℃时凝集形成沉淀，在复温至37℃时溶解。1974年Brouet[4]等人根据冷球蛋白的组成将该病分为3种临床类型：Ⅰ型由单纯的单克隆免疫球蛋白组成；Ⅱ型由单克隆免疫球蛋白与多克隆免疫球蛋白组成；Ⅲ型由多克隆IgM和多克隆IgG组成。

冷球蛋白血症患者可能有原发病因，也可能继发于某些疾病，或者无原发病因，属于特发性冷球蛋白血症。冷球蛋白血症可能继发于以下疾病：①肝炎病毒感染，常见于丙肝及乙肝；②血液系统肿瘤，包括慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤；③自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、干燥综合征等；④特发性，未发现继发性病因[5]。本文报道的病例无原发病因，属于特发性冷球蛋白血症。

冷球蛋白血症可能累及多个脏器组织。比如：①累及皮肤，患者出现紫癜、雷诺病等临床症状/体征；②累及周围神经；③累及肌肉及关节，患者表现为肌肉或关节疼痛；④累及肾脏，患者表现为肾功能不全、肾炎、蛋白尿等；⑤累及心脏，患者表现为冠状动脉病变或心肌炎等；⑥累及肺，患者表现为肺间质病变、弥漫性肺泡出血等[6-8]。其中，紫癜、乏力、关节痛是冷球蛋白血症典型的三联征表现[9]。本文报道的病例具有乏力、紫癜的临床症状/体征，但其关节痛不明显。

本文报道的病例既往确诊为卵巢癌，行卵巢癌根治术后持续随访3年多。本次患者因疑似发生腹部转移而入院。根据入院时常规实验室检查结果，患者被诊断为冷球蛋白血症。本次入院，经行腹部增强CT检查，结果提示患者存在脾脏、肝脏占位性病变，考虑为转移瘤病灶。临床建议患者前往肿瘤内科就诊，行化学治疗，但患者手术意愿强烈。我院临床经多学科会诊（MDT）讨论后，结合患者手术意愿，择期施行脾切除术、肝转移灶切除术。因考虑到该患者为冷球蛋白血症，亟须重点解决外科手术中的出血问题。为此，除对患者术中实施常用的止血方法以外，还应用了新型吸收性止血材料S-100，以期获得快速控制出血、有效止血的临床目的。

S-100吸收性止血绫具有如下的几个特点：止血迅速（通常在30秒左右即可控制住毛细血管渗血）、价格低廉、可以被组织吸收降解且不影响组织愈合[10]。当外科手术中采用常规止血方法不能确切奏效时，外科医师会选择应用一些可吸收止血材料，以保障获得较为理想的止血效果。S100止血绫具有水溶性和黏附性，能够物理封闭组织，控制渗血、渗液，保护裸露的血管和神经，预防相邻组织粘连，为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境，进而促进创面愈合。据文献报道，S-100吸收性止血绫已被广泛应用于腹部手术、骨科手术、鼻科手术、神经外科手术等外科领域。靖宽豪[11]分析S-100吸收性止血绫在肺癌根治术中的应用效果。其研究中，对照组（n=241）在术中使用常规止血方法，观察组（n=322）在术中使用S-100吸收性止血绫覆盖创面，结果显示，观察组患者术后第1天、术后第2天及术后第3天引流量，术后拔除引流管及住院时间均优于对照组，术后并发症发生率（6.52%）低于对照组（15.35%）（均P＜0.05），其研究表明，在肺癌根治术中应用S-100吸收性止血绫能减少术后引流量，有利于患者更快恢复及出院。李旭[12]在胸外科手术中应用S-100。其研究中，在合并广泛胸腔粘连的肺癌对照组患者行胸外科手术中予纱垫压迫止血，对观察组患者予S-100覆盖手术创面、压迫止血，结果表明，S-100在合并胸腔粘连的胸外科手术中对胸壁创面的止血、减少渗出的作用显著。邹明昌[13]在膝关节置换手术中应用S-100。其研究中，在重度骨关节炎行膝关节置换术的对照组患者（n=40）术中采用常规止血措施，在观察组患者（n=40）术中应用S-100，结果表明，S-100在膝关节置换术中的止血作用显著，且较为安全。李赞[14]在鼻中隔偏曲矫正术、鼻窦开放术中应用S-100。其研究中，在行鼻中隔偏曲矫正术或鼻窦开放术的观察组患者（n=44）术中应用S-100，在对照组患者（n=44）术中不应用新型止血材料，结果表明，在鼻腔镜术中应用S-100止血效率更高、能减少渗血量。赵胜[15]在神经外科开颅手术中应用S-100。其研究中，在需神经外科开颅手术的观察组患者（n=382）术中应用S-100，在对照组患者（n=382）术中应用明胶海绵，结果表明，在神经外科开颅手术中应用S-100能迅速止血，减少术中出血量。王新刚[16]在腹腔镜手术中应用S-100，其研究中，在行腹腔镜手术的观察组患者（n=85）术中应用S-100，在对照组患者（n=85）术中采用常规纱布填塞法止血，结果表明，在腹腔镜手术止血过程中应用S-100可有效控制毛细血管、静脉和小动脉的出血，迅速止血；S100可快速吸收水分，紧密贴敷于创面表面形成保护层，减少术中出血量，患者术后恢复效果好。彭敏[17]等人在剖宫产手术中应用S-100。其研究中，在凶险性前置胎盘行剖宫产手术患者的术后均进行切口缝合，此外，观察组（n=25）应用S-100止血，对照组患者（n=30）未使用S-100，结果表明，应用S-100对行剖宫产手术的凶险性前置胎盘患者实施术后止血，可减少腹腔引流量、降低切口渗血率，促进患者术后快速康复。如上可见，S-100是目前临床应用较为广泛的理想止血材料。

S-100应用于患者体内14-21d后可在体内完全水解、代谢和被吸收[17]。代谢产物仅为水和二氧化碳，对组织没有压迫，X线和CT下没有伪影，安全性良好。在本文报道的病例手术中，外科手术医师根据患者组织创面大小及渗血严重程度，分别将S-100覆盖于其肝组织创面，以及基于患者为冷球蛋白血症，先用低温生理盐水溶解S-100后再将其溶胶均匀涂于膈肌创面。本文中，该病例术中的止血效果理想，患者术后的恢复预后良好。不过，因随访时间不足，对于手术中应用S-100后是否会影响患者冷球蛋白血症的疾病进展，以及是否会出现相关并发症等方面，还有待开展进一步随访观察。

综上所述，S-100可广泛应用于临床外科手术中，临床可根据不同患者的特殊情况灵活应用。将S-100应用于卵巢癌等腹部手术患者中能获得较为理想的止血效果，当患者合并冷球蛋白血症时，术中可先用低温生理盐水溶解S-100，然后再将其溶胶均匀涂于创面，即可取得减少创面出血等满意的疗效。