护生遭受实习场所垂直暴力现状及干预策略的研究进展

曹俊 柳家贤 孙宏博 庄红花

(1.广州医科大学护理学院,广东 广州 510180 ;2.广州医科大学附属第二医院,广东 广州 510260)

工作场所暴力是指工作人员在工作环境中受到的侮辱、威胁或袭击,从而对其安全、幸福或健康带来明确或含蓄的挑战,按暴力来源可分为横向暴力和垂直暴力[1]。横向暴力也称水平暴力[2],是指同一群体或同事间发生的敌对行为,护生间的横向暴力是指护生群体之间发生的欺凌性、恐吓、侮辱和刁难等行为,涉及躯体、语言和情感等多方面;垂直暴力也称纵向暴力[3],是指在等级制度中处于不同地位的同事之间的暴力,或上级对下属的暴力,护生遭受的垂直暴力是指来自带教老师、其他工作人员、患者及其家属的敌对行为。相对于横向暴力,近年来护生遭受实习场所垂直暴力的事件更为频发[4]。据报道[5-6],国内外护生在实习场所遭受的垂直暴力事件可高达87.8%～91.5%。护生在遭受垂直暴力后,易出现生理和心理健康问题,影响实习的积极性[7],甚至会降低职业认同,从而导致护理人才的流失[8]。因此,关注护生实习场所垂直暴力并积极采取干预措施对于减少垂直暴力事件带来的负面影响、提高护生应对垂直暴力的能力和促进护理人才队伍的建设有重要意义。鉴于此,本文就护生遭受实习场所垂直暴力的现状、影响因素、来源及干预策略进行综述,以期为今后相关领域的研究提供新的思路,为临床护理管理者和教育者开展护生的职业防护教育和管理提供参考。

1 护生遭受实习场所垂直暴力的现状

1.1护生遭受实习场所垂直暴力现状的一般特征 有研究显示,国外护生遭受实习场所垂直暴力的总发生率为69.6%～91.5%[5,9],国内总发生率为31.45%～87.8%[6,10],且垂直暴力的主要承受者为女护生,这可能与招募的研究对象主要为女护生有关[5-6,9-10]。遭受垂直暴力护生的平均年龄主要集中于21～26岁,居住地包含了农村和城市,学历普遍在本科层次,少部分为硕士研究生学历[5-6,9-10]。但目前暂未见有关硕士研究生学历护生遭受垂直暴力现状分析的研究报道,未来研究可对不同学历层次护生遭受垂直暴力的特征及影响因素展开进一步地探讨和分析。

1.2护生遭受实习场所垂直暴力的形式、应对方式和影响 (1)形式：国外护生遭受垂直暴力的主要表现形式为语言暴力,其次为身体暴力、种族歧视及性骚扰[5,7,9];而国内护生遭受的垂直暴力形式主要以语言攻击的情感虐待及威胁恐吓为主[6,10]。(2)应对方式：护生在遭受垂直暴力时通常会采取隐忍、克制和接受的应对方式,在遭受垂直暴力后主要通过向同学或朋友倾诉和交流或通过自我调节的方式来应对垂直暴力事件带来的负性情感体验[7,11-14]。(3)影响：护生在遭受垂直暴力后,除了会出现害怕、恐惧、悲伤、焦虑和委屈等不良情绪,还会出现职业认同降低、自我效能下降与学习兴趣减弱等负面影响,严重者还可能会出现应激性胃痉挛和腹泻等各种生理健康问题[7,11-12,15-17]。此外,护生在遭受垂直暴力后的安全需求、被尊重信任的需求及情感支持需求有所增加[11-12],但目前,并未得到关注和重视,且缺乏较为系统和完善的应对或干预措施。

2 护生遭受实习场所垂直暴力的影响因素

2.1施暴者因素 研究[18]表明,吸毒和酗酒患者更易产生激动情绪和攻击性行为,当护生与此类患者接触时更易遭受暴力事件。此外,有研究[19]发现,当带教老师的工作压力过大或与其他同事之间出现矛盾等时,会将负面情绪转移给护生,对其实施冷暴力(大声吼叫和翻白眼等)。

2.2护生个体因素 护生会因自身操作技术、专业知识及沟通能力等被患者及其家属、带教老师或其他临床工作者质疑而对其产生不满情绪,甚至对其实施暴力行为[8]。此外,护生的年龄、教育程度、敏感人格及复原力总分水平也是影响暴力发生的重要因素[6]。年龄越小且学历越低的护生不易得到患者及其家属和其他临床工作人员的认可与信任,更易经历暴力事件[6]。而人格较为敏感的护生,因更在意他人的语言、表情和动作等,甚至夸大和歪曲他人表达的真实想法,从而增加其对暴力事件的敏感性[4,6]。复原力水平也是影响护生垂直暴力发生率的因素之一,复原力水平较低的护生,因不能有效地适应临床环境带来的压力,缺乏自我调节的方法、能力和面对暴力事件的勇气,使其无法积极地与施暴者进行沟通并取得理解,从而使得暴力事件的发生率增加[6]。

2.3社会因素 部分患者或家属认为护理缺乏技术含量,社会地位较低,而部分医生也会由于偏见而表现出言语和态度上的不礼貌[12]。此外,职业刻板印象也是护生(尤其是男护生)容易遭受暴力的重要原因之一[20]。可能因为在中国传统文化背景下,护理职业常常与女性联系在一起[21],但随着护理行业发展的需要,近年来男性护理队伍逐渐发展并壮大,而受传统观念的影响,患者及其家属可能会对男护生产生各种质疑,表现为态度上的不配合及言语上的不尊重[20]。在国外,种族主义也是影响部分护生遭受暴力的因素之一[15],护生在实习场所容易遭受来自患者及其家属、带教老师、其他注册护士及医生种族主义方面的负面言论,导致其容易出现厌烦和害怕等心理健康问题[22]。

2.4环境因素 环境因素也是护生遭受实习场所垂直暴力的重要影响因素之一。Samadzadeh等[18]研究表明,医院就医程序复杂或不明确、护理人员短缺及护患双方无法有效沟通等问题均会导致护生更容易遭受暴力事件。科室组织氛围也会影响护生暴力事件的发生[20],当护生在缺乏情感交流、团队精神和归属感的科室轮转学习时,易受到带教老师、其他护士和医生的排挤,甚至遭受语言暴力和冷暴力。此外,由于工作繁忙和压力较大等因素,临床工作人员会将护生视为压力来源之一,而形成“不欢迎护生”的文化风气[19]。

护生在实习场所遭受垂直暴力的原因除了自身因素可控外,其他因素均不可控。目前有关从带教老师及其他临床工作人员角度展开的干预策略仍较少,未来可进行深入探讨并积极采取有效预防措施,从而为护生营造和谐的实习环境。

3 护生遭受实习场所垂直暴力的来源

3.1患者及其家属 患者及其家属是国内外护生遭受实习场所垂直暴力的主要来源。以色列学者Warshawski等[22]对当地69名护生遭受实习场所暴力的现状展开调查发现,护生遭受来自患者及其家属暴力的占比分别为50.3%和41.1%,主要表现为语言上的大喊大叫或羞辱等。同样,我国武汉地区[8]的护生在实习场所遭受来自患者及其家属情感虐待的发生率为66%,威胁恐吓为44%。可见,护生在实习场所容易遭受来自患者及其家属的语言暴力,除了护生个体因素,患者及其家属方面也有不可控的原因,而目前国内外缺乏着眼于患者及其家属角度的干预性研究,使护生在实习场所遭受来自患者及其家属的暴力事件并未得到有效预防和控制。

3.2带教老师及其他临床工作者 国外护生在实习过程中很容易遭受来自带教老师或其他注册护士的暴力行为,如对护生的不信任与推诿,及当护生求助时保持沉默等[23]。新西兰学者Minton等[15]研究显示,带教老师及临床其他工作者会将护生视为压力源之一,而对护生实施不友好行为,如冷漠、不与其交谈和嘲笑其护理操作技术等。我国学者杨振等[6]研究显示,护生在实习场所遭受来自非师生关系护士暴力的发生率为87.8%,表现为被迫做一些琐碎而无关紧要的事情(89.3%)、在业务上被轻视(81.4%)及受到敌意对待或威胁恐吓(69.3%)。此外,外科医生和护士长对护生的施暴率也较高,分别占59%和46.7%。表现为提高嗓门大喊、不耐烦及冷嘲热讽等[24]。护生在面对带教老师与医生的暴力时,通常会感到无助、紧张和失去信心等,严重者还会出现急性焦虑、惊恐发作、胃痛和腹泻等生理健康问题[15,24-25]。带教老师及其他临床工作者对护生实施的暴力行为所带来的负面影响不亚于患者及其家属,应当得到教育者和管理者的关注和重视。

4 护生遭受实习场所垂直暴力的干预策略

4.1对护生的干预 目前国内外针对护生遭受实习场所垂直暴力的干预性研究主要从护生的角度展开培训及训练,且不同的研究者采用了不同的培训方式。美国学者Martinez[25]通过心理健康护理模拟训练的方式对护生的沟通技巧和自我情绪的控制与调节进行培训,结果表明,模拟训练可有效提高护生面对垂直暴力时的心理素养及应对言语攻击的能力。而美国学者Palumbo[26]则采用直播模式对护生进行垂直暴力预防培训,以增强护生应对暴力事件的自我效能。加拿大学者Sidhu等[27]研究建议,将实习场所暴力纳入课程的学习,通过以问题为基础的学习小组学习、写日记和认知训练等方式帮助提高护生对垂直暴力的认知与应对。也有研究[28]提出,可采取专家会议培训、同伴角色扮演及暴力识别与认知训练等方式来提高护生对垂直暴力的认知、识别与应对能力。但以上研究的干预方案均是对实习前的护生展开暴力相关的理论授课或进行模拟训练,并无针对性,且缺少对干预方案实施前后护生应对垂直暴力情况的对比,其干预方案的效果并未得到真正意义上的验证。

国外的课程及培训干预方法也被国内学者本土化并加以应用。如学者李苗苗[29]运用格林式健康教育模式方法对正处于实习期的护生进行了1个月的集中授课,以此来提高护生的垂直暴力防护能力,授课内容包括垂直暴力相关概念及分类、暴力相关政策和法规、正确对待垂直暴力的态度和价值观、暴力防护理论知识和案例分析以及情景模拟演练和心理疏导。结果发现,护生垂直暴力防护的知识和上报率较培训前有所提高,应对方式也更多样化。金莉雅等[30]对80名实习期的护生采用儿科标准化病人情景模拟干预培训,由临床护士承担标准化病人,设计4个高频案例,护生进行应对演练。每周实施1次,每次4个学时,干预2周后发现,护生的护患沟通能力、暴力预备能力、反应能力及恢复能力较对照组显著提高。虽然以上学者采用的干预方法可有效提高护生应对垂直暴力事件的能力,但以上研究角度仅限于患者及其家属的语言暴力方面,对于如何预防带教老师及临床其他工作人员的暴力行为等方面的研究暂未见报道。目前从护生视角开展的各项干预性研究大多为暴力前的防范性干预策略,未来可考虑开展针对垂直暴力事件发生后的干预性研究。

4.2对施暴者的干预 国外开展了针对带教老师的指导和培训工作。如美国学者Burkley[31]表示,对垂直暴力事件应持零容忍态度,并提出要加强带教老师的带教素养培训,提高带教老师的同理心。此外,美国学者Smallheer等[32]研究指出,可通过观看相关影片及会议研论对带教老师进行预防培训,加强带教老师与护生之间的沟通和交流。另外,带教老师应学习预防垂直暴力事件发生的相关知识,树立榜样作用。但以上研究均是对策和建议,并未对带教老师进行系统全面的干预,建议未来可进一步对该领域的干预方案展开探讨,并加强对干预效果的追踪和评价。

目前,国内外暂未见直接对患者及其他施暴者展开干预的研究。建议加强对暴力高危患者及其家属的早期筛查,避免护生与其接触,从而减少护生实习场所垂直暴力的发生。

5 小结与展望

护生遭受实习场所垂直暴力的发生率较高,尤以女护生为主,且受多方面因素的影响。建议临床护理管理者和教育者在采取相关干预措施预防垂直暴力的同时,也需加强护生遭受垂直暴力后的心理健康疏导,并关注护生遭受垂直暴力后所产生的各种需求。目前国内外的干预方案大都是从护生的角度展开,从患方或带教老师等施暴源角度出发的质性研究和干预性研究暂未见报道,未来可考虑进一步开展此领域的研究。此外,建议未来可从多角度开展针对护生实习场所垂直暴力事件的深入探讨,并针对性提出有效干预策略。