胸腰重度骨质疏松性骨折短节段固定椎体成形△

刘小雷，张锦飙，孙中仪，于潇，江起庭，田纪伟，汪海滨*

（1.南京医科大学第四附属医院骨科，江苏南京 210031；2.南通大学附属南京江北医院骨科，江苏南京 210019；3.南京医科大学附属明基医院骨科，江苏南京 210000）

全球老龄化日益严峻，骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）发病率逐年递增［1］。OVCFs 采用Genant 分型将椎体高度丢失＞40%为Genant-III 度［2］。近年来，椎体后凸成形术（kyphoplasty,KP）及椎体成形术（vertebroplasty,VP）广泛治疗轻中度压缩的OVCFs。但对于Genant III-OVCFs，VP 及KP 并不能完全恢复椎体高度及矫正后凸畸形［3］。Wiltse 入路椎弓根螺钉固定是脊柱外科新型的微创技术，在治疗胸腰椎骨折方面具有明显的优势［4］。但对于Genant III-OVCFs，由于骨量减少及骨小梁稀疏，伤椎置钉复位后存在空腔样改变［5］，远期随访存在椎体塌陷、内固定失效甚至后凸畸形等［6，7］。目前国内对于Genant III-OVCFs 治疗方案仍未达成共识。现将本科2019 年4 月—2020 年6月48 例Genant III-OVCFs 经Wiltse 入路行SPSF+VP的临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年4 月—2020 年6 月48 例Genant III-OVCFs 经Wiltse 入路行SPSF+VP 的临床资料。其中，女31 例，男17 例；平均年龄（71.6±3.1）岁；平均BMD 的T 值（-3.9±0.2）；T119 例，T1217 例，L112 例，L28 例，L32 例。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

全身麻醉后取俯卧过伸体位，定位并标记伤椎。消毒铺单，取长约8 cm 切口，逐层切开皮肤、皮下组织，于腰背筋膜下显露多裂肌与最长肌肌间隙（Wiltse 肌间隙），钝性分开Wiltse 肌间隙暴露关节突关节，按照椎弓根置入技术置入伤椎上下椎体4 颗椎弓根螺钉，预弯棒安装后用撑开器复位伤椎，透视椎体高度恢复及矫正后凸畸形。VP 采取双侧穿刺入路，穿刺点位于横突基底部。当侧位透视穿刺针到达椎体后壁且正位透视未超出椎弓根内侧壁，继续穿刺到达椎体中部。套管置入椎体，侧位到达椎体前1/3。将明胶海绵塞入椎体内，搅拌骨水泥至拉丝状后透视下注入骨水泥，注意有无骨水泥渗漏。冲洗伤口，逐层缝合组织。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中失血量、术中并发症、骨水泥量、骨水泥渗漏、切口愈合、住院时间。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像学检查，测量局部后凸Cobb 角，即伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板平行线的垂线所形成的的夹角；椎体相对高度，即（2×伤椎高度）/（上位椎体高度+下位椎体高度）×100%。观察内固定的改变情况，如螺钉松动、退钉等。

1.4 统计学方法

运用SPSS 26 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析；资料不符合正态分布时，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，无脊髓神经损害等并发症。手术时间平均（72.9±8.1）min；术中出血量平均（52.7±9.5）ml；骨水泥注入量平均（6.1±0.4）ml；43 例骨水泥弥散良好，5 例弥散欠佳；骨水泥渗漏5 例，包括椎体前方渗漏2 例，椎旁渗漏3 例。围术期出现2 例心功能不全、3 例下肢肌间静脉血栓及1 例术后谵妄，均对症处理后好转。

48 例患者随访12～24 个月，平均（17.4±4.4）个月。临床资料见表1，与术前相比，术后7 d 和末次随访时，VAS、ODI 评分显著减少（P＜0.05）。

表1 48 例患者临床与影像结果（±s）与比较

表1 48 例患者临床与影像结果（±s）与比较

指标VAS 评分(分)ODI 评分(%)后凸Cobb 角(°)椎体前缘高度(%)椎体中央高度(%)椎体后缘高度(%)术前7.5±0.7 82.4±3.1 18.7±3.2 51.8±5.4 56.9±6.6 63.1±6.3术后7 d 2.2±0.5 28.3±3.0 9.2±2.7 91.2±2.0 92.3±1.7 94.3±1.4末次随访2.1±0.6 26.9±3.3 9.4±2.6 90.5±2.3 92.0±1.6 93.7±1.6 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 影像评估

影像评估结果见表1。与术前相比，48 例患者术后7 d 及末次随访时的局部Cobb 角、椎体高度百分比（椎体前缘、椎体中央、椎体后缘）均显著改善（P＜0.05）。所有患者均恢复椎体高度，并矫正后凸畸形。至末次随访时，患者均无内固定失效及椎体高度丢失等。典型病例影像见图1。

图1 患者，女，72 岁，L2椎体OVCF。1a～1c: 术前影像资料示椎体高度塌陷、椎体嵌插移位、椎体壁破损及无脊髓神经受压；1d: 术后X 线片椎体高度恢复，骨水泥弥散良好，无骨水泥渗漏，椎弓钉位置良好；1e: 末次随访CT 显示内固定位置良好，未见椎体塌陷及后凸畸形。

3 讨 论

对于Genant III-OVCFs 治疗，KP 可强化椎体而不能完全恢复椎体高度及矫正后凸畸形；SPSF 可有效恢复椎体高度而伤椎强度不足，术后存在椎体塌陷甚至内固定失效等。本研究旨在结合两者的优点，探讨治疗Genant III-OVCFs 的可行性与安全性。

传统开放手术会直接损伤腰背肌，不仅影响术后康复锻炼，甚至造成肌肉萎缩及稳定性丧失。本研究采用Wiltse 入路减少腰背肌的损伤，且椎弓根螺钉直接对伤椎撑开及提拉复位，恢复椎体高度及矫正后凸畸形。结果显示48 例患者椎体高度及局部Cobb角明显改善。有学者认为SPSF 可能出现内固定失败，而行长节段固定可增加螺钉把持力［8］。但患者常合并内科疾病，长节段固定必然增加手术创伤和并发症，同时丧失更多的运动节段及增加邻近节段退变等［9］。也有一些学者主张采用骨水泥强化椎弓根螺钉固定椎体，以避免内固定失效问题［10］，但带来的风险是邻近节段病变行翻修手术。因此，为避免短节段内固定的失败，SPSF 联合VP 强化伤椎以增加稳定性。

本研究VP 采用双侧穿刺入路，重视前柱及中央应力集中区域的骨水泥分布来增加载体负荷及减少内固定压力［11］；同时应用明胶海绵封堵破损的椎体壁及增加骨水泥流动阻力，降低骨水泥渗漏［12］。由于骨水泥起到坚固的支撑作用，后路椎弓根螺钉固定系统承受压力明显减小［3］，降低内固定失败的风险。Genant III-OVCFs 远期疗效的保障是维持内固定的稳定。而生物力学研究表明椎弓根螺钉稳定性与骨质疏松密切相关［13］。当骨矿含量＜80 mg/cm3时，螺钉的把持力与稳定性明显下降［13］，极易出现松动、退钉等［14］。因此，最根本的问题是骨质疏松症的治疗［1］。本研究中，所有患者均进行规范的抗骨质疏松症治疗，复查BMD 好转。末次随访未出现内固定失效、椎体塌陷等。

本研究适应证：（1） 单节段的OVCFs；（2）Genant 分型III 度或伴有脊柱后凸畸形；（3）无脊髓神经压迫。禁忌证：（1）病理性骨折、旋转性骨折、牵张性骨折等；（2）椎弓根断裂、移位，VP 穿刺困难等；（3）合并三柱损伤等。

综上所述，SPSF+VP 治疗Genant III-OVCFs 安全有效，可恢复伤椎高度、矫正后凸畸形及重建生物力学稳定。但本研究病例少，随访时间仍较短。在今后应增加病例及随访时间并探讨伤椎生物力学，继续完善本研究。