妊娠期糖尿病产妇母乳喂养体验的质性研究

李佳鑫 王清 郑雅宁 李秀花 陈雁

(南京大学医学院附属鼓楼医院,江苏 南京 210008)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是孕期发生的糖代谢异常[1],全球每6次分娩中就有1次受到妊娠期高血糖的影响,其中约80%为GDM[2]。母乳是新生儿最理想的食物,母乳喂养对母婴代谢健康也具有重要保护作用[3],国内外指南[1,4]均推荐无母乳喂养禁忌症的GDM产妇进行至少6个月的纯母乳喂养,但也有研究[5]显示,GDM产妇与普通产妇相比存在母乳喂养意愿更弱、母乳喂养率更低和母乳喂养持续时间更短等问题。健康信念模式(health belief model,HBM)是用于个体健康行为解释和预测的理论模型[6],目前国内多从医护视角出发了解GDM产妇母乳喂养现状和影响因素,缺乏对其婴儿喂养过程中的真实经历、个人感知和行为意图等的研究,因此,本研究基于HBM框架,从感知威胁、行为评价、自我效能、行动线索和行为实施6个方面深入探究GDM产妇母乳喂养行为体验,旨在为后期构建基于GDM产妇需求的母乳喂养干预方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法,选取2022年4-9月在我院分娩的GDM产妇为访谈对象,本研究通过医院伦理委员会审核(审批号：2022-154)。纳入标准：(1)符合GDM的诊断标准[1]。(2)年龄≥22岁。(3)单胎妊娠且完成分娩≥1个月。(4)无母乳喂养绝对禁忌症。(5)具备日常沟通交流能力。(6)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：患精神类疾病;婴儿患有避免喂食母乳的疾病;中途退出或无法完成全部访谈。遵循最大差异化抽样原则,选取年龄、学历、职业及孕产次差异较大者纳入研究,样本量以资料“饱和”为原则,当在获取丰富且深入的信息后,即使纳入新样本仍没有新信息出现时终止抽样,最终共纳入14例GDM产妇。受访者一般资料,见表1。

表1 受访者一般资料

1.2方法 本研究采用描述性质性研究方法,对GDM产妇进行半结构访谈进行资料的收集。在安静的门诊诊室进行访谈,访谈时间为20～45 min。先由研究者自我介绍并向研究对象讲解访谈目的和内容,签署知情同意书后开始访谈,访谈过程全程录音并手写访谈记录。访谈过程中给予研究对象充足思考时间,注意避免引导性语言。访谈结束24 h内将访谈录音逐字逐句转录转成文字稿,运用MaxQDA 2020软件对转录资料进行存储与管理,采用主题分析法对资料进行整理与分析[7]：熟悉数据;初步编码;寻找主题;检查主题;定义和命名主题;撰写报告。由于HBM认为感知威胁、行为评价、自我效能和行动线索4个要素主导了个体是否能开始并坚持某种健康行为[6],因此,经研究团队讨论后以HBM为框架拟定访谈提纲初稿,并对2例GDM产妇进行了预访谈后适当修改形成正式访谈提纲。访谈提纲内容包括：(1)您目前是怎么喂养婴儿的?为什么会选择现在这种喂养方式?(2)确诊GDM后您感受如何?您对GDM有什么了解?(3)您认为母乳喂养对您和宝宝哪些影响?(4)哪些因素促进/阻碍您进行母乳喂养?(5)婴儿喂养过程中他人向您提供过哪些支持和帮助?您希望他们如何帮助您?(6)您对当前婴儿喂养状况有何感受和期望?(7)您还有什么需要补充的吗?

1.3质量控制 本研究团队包含经验丰富的产科临床护理专家、护理管理专家和护理研究生,所有研究者均已接受相关培训。提前与访谈对象沟通,获得信任和配合,在访谈过程中不就受访者的观点发表任何评价,对表述不清之处及时追问。访谈结束后及时转录访谈录音,反复聆听确保准确,2名研究者独立阅读访谈记录并进行编码、提炼和归纳。最后,由研究团队进行小组讨论,头脑风暴形成最终主题。

2 结果

2.1感知威胁 感知威胁是GDM产妇对自己患病的看法及对GDM为母婴健康带来的不利影响的认知。

2.1.1GDM的易感性 受访者对于GDM诊断的接受程度差异较大,一部分在确诊后会积极控制疾病。N13：“我自己特意去查过资料,我觉得还是要重视这个问题吧,控制饮食,合理饮食,所以我血糖都是达标的。”一部分对GDM过分紧张恐惧。N11：“我每天都很焦虑就怕血糖超标,都快控成低血糖了,天天处于饿的状态,孕期体重也涨得很少。”另一部分对诊断持怀疑和否认态度,影响到其采取健康行为。N7：“我觉得数据可能不准确,我一直怀疑自己到底有没有妊娠糖尿病,所以心理上一直觉得自己是个正常人,回家以后也没有测过(血糖)。”

2.1.2GDM的严重性 多数受访者对GDM的母婴危害认知较为充分。N3：“分娩过程中各种风险可能比较高,宝宝也可能会大,产后就我本人来说比普通人患上糖尿病的概率会大一点,我的宝宝也会有这方面(患2型糖尿病)还有肥胖比较高的风险。”也有部分GDM产妇对GDM的严重性认知不足。N9：“就是怀孕的时候血糖有点高,也不是糖尿病嘛,生完了自然血糖就下来了。”

2.2行为评价 行为评价包括GDM产妇对母乳喂养价值的主观判断及对母乳喂养障碍因素的体验。

2.2.1母乳喂养对GDM母婴的益处 受访者均对母乳喂养的母婴、家庭和社会多方面益处有一定了解,但也有部分涉及了母乳喂养对GDM母婴的重要保护作用。N1：“喂母乳消耗体力,促进新陈代谢,对我降血糖也会有些帮助。”N2：“我有这个病,宝宝也是巨大儿,理论上来说他以后肥胖和糖尿病的风险都会高,所以我特别希望能够纯母乳喂养,对他的体重起到控制作用。”N14：“我看到过说母乳喂养对女性代谢有保护作用,对我来说应该可以预防我以后得糖尿病吧。”

2.2.2GDM产妇母乳喂养的障碍 部分受访者因担忧乳汁质量而不愿进行母乳喂养。N3：“我个人的想法是血糖高的话乳汁中含糖量也高,对宝宝不好,我产后血糖降不下去,所以当时以奶粉为主了。”也有部分受访者提到产后早期乳汁分泌不足,从而影响母乳喂养建立。N9：“我第一胎(无GDM)生完很快就有奶下来了,这一胎生完3 d都没有奶或奶很少,我以为是年纪大了的原因,后来医生跟我说可能和高血糖也会有关系。”GDM产妇的剖宫产率较高,伤口疼痛也阻碍了母乳喂养的进行。N11：“(剖宫产)刀口都还很痛就要求我下床活动,而且护士还要来压肚子,痛的要死要活的,根本就没那个心情也没有力气去喂母乳。”宫内高血糖环境会影响神经系统发育,可能造成婴儿吸吮能力减弱,从而影响母乳喂养的进行。N1：“我发现他吸吮的力气不行,他当时不肯吃我乳头应该也是因为吸不到奶,其实他连吃奶瓶都有点费力,喂1次奶要1 h,还只能喂进去一点点。”家属缺乏GDM知识和婴儿喂养观念差异,也会对受访者母乳喂养造成困扰。N2：“我本身就是干护士的,孕期高血糖产后还是应该保持清淡健康的饮食才对,但家里老人看到我奶水不多就说是因为我营养不足,非要逼着我吃很丰盛很油腻的东西……我小孩大,吃得也多,我的乳汁虽然不完全够吃但正好让他控制体重,可是孩子一哭老人就非要加奶粉,完全打乱了我的计划。”

2.3自我效能 GDM产妇母乳喂养过程中的良好体验有助提升其自我效能,负面的经历会对其母乳喂养自我效能产生不利影响。

2.3.1提升自我效能的积极体验 部分受访者相信母乳是婴儿最理想食物的信念支撑着其坚持母乳喂养。N4：“我觉得母乳是最自然、最好的,想给宝宝最好的一个保障,所以才尽量逼迫自己,强迫自己。”努力克服母乳喂养障碍后的成就感也激励着受访者。N1：“我看到吸奶器就条件反射的疼,纯靠我自己强忍下来了,现在回想感觉自己真的挺了不起的,那时候受了那么多苦后面遇到的困难都感觉不是事了。”GDM产妇产后继续监测和控制血糖仍十分重要,切实感受到母乳喂养对血糖的调控作用也让受访者更具动力。N3：“我直观地说就是感觉喂奶粉的时候血糖控制不好,喂母乳血糖就下降得比较快,所以我在想喂母乳消耗大代谢快的话血糖还是容易控制的,我应该会一直坚持下去。”

2.3.2降低自我效能的消极体验 母乳喂养的疲惫使受访者对喂养结局存在不确定感。N5：“我觉得(母乳喂养)好辛苦,白天也就算了,夜里还得一趟趟地起来折腾,在月子里是真蛮想放弃的,不如直接把奶回了全喂奶粉算了,现在依然还是在纠结当中,也不知道能坚持到什么时候。”此外,付出很多努力却无法达到理想喂养状况会导致受访者的自我怀疑和愧疚。N2：“看到宝宝哭我就着急,觉得挺愧对小孩的,我已经很努力地想去为他提供吃母乳的条件了,但是没办法,可能我天生就比不上人家那种条件。”除了亲身体验到的困难外,获知他人不愉快的母乳喂养经历也会影响受访者母乳喂养的信心。N7：“网上负面的信息有很多,比方说跟你讲谁堵奶了,谁犯乳腺炎然后发烧了奶都不能给宝宝喝了,这种情况会让我觉得有点恐怖,每次都很担心自己,很焦虑。”家庭成员对待受访者所经历的困难不合适的态度也会造成母乳喂养自我效能的下降。N11：“我追奶追不上心里其实也很急很烦躁,家里人还天天追着问今天有多少奶,或者追着我让我赶紧纯母乳不要再加奶粉了,这难道是我愿意的吗,就没有宽慰宽慰我的,小孩又不是我自己一个人的,难道就全是我一个人的问题吗?”

2.4行动线索 行动线索是GDM产妇采取母乳喂养行为的诱因或提示因素。

2.4.1医护人员 有受访者提到由医护人员提供的针对性母乳喂养宣教和支持有很大帮助。N8：“产前参加过医院的妈妈课堂,里面有提到我这种情况(GDM)母乳喂养的知识,产后也有护士到我床边来看到我小孩小、早产还有我血糖的这个情况,专门告诉我该怎么吃、怎么动、怎么休息、怎么喂母乳等等,我觉得还是帮了我很多的。”此外,医护人员的关怀和鼓励也让其更愿意母乳喂养。N12：“我的医生还有护士人都特别好,很亲切,来看我哺乳情况的时候都是很关心的态度,说我能够母乳喂养很好啊,鼓励我坚持下去之类的,让我感觉很舒服也很受鼓舞。”

2.4.2家庭成员 充分的家庭支持是成功母乳喂养的重要支柱,家庭成员的关怀和鼓励促使受访者坚持母乳喂养。N3：“家里人还是很支持我去喂母乳的,但也不会强迫我,他们是说如果我自己愿意而且身体允许的情况下希望我一直喂下去,我也希望能不辜负他们的期待吧,尽量坚持下去。”除了心理支持,家庭成员通过实际行动辅助母乳喂养也同样重要。N10：“我每次都先尽量喂母乳,不够的话再加奶粉,很感谢我老公主动把冲奶粉、喂奶粉还有消毒奶瓶等等承担下来了,我每次喂完(母乳)就可以休息,不用烦神后面的事,下一轮开始喂的时候就不会太疲惫。”

2.4.3大众媒介 公众号和自媒体等是很多受访者接触母婴信息的重要途径,也潜移默化地影响着受访者对母乳喂养的态度。大部分受访者接收到的多是关于母乳喂养的正面宣传内容。N1：“孕期无聊就刷小视频,会推送很多关于母乳喂养的内容,不知不觉之间就学到了很多母乳喂养的知识技巧,很自然而然生完娃就想去尝试母乳喂养。”但也有部分受访者接触到关于奶粉喂养优势的宣传。N11：“我看到网上好多宝妈分享奶粉喂养的好处,而且她们的宝宝长得也挺好的啊,所以我觉得喂奶粉没你们说的那么不好,只要买好一点的奶粉就行了……一旦在网上买了奶粉以后,各种软件都会开始推送看似科普但其实是推销奶粉的广告,就像陷入漩涡一样。”除了媒体外,相关的群聊也成为选择婴儿喂养方式的提示因素。N10：“妊糖群里有很多不同孕周包括已经生完的人,看里面讨论我就发现其实很多我遇到的困难别人也有,大家的情况都差不多,心里就不那么焦虑了……我在群里看到过有人说她一直到产后3个月才实现纯母乳,所以我现在的坚持还是有盼头的。”

2.5行为实施 在感知威胁、行为评价、自我效能和行动线索方面的不同经历体验,最终导致GDM产妇对采取母乳喂养这一健康行为产生了不同的意愿和需求。

2.5.1GDM产妇母乳喂养的意愿 部分受访者对坚持母乳喂养或争取更好的喂养结局展现了较为坚定的信念。N10：“我是很想转(纯母乳喂养)的,至少要用我的母乳喂到6个月,我觉得这是没什么好犹豫的。”但仍有部分受访者满足于当前喂养状况,不愿再付出更多努力。N11：“我觉得我已经受了很多苦了,也不觉得再坚持下去能变成纯母乳喂养,就这样顺其自然吧。”还有部分受访者考虑到日后工作的影响而刻意转变母乳喂养方式。N7：“虽然我知道纯母乳会更好,但因为我个人也在读在职的博士,后面很快就要回去(工作),到时候他就要喝奶粉了,提前加上让他习惯习惯也不错。”

2.5.2GDM产妇母乳喂养的需求 部分受访者针对医护人员提供的母乳喂养宣教给出了建议。N10：“公众号上的一些内容其实有些说得很专业看了也不太懂,或者说能记得的也不多,如果能有线下或者线上带互动的课程形式,无论是老师和我们之间还是各位宝妈之间,能直接交流或者实时交换信息会好一些。”在经历喂养过程中的各种困难后,有受访者提出希望医护人员能帮助其个性化解决母乳喂养障碍。N5：“自己实践起来发现讲给我的方法和实践起来会有差距,每个人的状况都是不一样的,希望能够一对一了解我的个体情况再给我一些针对性的和比较贴近实际的指导。”还有受访者提出目前母乳喂养延续性专业支持有所欠缺。N7：“很多问题我出了院以后就不知道去找谁了,为了喂奶这点问题还特意跑一趟医院挂号排队耗1 d也不现实……虽然社会上有什么专业通乳师可以上门,可我也不知道他们到底是什么身份,有没有资质,我觉得医院可以拓展这种业务,医院去牵头提供比较合适。”除了对医护人员的期待外,还有受访者提到对家属营造出支持性的母乳喂养家庭氛围的需求。N6：“我和我老公虽然文化都不高吧,但我就很注重自己去找资料学习,但我老公就无论我控制血糖还是喂小孩,都不怎么配合不怎么帮我,像个甩手掌柜,我看其他人家的爸爸都做了很多,希望我老公向人家学习。”

3 讨论

3.1优化宣教内容和方式,加强GDM产妇对疾病威胁的感知,树立GDM产妇对母乳喂养的正面态度 本研究中,仅有小部分受访者能说出母乳喂养对GDM母婴代谢的重要保护作用,另有部分产妇错误地认为GDM影响乳汁质量或认为奶粉喂养是更优的婴儿喂养方式,这可能与对GDM的严重性不够重视而未充分关注母乳喂养对GDM母婴长期代谢健康的影响有关,也提示对GDM产妇母乳喂养宣教仍有不足。访谈过程中有GDM产妇指出了目前母乳喂养宣教在易懂性、互动性和效果方面尚有欠缺,感知到母乳喂养对自己和婴儿带来的益处有利于GDM产妇实施母乳喂养且不轻易放弃,因此,在临床护理中应积极听取产妇意见并优化GDM母乳喂养宣教的内容和方式,以提高母乳喂养宣教的效果。常规母乳喂养宣教内容对GDM产妇来说是缺乏针对性和不完善的,应增加关于GDM对母婴的长期危害、GDM产妇母乳喂养的意义及GDM产妇母乳喂养的障碍和应对方法等内容[8],以强化GDM产妇对疾病威胁和母乳喂养益处的感知。此外,大多GDM产妇会通过短视频等方式获得关于母乳喂养的信息,提示临床护理也可顺应时代发展的潮流,以开创自媒体账号发布科普小视频等更具趣味性的形式传达宣教内容[9],还可通过举办线下课堂和线上直播等具有互动性的途径,帮助GDM产妇理解和掌握宣教内容并获得实时反馈,达到更理想的健康教育效果。

3.2充分调动多方力量,改善GDM产妇的母乳喂养体验,提升其母乳喂养自我效能 母乳喂养自我效能是母乳喂养行为实施和持续的重要预测因素,但GDM产妇在母乳喂养过程中会比正常产妇遇到更多生理和心理方面的障碍,导致自我效能降低[10],提高和保护GDM产妇的母乳喂养自我效能十分重要。本研究显示,成功克服母乳喂养障碍有利于提升GDM产妇的母乳喂养自我效能,临床护理中应关注GDM产妇个体的母乳喂养情况并给予有效指导,也应重视心理护理,疏导GDM产妇遇到挫折时的消极情绪,帮助其保持积极乐观的态度应对母乳喂养的种种困难。此外,虽然GDM产妇是母乳喂养的行为主体,但养育婴儿是一整个家庭的责任,本研究发现,家庭成员的态度和行为对GDM产妇的母乳喂养自我效能影响显著,提示需重视家庭成员在GDM产妇母乳喂养过程中的角色和作用,积极开展对GDM产妇家属的教育和指导,赋予其提供充分母乳喂养支持的能力。另外,很多受访者提到自己对待母乳喂养的看法和态度会受到其他有相似经历的女性的影响,提示在护理干预中可以运用同伴教育,如通过组织沙龙和建立微信群聊等形式提供GDM产妇间相互沟通交流的平台[11],但同时也需注意对交流内容进行正向引导和把握,防止他人的负面母乳喂养经历为GDM产妇带来过多压力和负担。

3.3建立全程连续的专业母乳喂养支持体系,激发GDM产妇母乳喂养的主动性,帮助其坚持母乳喂养 本研究发现,GDM产妇对婴儿喂养方式的选择并非产后一夕决定的,而是从产前就开始基于接触到的各种行动线索形成了内心计划;同样,产后的婴儿喂养方式也不是固定不变的,可能会根据喂养经历、内心体验和外界诱因等而发生转变。提示需建立从孕期开始并延续整个婴儿喂养阶段的母乳喂养支持体系,帮助GDM产妇尽早开始并长期坚持母乳喂养。产前专业母乳喂养支持可促进GDM产妇开始和坚持母乳喂养[12-13],应重视对GDM产妇进行产前引导和鼓励,调动其主观能动性,协助其提前制定婴儿喂养计划,以在产后尽早开始母乳喂养。除了在住院期间提供个性化母乳喂养指导外,出院后的延续性支持同样重要,本研究中有GDM产妇提到出院后的专业母乳喂养指导难以获得,建议临床护理中可通过对GDM产妇进行持续随访,以便及时了解并解决母乳喂养困难,以维护其母乳喂养的积极性和持续性[11]。此外,有GDM产妇提到,当自己寻求帮助时却因对社会上母乳喂养支持提供者的不信任而失败,提示除政府应重视对通乳师及月嫂等的培训和资质认证外,医疗机构也可利用“互联网+护理”平台的发展,给予GDM产妇及时获得产后居家延续性母乳喂养支持的专业可靠途径[14-15]。

综上所述,GDM产妇是否进行母乳喂养受到多方面多因素的共同影响,临床护理需结合GDM产妇的个人需求、心理状况、家庭社会支持等因素综合考虑,优化母乳喂养的宣教途径和内容,强化对GDM母乳喂养益处的认知,树立GDM产妇正面的婴儿喂养态度;充分调动家庭和社会支持,提高母乳喂养自我效能;给予全程的母乳喂养支持,产前提高母乳喂养意愿,产后促进母乳喂养行为尽早建立,并在出院后继续关注喂养情况,提供延续性支持。但本研究仅对在江苏省1所三级甲等医院分娩的GDM产妇进行访谈,描述的部分母乳喂养体验可能与医院的医疗护理水平有关,建议未来可在不同地区、不同等级医院及不同收入水平的GDM产妇中开展研究,以验证和拓展研究结果。