指尖采血部位轮换结合微课视频学习方法在糖尿病患者血糖监测中的应用

邱锦媚 苏培颖 吴柳欢 黎东眉 莫绮雯 甘志梅 刘蔚艳 苏若琼

血糖监测对糖尿病患者血糖控制十分重要，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，反映降糖治疗的效果，也是制订和调整降糖方案的重要依据，血糖监测的目的是改善临床行为和结局，提高治疗的有效性和安全性[1-2]。目前健康手机和连续血糖监测智能设备开始问世，但费用较贵，尚未在糖尿病患者中普及，血糖监测的基本形式仍然是应用血糖仪进行毛细血管血糖监测[3-4]。手指指尖是毛细血管血糖监测最常用的采血部位，由于手指指尖部位神经末梢分布密集，同一部位频繁穿刺会增加患者的疼痛而对血糖监测产生心理恐惧，部分患者出现疼痛、皮下淤血甚至感染而不能坚持血糖监测，严重影响患者血糖监测的依从性[5-6]。为了减轻手指指尖采血穿刺部位的疼痛，缓解焦虑情绪，达到提高患者血糖监测依从性的目的,本研究通过运用自行设计的轮换提示卡（ZL201720-765386.4）[7]，结合微课视频教学方法，应用于糖尿病患者血糖监测，获得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院内分泌科2020年7月—2021年10月收治的糖尿病患者420例为研究对象。纳入条件：符合糖尿病诊断标准，每天指尖采血血糖监测≥7次；年龄16～65岁，住院时间≥7 d；感觉功能正常，意识清楚，具有一定沟通及认知能力；知情同意，自愿参加本项研究。排除条件：精神异常，严重感染；意识障碍，合并糖尿病周围神经病变。退出条件：依从性差，患者要求，其他特殊情况。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，每组210例。观察组中男116例，女94例；年龄22～65岁，平均53.01±9.54岁；学历：初中及以下35例，高中73例，大专及以上92例；住院时间7～39 d，平均12.43±5.10 d；空腹血糖（FBG）7.2～10.9 mmol /L,平均 9.10±1.12 mmol/L；餐后2 h血糖（2hPBG）8.9～15.8 mmol /L,平均12.35±2.03 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%～10.5%，平均 8.50%±1.18%；每天指尖采血血糖监测7～8次，平均7.66±0.47次。对照组中男123例，女87例；年龄20～65岁，平均53.89±8.97岁；学历：初中及以下31例，高中81例，大专及以上98例；住院时间7～37 d，平均11.89±5.36 d；FBG 7.4～11.1 mmol/L,平均9.12 ±1.05 mmol/L；2hPBG 9.1～15.9 mmol/L,平均12.44±2.01 mmol/L；HbA1c 6.7%～10.6%，平均8.62%±1.14%；每天指尖采血血糖监测7～8次，平均7.60±0.49次。两组患者上述资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者自愿参加并签订知情同意书。

1.2 采血方法

对照组遵循患者的意愿选择采血穿刺点，观察组采用自行设计的轮换提示卡，对采血部位根据血糖检测时间轮换采血穿刺点，并结合微课视频学习和现场示教讲解的方法，具体方法如下。

（1）轮换提示卡的设计及使用方法：轮换提示卡由板体、挡板、支撑件、时间显示屏组成；板体正面贴有左、右手掌模型，在手掌模型的掌心分别标识单号日期和双号日期，左、右手掌的小指、无名指、中指及示指的根部标识“早、中、晚、睡”文字，代表早餐、中餐、晚餐、睡前的时间标识，每个指尖两侧对称设红色标志为采血部位点，与根部时间标识对应，分别代表三餐前、三餐后2 h、晚睡前及凌晨2:00、3:00或随机时间测血糖的穿刺部位；板体正面中轴用旋转螺钉连接1个挡板，下部嵌入日期显示屏，挡板的大小以能遮住手掌模型即可，不能遮盖日期显示屏；板体背面铰接支撑件（见图1）。对患者进行指尖穿刺采血时，对照轮换提示卡板体正面标识的文字，按当天所在日期，顺时针或逆时针转动档板，露出相应单号或双号日期的手掌模型，双号日期对应右手，单号日期对应左手，根据血糖监测时间，按照“早、中、晚、睡”的时间标识进行餐前、餐后穿刺采血，从小指2个标识点（早餐）开始，逐步轮转到无名指（中餐）、中指（晚餐）及示指（睡前及凌晨2:00、3:00或随机时间） 均匀轮换采血穿刺点，1 d内每次手指采血穿刺点轮换无重复穿刺。

图1 “末稍血采血部位轮换提示卡”结构示意图

（2）微课视频学习：把轮换提示卡指尖采血穿刺轮换部位的方法和操作规范、血糖监测认知技能、注意事项等相关知识制作成视频，附上二维码；护士在向患者宣教时，发放轮换提示卡以实物的形式展示给患者，结合视频内容讲解血糖监测相关知识，模拟患者手掌，演示具体操作流程、技能、轮换的方法等，并指导患者轮换提示卡的使用视频可扫二维码，进行观看学习。

1.3 观察指标

（1）血糖监测认知率：查阅相关文献，自行设计血糖监测认知技能评价表，评价内容有：①知晓血糖监测的重要性；②掌握血糖控制目标范围；③注重血糖达标值动态变化；④识别低血糖预防与处理；⑤了解糖尿病的相关知识，知晓血糖监测的注意事项；⑥掌握血糖监测频率和时间点意义；⑦掌握血糖仪的正确使用和性能要求，知晓影响血糖结果的因素；⑧知晓指尖穿刺采血部位轮换血糖监测的优势；⑨掌握指尖穿刺采血操作及轮换方法。评价由责任护士在患者出院前1 d查看患者自行血糖监测操作方法，对患者进行提问，根据患者回答进行打分（了解=1，不了解=0），分值越高表示血糖监测信念越好和技能越高。统计患者对血糖监测认知技能各项条目的认知率。

（2）血糖监测依从程度：参考相关文献[8-10]，设计血糖监测依从性评价单，内容包括遵从医嘱血糖监测、关注血糖值变化，主动做好血糖监测记录、因其他原因或外出漏测血糖后能主动告知医护人员、出现低血糖症状能及时告知医护人员、主动观看微课视频学习、对指尖采血时间点和采血频率无异议、重视血糖控制，根据血糖监测结果合理饮食、运动、积极配合指尖采血部位有序轮换、按照指尖穿刺采血的血糖检测流程进行操作。依从性评价分为完全依从、部分依从、不依从3个等级。完全依从：9个项目均满足；部分依从：满足5～8个项目；不依从：满足1～4个项目。由责任护士出院前1 d对患者住院期间对指尖采血配合程度的依从性进行评价。

（3）指尖采血疼痛程度：每例患者入院的第1天开始连续3 d在三餐前、三餐后2 h及睡前这7个时间点，参照面部表情疼痛评定法[11-12],评价两组患者指尖采血穿刺时的疼痛感，分为4个等级。无痛：穿刺时,局部无疼痛感，面部表情无改变；轻度疼痛：穿刺时表情轻微改变,穿刺结束后局部轻微痛感；中度疼痛：穿刺时表情紧张、皱眉，穿刺结束后局部刺痛感；重度疼痛：穿刺时缩手甚至呻吟,穿刺结束后局部疼痛较剧烈。两组各210例患者，每组收集4410例次。

（4）指尖采血疼痛产生的焦虑程度：指尖穿刺采血7 d后，在患者指尖穿刺采血的第8天，应用Zung焦虑自评量表（SAS）[13-14]进行评价，由护士发放问卷调查量表，监测患者过去7 d内的焦虑状态。该量表共有20个条目，每个条目分为4个等级：没有或很少时间有（1分）、小部分时间有（2分）、大部分时间有（3分）、绝大部分时间或全部时间有（4分）。15个条目是正向记分（按1～4分记分），5个条目是反向记分（按4～1顺序反向记分）。20个条目得分相加得到总粗分，总粗分乘以1.25取整数部分即得标准分，满分100分。无焦虑：＜50分；轻度焦虑：50～59分；中度焦虑：60～69分；重度焦虑：≥ 70分，分值越高表示焦虑越明显。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 23.0统计学软件包进行数据分析，计数资料计算百分率，组间构成比较采用χ2检验；计量资料用“均数±标准差”表示，两组间均数的比较采用t检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖监测认知率比较

干预后，观察组患者对各项血糖监测的认知率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血糖监测认知率比较

2.2 两组患者血糖监测依从程度比较

干预后，观察组患者血糖监测依从程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血糖监测依从程度比较

2.3 两组患者指尖采血疼痛程度的比较

干预后，观察组患者指尖采血疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者指尖采血疼痛程度的比较

2.4 两组患者指尖采血疼痛产生的SAS评分比较

干预后，观察组患者因指尖采血导致的SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组指尖采血疼痛产生的SAS评分比较（分）

3 讨论

3.1 指尖采血部位有序轮换方法能提高患者血糖监测的依从性

指南和专家共识建议[15-16],所有糖尿病患者均需进行血糖监测，血糖监测不仅为治疗方案提供依据，也为患者自我管理、改变生活方式及降低并发症发生率等方面发挥重要作用。一些调查数据显示[17]，在我国的自我血糖监测（SMBG）的达标率仅24.63%,有75.37%的患者SMBG不达标。既往研究发现，糖尿病患者血糖达标现状不理想[18-19],表明血糖监测对于血糖管理具有重要意义；我国糖尿病患者的SMBG频率和达标率均低于指南的建议,说明患者对血糖监测的认识严重不足，导致血糖监测依从性差。本研究模拟人体手掌模型制作的轮换提示卡，患者在进行指尖血糖监测穿刺采血时，只要参照轮换卡，露出板面上的手掌模型，按照日期和时间标识，就能做到采血部位有序轮换，弥补目前三餐前后采血穿刺点不明确、采血部位随意的现象；将轮换提示卡以实物的形式展示给患者，现场示教讲解血糖监测认知技能和轮换的方法，使患者能充分认识手掌区域划分，掌握指尖采血部位的轮换方法，为患者和护士提供简单易掌握的指尖穿刺部位轮换工具，更便于患者出院后的SMBG，得到护士和患者的一致认可；而拍摄的微课视频，更适合目前手机、电脑电子信息化和智能化时代，为患者随时进行自我学习提供血糖监测的知识指导和正确的技术指导，从而有效提高患者血糖监测的认知技能，增强血糖监测意识，提高血糖监测的依从性。

3.2 指尖采血部位有序轮换方法能减轻疼痛，降低焦虑程度

糖尿病是威胁人类健康的疾病之一，随着发病率持续上升，糖尿病从少见病变成一个流行病，迅速成为全球最流行和昂贵的慢性疾病，血糖监测已成为现代糖尿病治疗“五驾马车”的重要组成部分，被学术界誉为自胰岛素发现后糖尿病领域的主要成就之一[20-21]。以往的研究大多关注指尖血糖监测的准确性，对血糖监测进行指尖采血穿刺产生的疼痛引起情绪改变缺乏重视。目前由于医生开具的血糖监测方案相对复杂，患者进餐时段不同，采血护士有时不固定，导致穿刺采血点不明确和随意的现象。综合文献报道[22-23]，国内一些医院对血糖监测指尖采血穿刺部位轮换进行了研究，包括使用手掌图纸标记圆点、彩色血糖监测橡胶手套、手掌图片区域划分的方法，轮换穿刺部位和血糖监测流程优化措施等，对减轻糖尿病患者采血时的疼痛感有积极的作用,由于轮换工具无日期标识和血糖监测时间，存在轮换部位难以记忆等问题。本研究表明，规范指尖采血部位血糖监测的有序轮换方法，能做到轮换合理，1 d内轮换三餐前、三餐后及睡前或随机血糖穿刺部位无重复，有效减少患者皮肤的损害和减轻患者疼痛，减轻患者因疼痛产生焦虑心理而不能坚持血糖监测；同时本研究的轮换提示卡板面标识的采血穿刺点、日期、时间标识，形象直观，无需复杂记忆，弥补目前一些医院指尖采血轮换部位复杂难以记忆等问题。

3.3 实物展示与微课视频相结合能激发患者学习兴趣，提高认知技能效果

相关研究表明[24-26]，学习兴趣是推动学习活动的内在驱动力，技能的掌握需要经过反复练习，才能规范、连贯，视频或多媒体教学是对理论和技能培训的补充，能够在提高教学效果的同时节省30%以上的教学时间，帮助学习者在有限的时间内熟练掌握训练技能。本研究由专科护士将轮换提示卡通过模拟手掌进行指尖采血穿刺部位演示和解说拍摄成的微课视频，内容全面，将视、听、行有机地结合起来，将重要部分通过视频生动直观的画面展示出来，把传统的示教方法和常规健康教育转变为多感官的刺激；患者观看视频可以不受时间及其他因素的影响，随时在手机、电脑等工具根据自己的需要，有选择性对不熟练、记不清的相关知识和操作技能反复播放观看，使患者形成清晰深刻的印象，弥补传统方法进行常规宣教和护士现场展示操作结束后患者没有很深的印象、抓不住重点、分不清主次的不足。

4 小结

指尖采血部位有序轮换和结合微课视频学习的方法，为糖尿病患者血糖监测提供正确的技术指导，减轻指尖采血疼痛及因疼痛产生的焦虑心理，增强患者血糖监测的意识，提高患者血糖监测认知技能和依从性。但由于临床观察时间的限制，如何更好地控制微课视频学习的实施时间，并选取最佳的指尖采血部位有待进一步的研究证明。