髋关节镜下空心钉固定青壮年股骨颈骨折

陈守勃，王文怀，吴珊瑚，巫海鹏，郑煜晖，何立江

（福建医科大学附属第二医院骨科，福建泉州 362000）

随着我国经济快速发展和交通工具的普及，车祸及高处坠落伤所致的青壮年股骨颈骨折不断增加。由于创伤暴力大，损伤大，导致骨不连或股骨头坏死的发生率较高。有关报道显示，完全移位型股骨颈骨折骨不连发生率高达10%～30%，股骨头坏死发生率达15%～33%［1］。因此，应尽早给予解剖复位、内固定手术治疗，以期获得良好的治疗效果［2～4］。目前临床中应用的手术方式有许多种，也各有利弊［5～8］。最常用的两种手术方式为切开复位和闭合复位空心钉内固定，其中如何高质量的复位骨折是关键。既往文献报道［9］，单纯通过术中C 形臂X 线机透视下复位的部分股骨颈骨折患者仍存在不同程度的骨折移位情况，还有部分患者出现空心钉穿出股骨头的情况［10］。此外，部分青壮年股骨颈骨折患者，由于受较大暴力，常合并盂唇、圆韧带、股骨头软骨面、髋臼软骨损伤［11］，或者存在骨碎块，引起术后髋关节疼痛，影响疗效。既往采用闭合复位或切开复位，均很难避免以上情况的出现，鉴于此，作者采用髋关节镜辅助下股骨颈骨折复位内固定治疗青壮年股骨颈骨折，为了研究该术式的疗效和优势，回顾性分析2018 年1 月—2020 年12 月收治的青壮年移位型股骨颈骨折40例患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～50 岁，有明确外伤史，均为闭合损伤，损伤时间在2 周内；（2）影像显示股骨颈头下或经颈骨折，为Garden III～IV 型（图1a）；（3）无合并其他部位骨折。

图1 患者，男，38 岁，左股骨颈骨折，镜下复位空心钉固定。1a: 术前X 线片示Garden Ⅳ型左股骨颈骨折；1b: 术中建立髋关节镜前外侧入口和前侧入口；1c: 关节镜进入中央间室检查所见；1d: 关节镜退回周围室，显露骨折，由大转子外侧经皮置入导针，从骨折端穿出；1e: 镜下克氏针撬拨辅助骨折复位；1f: 沿导针拧入3 枚空心钉固定骨折，术后X 线片示骨折复位及空心钉位置良好；1g: 术后8 个月X 线片示内固定位置良好，骨折已愈合；1h: 取出内固定物后X 线片。Figure 1.A 38-year-old male received arthroscopic reduction and internal fixation with cannulated screws for femoral neck fractures.1a:Preoperative radiograph revealed Garden type IV left femoral neck fracture.1b:Intraoperative establishment of anterolateral and anterior portals for hip arthroscope.1c:Findings of arthroscopic examination within the central compartment.1d:The arthroscope was returned to the peripheral compartment to expose the fracture,and the guide pins was inserted percutaneous on the lateral greater trochanter,and emerged out the fracture end.1e: A pin prying assisted fracture reduction was conducted under the arthroscope.1f: After 3 cannulated screws were placed along the guide pins to fix the fracture,the postoperative radiograph showed anatomic fracture reduction and good position of the screws.1g: Radiographs 8 months after surgery showed that the internal fixation was in good position and the fracture had healed.1h:Findings of radiographs after removal of the internal fixation.

排除标准：（1）合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病而无法耐受手术治疗患者；（2）合并神经损伤或下肢瘫痪者；（3）病理性骨折者；（4）随访资料不完整者。

1.2 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2020 年12 月收治的青壮年股骨颈骨折患者的临床资料，共40 例符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，18例采用髋关节镜辅助下复位空心钉内固定术（镜下组），22 例采用传统切开复位空心钉内固定术（传统组）。两组一般资料见表1，两组患者性别、年龄、体重指数、损伤至手术时间、侧别以及骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究获医院伦理委员会批准［（2022）福医附二院伦理审字（476）号］，所有患者均知情同意并签署手术同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

1.3 手术方法

镜下组：患者平卧，下半身悬空置于牵引架上，手术侧放置会阴柱，外展25°，内旋。标记体表标志。行前方及前外侧入路皮肤各约0.7 cm，自前外侧入路插入钝头关节镜鞘套和内芯，参考体表标识指向股骨头中心，可感觉触及一坚韧组织，左右分离组织后，更换置入关节镜，位于髋关节囊（髋周围室）前方。从前方入路插入等离子刀头，小心分离前方关节囊外组织（图1b）。注意辨识髂前下棘及附着其上的股直肌直头及返折头。显露髋关节囊前方及前外侧。反“Y”形切开髋关节囊前、外侧。施加牵引，将关节镜置入关节内，检查关节内情况（图1c）。再将关节镜退回周围室，显露股骨颈骨折端，清理关节内淤血及骨折端嵌入组织。于大转子外侧经皮打入3 枚导针，镜下见导针从骨折端穿出（图1d），再退回骨内，以免影响复位。使用1.5 mm 克氏针撬拨、旋转股骨头复位骨折（图1e）。依次将3 枚导针推进至股骨头内，X 线机透视确认导针位置良好，分别沿3 枚导针拧入3 枚直径7.3 mm、长度适当的空心螺钉固定骨折（图1f）。关节镜下检查螺钉未穿出股骨头表面，关节镜退至关节外，自前方入路插入缝合钩，间断缝合关节囊。缝合关闭切口。

传统组：采用传统外侧切口，切开复位，3 枚空心钉内固定股骨颈骨折。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中失血量、术中透视次数、切口愈合等级，住院时间以及早期并发症发生情况。采用完全负重活动时间、VAS 评分、Harris 评分，髋屈-伸活动度（range of motion,ROM）、髋内-外旋ROM 评价临床疗效。行影像学检查，记录Garden 指数、颈干角、Tönnis 髋OA 分级。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者手术均顺利完成，均未出现坐骨神经、股神经、股动静脉损伤、下肢深静脉血栓、压疮等早期手术相关并发症。传统组发生1 例切口感染，经换药后愈合。其余患者切口均I 期愈合。两组围手术期情况见表2，镜下组手术时间显著长于传统组（P＜0.05），但切口长度、透视次数、术中出血量、住院时间均显著少于传统组（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间24～60 个月，平均（41.4±10.4）个月。随访过程中，股骨头坏死镜下组1 例，传统组2 例，均行全髋关节置换术，术后功能恢复良好。其余患者无骨折不愈合、畸形愈合等晚期并发症发生。

两组患者随访资料见表3。镜下组完全负重活动时间显著早于传统组（P＜0.05），术后随时间推移，两组VAS 评分显著减少（P＜0.05），Harris］评分、髋伸-屈ROM、髋内旋-外旋ROM 均显著增加（P＜0.05）。术前两组VAS 评分的差异无统计学意义（P＞0.05），术后相应时间点，镜下组VAS 评分、Harris评分、髋伸-屈ROM、髋内旋-外旋ROM 均显著优于传统组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups（±s）

表3 两组患者随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups（±s）

指标P 值完全负重活动时间(d)VAS 评分(分)术前术后1 个月术后6 个月末次随访P 值Harris 评分(分)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值髋伸-屈ROM(°)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值髋内旋-外旋ROM(°)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值镜下组（n=18）92.6±1.8传统组（n=22）106.4±4.3＜0.001 7.4±1.4 3.2±0.9 2.2±0.9 1.4±0.6＜0.001 7.0±1.3 4.0±1.0 3.0±0.8 2.2±0.8＜0.001 0.325 0.009 0.008＜0.001 0.006＜0.001＜0.001 75.8±3.2 88.4±3.1 92.5±2.4＜0.001 72.1±4.5 85.0±2.9 89.6±2.7＜0.001 118.6±4.5 130.6±4.8 146.7±7.5＜0.001 113.7±4.3 125.7±5.2 140.2±5.1＜0.001＜0.001 0.004 0.003＜0.001＜0.001＜0.001 78.3±2.9 87.6±3.3 94.0±2.2＜0.001 74.5±2.6 82.8±2.9 90.1±3.6＜0.001

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4，与术前相比，术后即刻及末次随访时，两组Garden 指数显著改善（P＜0.05），术后两组颈干角无显著变化（P＞0.05），随着时间推移，两组患者的Tönnis 髋OA 分级均稍有加重，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。相应时间点，两组上述影像指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。镜下组术后影像见图1g,1h。

表4 两组患者影像资料比较Table 4 Comparison of imaging data between the two groups

3 讨 论

青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死率往往比老年人高［13］。因此探索疗效更佳的治疗方案意义重大［14，15］，股骨颈骨折的复位质量是直接影响骨折愈合和股骨头坏死的重要因素。尽早的解剖复位骨折，有助于降低术后股骨头坏死发生率［16］，临床上最常用的是切开复位和闭合复位空心钉内固定两种手术方式。闭合复位可能需要反复在透视下牵拉、旋转复位，进一步损伤股骨头的血供。张成宝等［17］研究报道，尽管术后X 线片按Garden 对线指数判断复位满意，但CT 三维重建显示所有患者骨折端均残留不同程度移位。许多学者认为切开复位更容易达到解剖复位，并释放关节囊内的压力，减少股骨头坏死的发生［18］。但是传统外侧切口复位创伤大，可能进一步破坏血供，容易引起并发症［19］。本研究采用了髋关节镜辅助下股骨颈骨折复位内固定，结果显示镜下组切口小，透视次数少，术中出血量少，术后效果明显优于传统组。考虑可能是以下几点原因：（1）传统外侧切口显露股骨距内侧比较困难，内侧复位可能有偏差，不能取得最佳复位效果［20］，而髋关节镜下可以在监视下复位，从而提高复位质量；（2）切开复位损伤大，可能损伤股骨头周围血管，影响血运，影响骨折愈合，髋关节镜辅助下创伤小，对股骨头周围干扰小；（3）青壮年股骨颈骨折经常存在小的骨碎块，存留在关节内可能形成游离体，还经常合并盂唇等部位损伤，切开复位可能较难发现，髋关节镜下探查，显露清晰，本组发现部分患者股骨头、髋臼软骨I～II度损伤，予清创；（4）髋关节镜监视下穿导针，监视下复位，复位满意并确认导针未穿出股骨头表面后，才进行C 形臂X 线透视进一步确认，减少透视次数；（5）切开复位空心钉内固定无法全方位检查螺钉是否穿出股骨头，主要还是依靠术中透视，但是陈石玉等［21］报道了术中在C 形臂X 线机透视下，螺钉穿出率高达26.3%（10/38），而髋关节镜监视下可以避免空心螺钉穿出股骨头。

本研究发现镜下组手术时间大于传统组，可能是由于髋关节比较深，髋关节周围肌肉比较肥厚，关节间隙比较狭窄，对于医师的技术要求较高，需要一定的学习曲线［22］。随着例数的增加，手术时间可以越来越短。目前主流的髋关节镜技术采用牵引开髋关节间隙后C 形臂X 线机引导下穿刺进入髋关节腔，然后再切开关节囊的技术，操作时需要维持下肢牵引，穿刺时也存在医源性关节软骨、盂唇损伤风险，操作难度较大，学习曲线长。有学者报道了关节镜直视下无牵引由外向内切开髋关节囊后进入髋关节腔的方法。其采用“无牵引由外向内”髋关节镜技术，改良了手术入路，使操作更容易、方便［23］。此技术可以缩短手术牵引时间，有效降低了手术风险，获得良好临床疗效［24］。“无牵引由外向内”髋关节镜门坎较低，只要有常规的30°关节镜器械和骨科牵引床就能完成手术。目前的META 分析提示这一入路和传统入路一样具有良好的疗效［25］，但手术开始时在髋关节前方关节囊形成液体间隙，如果液体压力过大，可能导致液体渗漏，严重者可渗漏至腹腔［22］，这是在术中必须注意的，本研究中18 例患者均未出现液体渗漏。

综上所述，由外向内入路髋关节镜辅助下复位结合经皮空心钉固定治疗Garden III～IV 型青壮年股骨颈骨折创伤小、术中出血少、透视次数少，术后髋关节功能恢复良好。由于本研究样本量较小，未来需要更大样本的更全面的研究对这一治疗手段提供临床依据。