预检分诊护士急诊护理中断事件感知的质性研究

杨杰 李爱仙

(1.江苏大学医学院,江苏 镇江 212000;2.常熟市第一人民医院,江苏 苏州 215500;3.江苏大学附属昆山市第一人民医院,江苏 苏州 215300)

护理中断事件(nursing interruptions,NI)是在规定的时间角色和环境里,护理人员在提供合乎伦理规范的护理过程中所遇到的突发、打断或延缓当前事务及分散接受者注意力的外来行为[1]。急诊科工作模式不同于其他科室,其工作忙碌、复杂且难度高,是NI事件的高发部门[2]。研究[3]表明,急诊NI事件不仅会降低急诊护士的工作效率和增加职业倦怠,还会增加临床风险及错误的发生率,引发不良事件,危及患者安全。预检分诊是指对病情种类和严重程度进行简单且快速的评估与分类,确定就诊的优先次序,使患者因恰当的原因在恰当的时间与治疗区获得恰当的治疗与护理的过程[4]。预检分诊是急诊患者就诊的首要关口,高质量的预检分诊能及时准确地识别危重患者并提供必要的抢救,对保障患者安全具有重要意义[5]。但急诊预检分诊因其开放和繁忙的工作特点,中断事件频发,严重影响预检分诊质量,威胁患者安全。关于急诊NI事件,目前国内外在急诊的常规护理中已有相关现况分析、核心要素、不良影响及护理干预等方面的研究[6-7],并通过质性研究来分析急诊中断事件的发生及干预方法[3],但对急诊预检分诊的NI事件研究较为鲜见,尤其是护士的感知方面[2]。因此,本研究采用质性研究的方法,深入分析预检分诊护士对急诊NI事件的感知,进一步探讨NI事件对预检分诊的影响及分诊护士对NI事件的认知与应对水平,并提出合理的改进措施,旨在为完善急诊NI事件研究体系及后续的研究提供理论基础。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法,于2022年7-9月选取苏州大学附属第一医院、常熟市第一人民医院与昆山市第一人民医院急诊科从事预检分诊工作的护士为研究对象。纳入标准：(1)当前从事急诊临床护理工作,具备护师及以上职称。(2)急诊预检分诊准入考核通过,有3年以上急诊工作经历,具备分诊资质[8]。(3)了解本研究目的,具备良好的语言表达能力,自愿参与本研究。排除标准：中途退出研究或不愿用语言表达经历与感受者。样本量以受访者资料信息达到饱和,不再呈现新主题为标准[9]。本研究访谈至P13时达到编码饱和后再追加3名以达到意义饱和,故样本量为16。受访者一般资料,见表1。

表1 受访者一般资料(n=16)

1.2方法 本研究采用描述性质性研究方法,对16名急诊护士进行进行面对面的半结构式访谈进行资料收集。访谈时间约定在休息日,地点选择安静舒适的场所,访谈时间控制在30～45 min。访谈前先告知访谈对象本次研究的目的、内容及方法,取得研究对象同意后开始进一步访谈;访谈时根据访谈提纲逐步询问,访谈过程中可适当追问和总结,访谈内容及时撰写札记并录音;依次播放录音,记录受访者陈述的内容。采用Colaizzi 7步内容分析法对资料进行整理与分析[10]：(1)仔细阅读所有的面试材料。(2)提取具有重要意义的宣言。(3)编码重复出现的想法。(4)编码观点汇集成主题。(5)写1份详细的描述,不能遗漏。(6)识别相似的观点。(7)反馈给研究对象进行验证。研究者在全面回顾急诊NI事件相关文献的基础上,初步设计访谈提纲,随后与2名急诊护士进行预访谈,根据访谈效果再次调整优化,最终形成正式访谈提纲：(1)您知道什么是NI事件吗?是否了解它的危害?(2)您认为哪些情况下最容易发生分诊NI事件?发生的频率高不高?(3)您在预检分诊时会遇到哪些中断事件,能具体举例说一下吗?(4)发生预检分诊NI事件的时候您在做什么工作?(5)预检分诊NI事件会对您本人和工作产生什么样的影响?(6)您会用什么方法来应对预检分诊过程中的NI事件?

1.3质量控制 研究开始前研究者需学习护理质性研究书籍,提高理论知识;参与研究人员均具备中级以上职称及本科以上学历,同时有8年以上急诊工作经验,研究过程中定期进行分析讨论,总结不足之处,提出改进措施;受访者均具有良好的职业精神和慎独的职业态度,保证研究资料真实客观。

2 结果

2.1主题1：护理中断事件认知不足

2.1.1认识缺乏 预检分诊护士缺乏NI事件知识。P1和P3：“没听过这个概念,但是你描述后我觉得工作中普遍存在这个问题。”P5、P8和P11：“原来这就叫中断事件,以后终于有个词语可以描述这一类事件了。”

2.1.2内驱力不足 预检分诊护士获取NI事件相关知识的内驱动力不足,缺乏主动获取知识的愿望和自主钻研探索的科研学术精神。P4和P7：“平时上好班就行了,工作这么多年了想这么多干什么,能减轻点工作的压力吗?”

2.1.3培训教育缺失 预检分诊护士缺少对NI事件的培训及教育。P2：“平时的护理业务学习没有涉及到这方面的内容,主要还是制度流程和急救技能培训为主。”P1和P12：“没有接受过这方面培训,要是能开展的话我挺想学一下的。”

2.2主题2：预检分诊特殊环境下NI事件的特征表现

2.2.1避免困难 预检分诊护士在工作中会受到来自多个方面不同类型的中断事件干扰。P1和P10：“患者及家属常常会在我评估患者病情的时候打断我。”P3和P7：“急诊周围环境,如接听电话和仪器故障等常常会打断我的工作。”P6：“与同事交接各项事务或进行通讯联络时都有被医生打断过。”P11：“如果只有我一个人分诊,没法完全兼顾,会被不停打断分诊工作。”

2.2.2不可预知 预检分诊NI事件发生突然,预测防范困难。P2和P9：“患者和同事会经常打断我的工作,向我询问问题。”P6：“在登记录入患者信息的时候,患者误以为我在玩电脑,他们着急就诊常常打断我的工作。”P8：“120救护车拉着警报转运危重患者过来,我立马终止手上的工作前去接诊。”

2.2.3紧急复杂 发生NI事件时分诊护士面临着患者数量多、病情重、护理人力资源不足和状况突发等挑战。P3和P9：“患者多的时候,等候的患者插嘴打断我,有时候来了重患者,只能放下手上工作,立刻处理危重患者。”P5和P12：“患者找不到诊室或看不懂路标都会过来询问,醉酒等患者不配合就诊工作都会造成中断事件。”P6和P8：“发生中断时我在查询疫情防控信息,考虑是不是该安排患者前往隔离抢救区救治。”

2.2.4影响不良 NI事件的不良影响有降低分诊效率及正确率、打乱工作节奏、威胁患者安全、破坏护士心情、增加职业倦怠、影响服务态度和增加医患矛盾。P1和P8：“上班忙碌了1d回家后什么也不想做,就想安静休息会,有时候想到要上分诊班就觉得心情低落。”P4和P5：“没有一个很好的打断预案和打断后的处理措施,只能凭借个人的经验去处理,我觉得分诊工作的压力和负担很大。”P7：“频繁地被人打断工作和思路让我很焦虑,甚至有想和患者争吵的冲动。”P13：“有一次因为被打断了工作,导致遗漏了一项重要病情没有汇报医生,幸亏未发生意外,太危险了。”

2.3主题3：NI事件的应对处置能力差异

2.3.1认知不足导致应对缺失 认知能力较弱的护士在预检分诊工作中未能采取积极主动的措施减少中断事件的发生,降低中断事件的不良影响。P1：“我觉得中断事件难免发生,工作中无法避免,急诊不就是这样的么。”P4和P10：“平时缺乏教育培训,上班时无法保证充足的精力来应对各类突发事件。”P13：“咱们科室好像没有NI事件的预案,不清楚怎么预防和处理。”

2.3.2经验缺乏导致应对低效 经验能力较薄弱的护士在面对NI事件时,缺少有效应对措施,被动承受中断事件影响。P2和P9：“就诊患者较多或有危重复杂患者时我需要请求支援。”P5和P7：“我没有什么好的应对方法,希望上班时少忙一点吧。”P6：“上班前我就告诉同事在我忙碌的时候尽量不要打断我,可是效果并不理想。”P8和P12：“虽然知道危重患者需优先就诊,但我依旧无法维持分诊秩序。”P10：“NI事件随机性较大,多为琐碎小事,我不知道该怎样总结提炼。”

3 讨论

3.1优化预检分诊流程,减少护理中断事件的发生 本研究结果显示：在预检分诊过程中,NI事件难以避免,且急诊预检分诊NI事件具有不可预知性和紧急被动性。建议急诊区域设置合理且醒目的标识,便于患者就医[11],从而避免不必要的中断;利用多媒体方法在急诊播放中断事件相关知识,提高患者及家属的认识水平;在分诊高峰时间段或遇特殊状况时,可以标识“请勿打扰”公告,从而减少中断事件;督促培养患者良好的就诊秩序,控制候诊间距“一米线”,避免患者拥堵,以此减少中断事件;科内形成对分诊护士的保护关爱意识,在忙碌时避免打扰分诊护士的工作;研究开发预检分诊标准化沟通模式及工作流程,提高分诊效率,减少NI事件的发生。

3.2提高护士对中断事件的认知水平 本研究结果显示：护理中断事件认知不足,表现为认识缺乏、内驱力不足和培训教育缺失。在认知不足的基础上,急诊护理人员对于中断事件的干预管理能力也有很大差异。在面对中断事件时部分护士通过维持合理秩序,呼叫同事支援,提高分诊能力,保持充沛精力,快速评估是否中断,及时记录中断前后内容等方法积极应对中断事件,而部分护士仍旧缺乏有效应对,被动接受NI事件。将访谈者认知水平与处理能力进行对照发现,认知能力较强的护士能更好且更积极的管理NI事件,而认知能力较弱的护士,则偏向于被动接受中断事件;工作年限较高的护士在应对中断事件时则会拥有更好的信心。值得注意的是,NI事件会加重护士的职业倦怠[12],同时职业倦怠严重的护士主动提升NI事件认知和管理能力的意愿也较低[13],值得进一步探索研究。而提升护士认知水平首先要从转变护理管理者的观念开始做起。随着护理研究不断深入,临床对于中断事件及其影响已有所认识,但本研究中的3家医院尚未将中断事件纳入急诊培训与管理中,制度建设仍缺失,护理人员对中断事件的认识和管理意愿并不强烈,提示急诊护理管理及相关制度建设还亟待跟进和构建。同时,分诊护士也要提升内在自我驱动力,积极主动探索求知,配合护理管理者落实培训管理制度,在不断充实提升分诊能力的基础上,更好地掌握并理解预检分诊NI事件。

3.3提高护士对中断事件的应对处置能力 访谈中发现,富有经验的、灵活且能力较强的护士面对中断事件时更有自信,因此提高分诊护理人员的综合能力极为重要。强化护士的分诊能力,可加快分诊的效率,及时妥善安排危重患者优先就诊。锻炼护士灵活应对的能力,遇到中断事件及时积极主动出击,可有效降低不良影响。增加护理经验则有助于在继续当前事务及响应中断事务间做出准确判断,保障护理工作的连续性。访谈中还发现,经验丰富的分诊护士会有一些小技巧,如及时记录发生中断事件及当前事务,防止遗忘;利用移动护理及电子信息软件来降低中断事件的不利影响。由于急诊工作有很强的随机性和不确定性,遇急诊突发事件时分诊人员应及时启动应急预案,化解潜在风险;科室也应定期进行突发事件的应急演练,提高预检分诊护士的应对能力,对于典型的NI事件可采用情景模拟培训,以提高护士对中断事件的应对能力,或采用冬梅安全预警文化,以患者安全预警管理为中心,以优质护理服务为框架核心,降低护理中断危害[14]。

3.4对分诊人员进行综合管理 本研究显示,低年资护士缺乏专业知识和工作经验,工作中更易受到中断事件的影响。因此,分诊人员管理的重心不仅需提升年轻护士责任心,更要强化护理管理者对于中断事件的管理意识[15]。提示合理分配班次,保证预检分诊人力资源充足;加强急诊专科护士培养,提高急诊护士的综合素质与能力;生活工作中关心爱护分诊护士,减少护士职业倦怠,重视人文关怀领域建设,提高护士对中断事件的心理抗压能力。

综上所述,护士对预检分诊护理中断事件的认知不足、应对缺失及管理不到位严重影响了预检分诊工作,威胁患者安全,降低预检分诊质量,破坏护士工作主动性和积极性。提示需采取有效干预策略,如优化预检分诊流程,提高护士对中断事件的认知水平及应对处置能力,并对分诊人员进行综合管理,以减少NI事件的发生。但本次研究仅调查了护士关于中断事件的体验和感受,研究方法具有局限性,未来仍需进一步深入探索,以提高分诊安全,维护患者健康。