工作坊模式住院医师规范化培训腰椎穿刺的教学改良分析

林晓丽

【摘要】  目的    探討工作坊模式住院医师规范化培训腰椎穿刺的教学改良效果。方法    选择2018年4月—2020年4月南平市第一医院70名住院医师作为研究对象，根据时间点不同分为对照组（n=35，2018年4月—2019年4月末）和观察组（n=35，2019年5月—2020年4月末）。2组均完成腰椎穿刺教学，对照组采用传统方法教学，观察组采用工作坊下改良教学，2组均教学2周，比较2组住院医师考核合格率、满意度及腰椎穿刺术考核成绩。结果    带教2周后观察组理论测试、腰椎穿刺技术、神经系统查体及腰椎穿刺注意事项合格率均高于对照组（P<0.05）；带教2周后观察组教学方法、教学效果、教学内容、教学质量及教学形式满意度均高于对照组（P<0.05）；带教2周后，相比对照组，观察组操作步骤与方法、操作规范以及熟练度成绩均更高（P<0.05），2组住院医师准备工作和操作后处理成绩比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论    工作坊下改良教学用于住院医师规范化培训腰椎穿刺教学中能提高考核合格率及满意度，住院医师操作步骤与方法、操作规范和熟练度成绩均有所提升，值得推广应用。

【关键词】  工作坊； 住院医师； 规范化培训； 腰椎穿刺教学改良

Analysis on the improvement of lumbar puncture teaching in the standardized training of residents under the workshop modeLin Xiaoli. The First Hospital of Nanping City，Nanping，Fujian   353000

【Abstract】  Objective    To explore the standardized teaching effect of lumbar puncture workshop. Methods   70 residents from April 2018 to April 2020 were selected and divided into control group （n=35， April 2018 to the end of April 2019） and observation group （n=35， may 2019 to the end of April 2020）. Both groups completed the teaching of lumbar puncture， the control group used the traditional teaching method， and the observation group improved the teaching based on the workshop on the basis of the control group. Both groups completed the teaching for two weeks. The qualified rate， satisfaction and teaching experience of residents in the two groups were compared. Results    Two weeks after teaching， the qualified rates of theoretical test， lumbar puncture technology， nervous system physical examination and precautions of lumbar puncture in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The teaching content， teaching method and teaching effect in the observation group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Compared with the control group， the operation steps and methods， operation specifications and proficiency scores of the observation group were higher （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the scores of resident preparation and post-operation treatment （P>0.05）.Conclusion    The improved teaching under the workshop can improve the examination qualification rate and satisfaction in the standardized training of residents， and the operation steps and methods， operation specifications and proficiency of residents are improved， which is worthy of popularization and application.

【Key Words】  Workshop； Resident physician； Standardized training； Lumbar puncture improvement

中图分类号：R-4；C975        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）25-0120-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.039

腰椎穿刺属于临床常用的诊疗操作之一，广泛用于中枢神经系统各种炎症性疾病、脊髓病变、疑似颅内占位病变的判断及诊断不明的神经系统疾病。同时，该方法亦可用于脑脊液压力过高的放液和局部注入药物治疗中枢神经系统疾病[1]。既往研究表明[2]，腰椎穿刺术是一种有效的、需要以实施操作为目的的临床技能，具体的操作步骤和手法、禁忌证是该技术的关键。而不正规的腰椎穿刺操作则会增加临床并发症的发生率，使得临床医生对规范化培训提出了更高的要求。传统教学虽然能满足住院医师需要，使他们能独立完成相关操作步骤，但是由于患者穿刺部位解剖层次较多，结构复杂，导致该教学方法学习周期较长，难以在短时间内获得良好的效果[3]。工作坊教学模式属于一种新型的教学模式，是一种鼓励参与、找出对策及创新的教学组织方法，能通过实例示教、多媒体分析、播放相应视频及医生自主观看文本与视频、带教老师指导及实例操作，形成一种新的带教体系。关于工作坊教学模式下住院医师规范化培训腰椎穿刺教学的带教质量的研究较少。因此，本研究以住院医师为对象，探讨工作坊模式住院医师规范化培训腰椎穿刺教学改良效果，报告如下。

1    对象与方法

1.1    对象    选择2018年4月—2020年4月南平市第一医院70名住院医师作为研究对象，根据时间点不同分为对照组（2018年4月—2019年4月末）和观察组（2019年5月—2020年4月末）。对照组35名，男性21名，女性14名；年龄22～35岁，平均年龄（27.24±2.96）岁；既往腰椎穿刺操作次数1～5次，平均（2.41±0.53）次；模拟操作得分10～16分，平均（13.51±2.36）分；理论考核得分13～19分，平均（16.14±2.41）分；文化程度，本科27名，硕士及以上8名。观察组35名，男性20名，女性15名；年龄21～36岁，平均年龄（27.27±3.02）岁；既往腰椎穿刺操作次数1～6次，平均（2.49±0.57）次；模拟操作得分10～16分，平均（13.35±2.32）分；理论考核得分12～20分，平均（16.64±2.47）分；文化程度，本科26名，硕士及以上9名。

1.2    纳入、排除标准    纳入标准：均为南平市第一医院住院医师，均自愿参加腰椎穿刺带教培训；模拟操作得分低于18分，尚未能熟练掌握腰椎穿刺操作流程；对于腰椎穿刺涉及的局部解剖结构不熟悉。排除标准：操作过程中过于紧张，难以较好地控制自己的情绪；已熟练掌握腰椎穿刺技术，并能独立完成。

1.3    方法    2组住院医师均完成腰椎穿刺教学。对照组采用传统方法教学。教学过程中以带教老师为主进行操作训练。操作前正确指导住院医师熟悉并掌握腰椎穿刺的基本流程，介绍腰椎穿刺的适应证、禁忌证、局部解剖结构；住院医师进行模拟穿刺时，严格根据腰椎穿刺的标准、流程进行相关操作，而指导老师详细记录住院医师操作的步骤、不足，并进行有效的纠正；模拟操作完毕后由带教进行提问（包括操作的流程、操作过程中的注意事项、操作体会等），并由带教老师进行点评。

观察组采用工作坊模式改良教学。（1）腰椎穿刺设备及理论带教。根据教学大纲需要，借助多媒体、视频等展示腰椎穿刺装置，详细介绍腰椎间隙的解剖结构及器械，提高腰椎穿刺知识掌握度。（2）腰椎穿刺带教。腰椎穿刺视频教学完毕后，模拟人身上实体操作，将穿刺针于体表进行定位，并刺破皮肤到达皮下，直至蛛网膜下腔，拔出针芯，见脑脊液流出，进一步确定針尖的准确位置。（3）腰椎穿刺方法的讲解。教学过程中根据住院医师对于腰椎穿刺的认识、掌握程度，详细地讲解腰椎穿刺操作的基本流程、腰椎穿刺装置的使用方法。同时，向住院医师讲解腰椎穿刺的局部解剖结构，让住院医师对腰椎穿刺的认知达到另一个高度，并由住院医师在模拟人身上反复练习。（4）穿刺完毕后感受。带教完毕后，由指导老师向住院医师提出问题，包括临床操作时穿刺针受阻、受阻的原因及调整方法，住院医师根据自身情况进行解答。2组均完成2周教学。

1.4    观察指标    （1）住院医师考核合格率。采用医院自拟考核试卷对住院医生腰椎穿刺进行考核，包括理论测试、腰椎穿刺技术、神经系统查体及腰椎穿刺注意事项等，每项总分100分，≥90分为合格。（2）满意度。采用自拟满意度调查问卷对2组带教后教学方法、教学效果、教学内容、教学质量及教学形式进行评估，每项总分100分，≥90分为满意。2周教学完成后，从本科室内选择2名并未参与本次培训的教师担任评委，每位住院医师在模拟人身上展开模拟腰椎穿刺操作，开展面对面考核，将每名住院医师每步骤的完成情况作为依据，从而对其打出相应分数，选取平均值，对比分析2组住院医师腰椎穿刺术考核成绩。考核内容包括准备工作（20分）、操作规范（20分）、操作步骤及方法（30分）、熟练度（20分）以及操作后处理（10分）。

1.5    统计学方法    使用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组住院医师带教前后考核合格率比较    2组带教前考核合格率比较差异无统计学意义（P>0.05）；带教2周后观察组理论测试、腰椎穿刺技术、神经系统查体及腰椎穿刺注意事项合格率均高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2    2组住院医师满意度比较    帶教2周后观察组教学方法、教学效果、教学内容、教学质量及教学形式满意度均高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组住院医师腰椎穿刺术考核成绩比较    带教2周后，相比对照组，观察组操作步骤与方法、操作规范以及熟练度得分均更高（P<0.05），2组住院医师准备工作和操作后处理得分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3    讨论

腰椎穿刺术为临床中较为基础的一项操作技术以及检查方式，其主要作用为对神经系统病变进行判断并指导下一步诊疗工作计划。腰椎穿刺术作为一项临床操作技术，该技术成功完成的关键在于熟练掌握操作方法及操作步骤。如何对积极有效的教学方法展开应用，促使新时代医学人才的需求得到满足，已经成为医学教育中较为重要的一项难题。以往常规教学模式均将教师视为主导，学生则被动学习知识，属于填鸭式教学。学生学习积极性较低，参与临床技能操作训练的机会也较少，对技能操作的感性认知较为欠缺，最终致使教学效果并不十分理想。有学者经过研究发现，某地医学生在实习期间临床技能掌握良好率仅占16.75%，教学培训效果并不乐观。腰椎穿刺术具有较强的专业性且所涉及到极为复杂的解剖结构，故而其临床操作实践机会明显少于其他术式，同时该技术对操作技术的要求也更高，因此大多数医学生在临床实习阶段认为腰椎穿刺难度较大，独立完成该技术临床操作的信心较低。有学者曾在其研究中对68名接受医师规范化培训的住院学员腰椎穿刺术训练情况展开摸底调查和操作考核，结果显示有66.18%的学员以往独立开展腰椎穿刺的次数低于3次，10.29%的学员并未开展过腰椎穿刺的临床操作，61.76%的学员没有信心独立完成临床腰椎穿刺，69.12%的学员未完全掌握腰椎穿刺所涉及到的解剖结构，侧面反映出以往医学教育中临床技能教学过程中所存在的各种问题。因此，改革包含腰椎穿刺教学在内的各项临床技能教学模式已经成为医学教学工作者不断探索的一个热点问题。在医学生毕业后教育中，住院医师规范化培训为重要组成部分之一，通过更加系统且规范地为各级医疗机构培养出更多具有扎实医学理论知识、良好职业道德、熟练掌握临床技能并能规范且独立完成操作的本专业常见疾病诊疗工作优秀临床医师，对提升整体医疗质量和提高医师临床实践能力具有极为重要的意义[4]。对住院医师展开规范化培训不但是延续医学教育的一项重要内容，也是医学生在独立执业前对以往技能训练和临床理论进行查缺补漏的一项重要环节。对住院医师展开规范化培训中的临床技能训练极为重要。在有限的时间内使学员腰椎穿刺操作水平有所提高，并促使他们独立完成各项操作的信心有所增强，进而促使他们在实际操作过程中做到游刃有余，即为本次研究中所需要关注的问题。

近年来，工作坊模式教学改良在住院医师规范化培训腰椎穿刺教学中得到应用，且效果理想[5]。最初工作坊是指基于专题的一种研究性学习方式，经过不断发展并逐渐成为突破既往以教师为主体，将教学内容作为中心，以实践活动作为载体的教学模式，从而促使以学员为主体、多种教学模式并存且突出实践活动的新型实践教学模式。工作坊模式主要强调将学员视为中心，充分发挥学员所具有的自主性，对各种活动模式如小组讨论、角色扮演、头脑风暴和辅助点评等展开运用，在各种具有趣味性的团队活动中贯穿教学内容，从而达到推动成长、引发思考以及促进互动的目的，促使学员在活动中有所感悟及体验，将所学技巧以及知识转化成为实践活动。工作坊模式作为由相互协作构建而成的一种新型学习组织形式，将学员视为中心，学员在带教教师适当的引领以及帮助下与同伴相互协作及交流，反复操作，从而促使学员临床操作时产生的心理负担减轻，逐渐促使学员熟练掌握自身知识的构建及操作，为日后步入临床展开实际操作奠定良好的基础。本研究中，带教2周后观察组理论测试、腰椎穿刺技术、神经系统查体及腰椎穿刺注意事项合格率均高于对照组（P<0.05），说明工作坊下改良教学能提高住院医师规范化培训后住院医师考核合格率。工作坊教学模式是一种新型的教学组织方法，邀请住院医师积极参与疾病，发现存在的问题，并找出相对的对策进行干预。该教学模式不仅是既往医学教育的延续，更是住院医师独立执业之前对既往理论、技能训练的查漏补缺，能在短时间内提升住院医师的腰椎穿刺操作水平，增强其独立完成操作的信心，让住院医师在实际操作过程中游刃有余。本研究中，带教2周后观察组的教学方法、教学效果、教学内容、教学质量及教学形式满意度均高于对照组（P<0.05），说

明工作坊下改良教学能提高住院医师规范化培训腰椎穿刺教学中的满意度。选择工作坊模式与模拟人相配合从而开展腰椎穿刺术教学，教学形式变得更加丰富多彩，在一定程度上还可提升学员学习积极性。工作坊教学期间格外关注学员之间的相互指正以及相互配合，进而提供给学生适宜思考且融洽的学习氛围，利于提升团队协作能力，使学员对于腰椎穿刺技术知识的掌握程度以及认知度均有所提高。学员还可以在思维碰撞及头脑风暴中获得新的感悟，利于拓宽其思维。在该种模式下开展教学内容，经过对各种教学设备进行模拟，促使学员可以在有所理解的基础上进一步加深记忆，对教学中生动情境进行模拟可促使学员感性认知及学习兴趣均得到提高，在一定程度上还可提升其学习积极性和学习自主性。工作坊小班教学可促使训练机会有所增加，利于提升学员临床实践能力，使其腰椎穿刺术操作水平也随之提高，还可帮助学员完全克服开展腰椎穿刺术前以及术中产生的紧张情绪，使住院医师规范化培训质量得到显著提高，从而培养出更多合格且优秀的医学人才[6]。本研究结果显示，带教2周后观察组操作步骤与方法、操作规范以及熟练度得分均高于对照组（P<0.05）。模拟操作所具有的优点为学员并不需要担心由于操作失败或者反复操作而带给患者痛苦感，学员心理负担有所减轻，临床操作信心随之增强，在一定程度上还可提高学员教学满意度。为对学员临床应变能力进行培养，在模拟操作过程中还可设定各种不确定因素[7]。本研究中所应用的工作坊模式下改良教学法在腰椎穿刺术教学中所获得的教学效果较为显著，但在模拟教学中可能会有一定的局限性，包括教学内容较为程序化、模拟人无法及时反馈腰椎穿刺过程中的感受以及无法培养学员素质等，需要在接下来的研究中将模拟教学法与临床教学有机结合，并增强培养学员与患者之间的沟通能力，从而达到扬长避短的教学效果[8]。

工作坊模式改良教学模式也具有一定不足之处。工作坊模式改良教学模式所应用的可视腰椎穿刺装置成本相对较高，需要专门对一些硬件设备如硬质内窥镜、穿刺针和配套的光源等进行定制，并不利于在大范围内推广展开应用；所选用的模拟人体虽然相比模拟教具更加真实，但与真实人体仍然存在一定的差异；在应用工作坊模式改良教学模式时，教师需要全程对学员展开指导并讲解，每一名学员单次训练时间相对较长，并不利于大批学员集中接受培训[9]。

综上所述，工作坊模式教学改良用于住院医师规范化培训腰椎穿刺教学中能提高考核合格率及满意度，在一定程度上还可提高住院医师操作技能水平，值得推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2023-06-08）