2型糖尿病中医临床路径病案质量评价与控制分析

王晓朋，曹玲玲，徐翠翠

1.滨州市沾化区古城镇卫生院，山东滨州 256801；

2.滨州市沾化区中医院，山东滨州 256800

根据世界卫生组织糖尿病病因学分型体系，糖尿病主要有4 种，而在临床中，2 型糖尿病最多，也叫消渴病，对于中老年患者、有家族史的患者和肥胖患者的健康都会受到不同程度的影响。2 型糖尿病是目前世界范围内最常见的慢性疾病之一，它发病隐匿、症状多数不显著、并发症较多、致残率较高，已严重危害人类健康。自20 世纪90 年代以来，临床路径是临床诊疗规范化管理的新模式，已经被更多医疗机构所接受，在内科、外科、妇产科、儿科、康复科都已经得到了广泛的应用。而在此之中，中医干预路径在工作中可以遵循以中医为基础进行诊断和治疗，对改善患者疾病问题有较好作用。目前，国内对糖尿病的治疗和控制效果并不令人满意，消渴病的中医临床路径的运用，能够起到改善医疗质量的作用，减少住院时间，减少医疗费用和医疗资源耗费，提高医生工作效率等目标。

1 中医临床路径概述

临床路径这一先进临床管理模式，就是要以患者为中心，降低医疗资源的浪费，规范医生的医疗行为，增加患者满意度等作用。因而临床路径在欧美、日本和其他发达国家已经有了较快发展和普及。我国从20 世纪90 年代后期引入临床路径以来，目前已用于多数西医医院，然而，中医临床路径在临床中的研究和应用还比较少。中医临床路径就是在临床路径和中医学相结合的基础上，对中医某一疾病制订标准化的诊疗方案，中医特色明显，并可推广应用于中西医结合领域。在这一阶段中，因为国家对于中医药事业逐渐给予了更多关注，促进中医临床路径研究。截至目前，通过国家中医药管理局制定发布的中医临床路径已突破300 个[1-2]。并经数所医院临床验证，中医临床路径的推行，可以减少住院时间，减少住院费用，提升医院运营效率，增加患者满意度。2 型糖尿病是世界范围内最常见的慢性代谢性疾病，它的特点是发病率和致残率都很高，致死率高，已经严重地影响人们日常生活。临床路径的运用可以改善患者的治疗效果，降低治疗费用等，因此，实施2 型糖尿病的中医临床路径已势在必行，它对于优化2 型糖尿病的治疗方案有着重要的指导意义。

2 中医临床路径病案质量控制在2 型糖尿病中的作用

2.1 有利于缩短患者住院时间、减少医疗费用

相关研究显示，以病历质控为核心的临床路径管理能显著缩短住院时间，减少住院费用，这也许与医院信息系统存在结构式的关系、导航指向之流程图及路径图电子临床路径，能标示并给出路径类别、进入与溢出条件、规范住院天数及费用控制标准，实现了临床路径进、改、退的简单便捷途径。医生执行该模式后，减少不必要环节，检查项目少，从而增强临床路径管理成效[3-4]。

2.2 有利于提高患者满意度

有临床研究结果表明，临床路径管理的开展，可切实提高患者的满意程度，应用价值明显高于传统模式[5]。这主要是由于，临床路径管理，将病历质控当作核心，将电子病历当作基础，使得临床各项医护工作，更加标准化、规范化、精细化，有助于和谐护患关系的构建，促进医疗质量的进一步提升，减少治疗费用，缩短住院周期，以此使患者对临床工作的满意程度大幅度提升。

2.3 对病历书写质量的影响

临床文献资料报道临床路径质控工作开展期间，采用病历信息系统，不管是质控小组，还是其他质量管理科室，都可以快速、准确地获取患者的入院和病程记录，以便控制病历质量，对于医疗核心制度、临床路径的开展，进行全方位分析，对病历书写实时监管，从而进一步提高病历质量，加强质控效果。

3 2 型糖尿病的防治现状

2 型糖尿病以全身性代谢异常为主，因体内胰岛素分泌异常造成的，引起营养物质，糖、蛋白质、脂肪的代谢失常，继而造成血中葡萄糖过高，不能吸收，通过尿液完成排泄。临床治疗此疾病，经历了很长周期，当前，不仅可以控制疾病发展，还可降低再住院率，减少治疗费用。可知，积极开展疾病管理意义十分重大。临床路径管理是对病症治疗过程的规范化，必须根据模式化路线，开展相关工作，从而使患者从住院至出院实行流水式管理，在患者入院后，及时指导其接受常规体检，掌握其基本病情，告知临床治疗方案。组织本院的护理专家，药学专家、心理学专家，营养师，主治医师，经过临床会诊后，制订出科学化、专业化、系统化的管理方案，积极借鉴国内外先进经验，从而减少住院费用化，缩短住院时间，提升质量，减少不良事件的出现，对控制病情上，应用价值非常显著[6]。过去传统的临床路径管理，由于医生或治疗组之间存在差异，在同一所医院中，对同一病症的治疗方案也会存在差异。

4 2 型糖尿病在诊疗中现存问题

4.1 分级诊疗指征界定不清

当前，我们国家实行的分级诊疗体制还不是特别完善，人们的分级就诊意识不强，虽然有关糖尿病临床诊治的文件报告中，已经明确划分了“上转”及“下转”的范围，但是相关的转诊要求相对模糊，没有清晰界定疾病转诊的临床规定。首先，各层级医院部门针对疾病转诊标准还没有达成共识，所以不能于政策性文件内作出统一界定；其次，因为缺少恰当合理的利益分配制度，各大医疗机构之间呈现出了无序竞争的现象，最后造成“上转容易下转难”的问题。

4.2 患者随访欠规范

我国在有关防治2 型糖尿病的指南中提出[7]，对此类患者需按时随访，定期检测其血压、血糖、血脂、体质量、尿常规等指标变化，各季度还需检查足背动脉、糖化血红蛋白、周围神经病变等情况。因为患者对糖尿病相关知识的掌握不充分，治疗依从性不高，致使其血脂、血糖、体质量等指标控制不理想，而稳定血糖是预防慢性合并症、改善患者生活质量的重要措施。有关文献提示，在糖尿病监测随访期间，运用全科团队服务模式可获得较为满意的临床效果，能够较大程度上提高患者对疾病知识的掌握程度，并使其血糖等代谢指标得到很好地改善。我国糖尿病者多、病程时间长、合并症多、监测指标多，容易造成医护人员和患者忽略日常监测的必要性，或者不按时检测随访。

4.3 基层人才资源匮乏

全科医师作为人民群众身体健康的重要坚守者，为人们提供高效、系统、科学、专业、全面的医疗卫生服务。通过持续探索与实践，现阶段的全科医师团队建设得到了大幅度推进，但是相较于日益提升的医疗需求，其在质量、数量、人才培养机制等方面，还存在各种各样的不足。所以，应对全科医师实施继续学习培训，在糖尿病临床指南中合理引入电子临床路径，促使全科医师在开展临床诊疗工作时，可以随时随地获取所需信息资料。此外，在临床教学中融入临床路径理念，同时和住院部医生规范化培训、临床护理带教进行有机结合，从而发挥出加强医护工作者职业意识、实践技能、综合素质的目的。

5 质量控制在临床路径管理中的特征

通过中医临床路径对2 型糖尿病患者实施质量控制和管理，主要目的是使医疗过程变得更加规范，避免各类疾病患者在不同医务人员的治疗干预下体现出明显差异性，使得护理、诊断以及治疗工作更加合理化、专业化、标准化，而质量控制在这一过程当中发挥了非常重要的促进与监管作用。在2型糖尿病中医临床路径当中，质量控制的应用体现出了下面几个特征[8]：①完整性。根据2 型糖尿病患者的具体状况，积极探寻能够实现成本-效益的最理想应对方案；②时效性。明确2 型糖尿病的标准住院时间，即14 d 或以下，和相关检查项目；③协作性。对内分泌科室和其他部门的横向、纵向关联进行有机协调，对2 型糖尿病中医临床路径开展期间参与人员的诊疗工作进行严格规范；④满意度。有效把控质量，不但能够提升2 型糖尿病的医疗水平，并且还能够预防各种并发症的出现，可以增加医务人员和患者对临床路径的信心；⑤效益性：通过应用临床路径，能够降低各个患者之间的差别、规范治疗时间，进而减少治疗成本，从而及时地发现、改善质量管理中面临的问题。

6 2 型糖尿病中医临床路径病案质量措施

在实行2 型糖尿病中医临床路径时，相关人员可从下面几点入手，从而来提高质量控制的有效性。

6.1 上级领导加强对临床路径的重视

中医临床路径为医院内各个科室、学科和专业之间共同配合完成诊疗工作的模式，特别是对于2型糖尿病，其合并症涵盖了神经内科、心脏病、肾病、眼科、皮肤病等诸多科室和专业学科，所以，如果其中一个阶段受阻，都将妨碍整个临床路径的顺利完成。医院负责人必须对临床路径予以关心和重视，多学科相互合作，构建有效的各科协调交流的渠道，制定相应的奖励与约束制度，以确保临床路径每个阶段都在约定期限与条件下实现。

6.2 对临床路径诊疗过程的控制

6.2.1 医患之间加强沟通与理解 开展中医临床路径的时候，一定不可以忽略和谐医患关系的构建，医护人员应加强和患者的积极有效交流。2 型糖尿病属于一种慢性病症，患者对于疾病的发生存在恐惧、焦虑、担忧等心理问题。在住院阶段，相关医务人员可以严格遵循临床路径的规定，深入、详细地进行每日的治疗护理操作，按时间框架和疾病的不同适时和患者交流相关情况、方案和进展，不仅从一定意义上实现了患者的知情权，使其对医护人员更加信任，并且增加了患者和医护人员沟通的机会，良好有效的交谈能够促进中医临床路径的顺利开展，提高医生和患者对临床过程人员的信任。医患良好的交流机制，是保证医学路径质量的有效手段之一，可以保证治疗过程和医学途径间不致出现很大的偏差，进而减少医院费用，减少住院费用，增加治疗效率，降低医患矛盾，增强患者信心。

6.2.2 加强诊疗方案的质量控制 当前医院执行的2型糖尿病中医临床路径，是针对疾病情况建立出的一种科学化、专业化、合理化的诊疗形式，得到了广大医护人员的肯定，患者从入院到出院的整个过程，都按照这一形式提供诊疗服务。但是，这种诊疗模式还存在相应的不足。多年来，临床对2 型糖尿病进行治疗期间，医护人员已经养成了自己的习惯，临床路径的开展就表示需改变已形成的习惯。对此，临床实施中医临床路径时，应从患者入院到出院，诊疗过程当中，将病历质控作为重点，在计算机系统中储存其个人档案，书写病历的过程中，由科室质控人员负责整个过程，建立督查小组，每个星期抽查1 次病历，及时发现问题，并进行纠正，在病历记录当中，须包含案例入院本次研究的内容；病程记录时，应涵盖根据临床路径标准开展工作的整个过程，并根据相关表单，制定分期，或议程的开展情况及效果；评价临床路径目标的达成情况；如疾病有变异，应详细记录，并全方位分析。病历质控期间，医护人员应积极落实临床路径，实时记录患者情况。出院当天，责任护士要书写并优化病历，将其交给科室主任和质控人员，完成审核后，签字确认[9]。

6.2.3 对诊断、治疗、检查的质量控制 2 型糖尿病中医诊断路径通过完善了对病情的检查，明确降糖药品和糖尿病并发症药品的应用，明确了2 型糖尿病日常护理工作方法和检查项目的使用，严格规定了护理过程等，从而减少了护理过程的障眼术、主观随意性等，同时实施了三级查房制、病历审查制度等，以便于对已进入临床路径的患者从检查、诊断、监护、检查、住院费用、医疗时间等各个环节进行质量控制，从而提高了临床质量，直到所有患者检查出院、病历出科[10]。

6.2.4 对变异情况的质量控制 临床路径是对具体患者的变化进行即时监测，对变化状况做出及时处理，以便改善治疗效果，同时针对临床路径的问题给出具体的解决方法，从而优化2 型糖尿病中医诊断途径。不但能够对中医临床路径的开展质量进行有效把控，另外还对临床路径后续实施提供客观有利的质量控制参考[11-12]。

6.2.5 对时间的质量控制 通过对整个医院流程的分阶段管理，如对治疗时间、结果回报时间、处理检验结论的时机和计划制定、查房时机、问诊时间、与患者交流时机等的管理，以降低对医院时间患者无效的等待时间，进而实现降低治疗时间、减少医院时间的目的，从而带动了整个医院效益的整体提升。

7 结束语

在病案质控基础上实施临床路径管理，收到了较好成效，患者比较容易接受，其设有专业质控人员，强化病历监控，科室主任可以不定时地进行抽查，对不合理之处进行整改，使管理的质量可控，更细致和精准。