经皮克氏针联合外固定架治疗桡骨极远端骨折

王琳，边洪琳，殷大利，解维峰

（青岛大学附属青岛市中心医院手足创伤外科，山东青岛 266000）

桡骨极远端骨折即骨折线位于“分水岭”以远并累及关节面的桡骨远端骨折，即边缘骨折［1］。由于目前一般桡骨远端掌侧钢板设计贴附性的局限，钢板无法超过“分水岭”，难以对骨块进行有效固定［2］，而保守治疗因较难恢复关节面平整，在愈后易造成严重并发症，如创伤性关节炎、关节僵硬、疼痛等［3］。如何有效固定并实现腕关节早期功能恢复，是目前治疗该类骨折的难点。本院采用克氏针联合外固定架治疗桡骨极远端骨折，临床疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月—2020 年1 月本院收治的9 例桡骨极远端骨折患者的临床资料，男4 例，女5 例；年龄34～79 岁，平均（59.4±16.5）岁。左侧5例，右侧4 例。7 例摔伤，1 例交通事故伤，1 例直接暴力损伤。骨折AO 分型：B2 型2 例，B3 型3例，C2 型3 例，C3 型1 例。受伤至手术时间1～4 d，平均（2.3±1.2）d。患者术前均行影像学检查。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者平卧位，患肢外展，分别于桡骨骨折断端以近4～5 cm 处及第2 掌骨背侧各做两处纵行小切口，自切口分别使用电钻垂直钻入共4 枚长杆螺钉至桡骨及第2 掌骨，螺钉连接单边跨腕固定外固定架，腕关节伸直位，调整后撑开桡腕关节间隙并临时锁定外固定架固定。根据桡骨骨折块相对位置，选取掌侧、背侧入路或联合入路显露骨折（掌侧入路需切开部分旋前方肌，背侧入路需切开部分背侧支持带），暴露骨折断端，复位骨折块，恢复关节面平整，根据骨折块具体位置及数量，使用2～3 枚直径1.5 mm 或2.0 mm 克氏针经皮固定骨折块。根据骨块位置调整外固定架角度至屈腕或伸腕位固定。将克氏针剪断并折弯后留于皮外，逐层缝合。

术后1 d 开始行掌指及指间关节主被动屈伸功能锻炼。术后6 周撤除外固定架，术后8 周根据愈合情况拔除克氏针，并指导患者行腕关节主动屈伸训练。术后10～12 周，指导患者进行腕关节负重锻炼。术后定期随访，拍摄腕关节正侧位X 线片（自手术后4周起每2 周1 次，直至骨折愈合）评估骨折愈合情况；采用Mayo 腕关节功能评分（Mayo Wrist Performance Score,Mayo）、上肢功能调查量表（disabilities of the arm,shoulder and hand,DASH）对患者腕关节疼痛、关节功能进行评估。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症，手术时间45～70 min，平均（58.8±8.3）min；切口长度6～11 cm，平均（8.3±1.6）cm；术中失血量5～40 ml，平均（20.0±12.7）ml。术中透视次数度5～9 次，平均（7.1±1.4）次；术后下地时间6～12 h，平均（8.3±2.3）h；术后住院时间4～10 d，平均（6.4±1.8）d。术后9 例患者手术切口均I 期愈合，未发生切口感染等并发症。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～18 个月，平均（14.4±2.2）个月。术后6 个月，MAYO 腕关节功能评分由术前（27.2±16.2）分显著增加至（87.8±7.1）分，DASH 评分由术前（57.1±12.1）分显著改善至（3.1±2.7）分，9 例患者患腕均无明显疼痛，握力达到健侧的80%以上。所有患者均无骨不连、腕管综合征、肌腱激惹、肌腱断裂等并发症。

影像方面：9 例患者骨折均愈合，愈合时间8～14 周，平均（11.1±1.8）周。术后桡骨掌倾角10°～15°，平均（13.2±1.9）°。拆除腕关节外固定时间为术后6 周，8 周拔除克氏针，撤除内外固定物后8 例患者无骨折复位丢失，1 例发生骨折复位丢失，桡骨掌倾角自12°减少至6°，但腕关节活动度无影响，至骨折完全愈合掌倾角未进一步减少。典型患者影像学资料见图1。

图1 患者，34 岁，左桡骨极远端骨折，行外固定架联合克氏针固定。1a,1b: 术前腕关节正侧位X 线片示左桡骨茎突伴桡骨极远端关节面骨折；1c,1d: 术后腕关节正侧位X 线片示克氏针固定位置良好；1e: 术后3 个月复查骨折已愈合，桡骨关节面平整。

3 讨 论

桡骨远端分水岭在桡骨尺侧距关节面约2 mm，桡侧缘沿茎突基底部走行距关节面约10～15 mm［4］，暴力挤压以及腕关节的旋转联合作用于桡腕关节面造成的桡骨茎突、舟状骨及月骨相对关节面斜行劈裂骨折、下尺桡关节面的劈裂移位，导致骨折线与关节面非常接近，伴有关节面塌陷、劈裂［5］。由于桡骨极远端骨折的骨折线距离关节面较近，应用常规桡骨远端掌侧钢板固定存在螺钉无法有效固定骨折块，易发生骨块二次移位、复位丢失、关节面再次塌陷等风险，常因背侧骨块无法有效固定，需辅以桡骨背侧钢板内固定。有学者随访发现背侧钢板固定术后导致的伸肌腱激惹、腕关节疼痛等并发症发生率较高［6］。有学者采用低切迹锁定钢板进行固定［7，8］，但由于该骨折碎裂重，骨块多样性，并不适合所有类型的骨折。存在手术后腕关节制动时间过长、恢复慢等问题，易造成关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症［9，10］。

本研究使用腕关节外固定架在手术过程中撑开并维持腕关节间隙，便于骨块的复位及固定，同时手术后能够有效维持腕关节间隙宽度，减少骨块二次移位、复位丢失、关节面再次塌陷等风险。同时克氏针固定灵活多样，更容易固定复杂骨折块。通过克氏针的顶压、支撑，确保关节面得到有效稳定的支撑固定［11］，二者联合，可显著降低早期康复功能锻炼导致内固定移位或关节面塌陷等风险。手术注意事项：（1）术前完善影像学检查，了解骨折冠状位及矢状位情况；（2）先进行外固定架固定，于中立位撑开腕关节，再行克氏针辅助固定骨折块，固定后再调整外固定架固定于屈腕或伸腕位；（3）手术结束时确保克氏针均不过多穿出桡骨背侧皮质，避免肌腱激惹、肌腱损伤。

高杨等［12］认为对C 型桡骨远端骨折，外固定架固定和掌侧钢板内固定效果均较好，但外固定架在改善腕关节功能方面更具优势。而且有限切开复位克氏针固定，减少骨膜剥离及软组织破坏，能有效避免肌腱激惹。本研究患者术后1 d 开始行主被动屈伸掌指及指间关节锻炼，术后6 周拆除外固定进行腕关节主动屈伸功能锻炼，术后6 个月后腕关节活动度均恢复满意，本术式治疗桡骨极远端骨折可提供良好的支撑，有助于早期进行功能锻炼，临床疗效显著。