全过程质量控制对注射用紫杉醇合理安全用药的影响

靳会欣 姚孟颖

注射用紫杉醇（白蛋白结合型）(albumin bound paclitaxel, nab-PTX)是一种新剂型的紫杉醇，在普通紫杉醇的基础上采用纳米技术，将紫杉醇与人血白蛋白结合形成平均直径为130nm 的颗粒，利用肿瘤摄取营养的生物机制，使药物聚集到肿瘤部位[1]，增加了肿瘤间质中紫杉醇的浓度，且治疗前不需要进行防过敏预处理[2]。国内外已有大量研究证实nab-PTX 兼具高效和低毒的优点[3]，在提高临床疗效的同时，可降低不良反应的发生[4]。nab-PTX 目前已广泛应用于乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤的治疗[5-6]。nab-PTX 的配置方法在本品说明书中有所说明，如用法、用量等，但药护人员发现由于细节描述不足，在配置过程中参照说明书仍会出现不易溶解、溶解不完全、药液喷溅和大量泡沫产生、操作人员对操作标准依从性差、手关节损伤较大等现象，不利于患者的安全、有效用药和药护人员的职业防护。目前已有关于nab-PTX 与软瓶装0.9%氯化钠注射液配伍的配置方法研究[7]，涉及注射器进针长度、溶媒注入速度等细节，说明对nab-PTX 配置方法的探究已成为药护人员关注的问题。我院静脉用药调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)在说明书指导和其他学者研究的基础上，从溶解、抽吸和回注输液袋3 个环节对注射用紫杉醇（白蛋白结合型）与软袋包装的0.9%氯化钠注射液配伍的配置方法进行了改进研究，并形成我院PIVAS nab-PTX 配置的操作流程，旨在提高工作效率，保证成品输液药品含量，避免细胞毒性药物溢出，保障患者及时、安全、有效用药和医护人员的职业安全，为优化nab-PTX 的配置提供参考。

1 材料与方法

1.1 药品

注射用紫杉醇（白蛋白结合型）（100mg/支）；0.9%氯化钠注射液（100mL/袋）。

1.2 仪器与耗材

BSC-ⅡB2 型生物安全柜；20mL 一次性无菌螺口溶药注射器；20mL 一次性无菌溶药注射器；无菌治疗巾；75%酒精；纱布；秒表。

1.3 nab-PTX 配置方法

设置对照组与实验组，分别溶解10 支药品，并在溶解后加入10 袋输液袋内。对照组依据药品说明书指导的配置方法进行操作，实验组主要从溶解、抽吸和回注输液袋3 个环节对常规的配置方法进行改进，两组具体的配置方法如下。

1.3.1 溶解环节

（1）对照组：贴壁注入0.9%氯化钠注射液20mL，由于瓶内负压作用，大部分溶媒以较快速度进入西林瓶内，剩余溶媒以缓慢速度注入完毕，总时长1min，标记为a1 ～ a10。静置5min，观察溶解度，如药粉呈块状，则视为不可进入下一步配置流程，继续静置；如药粉呈片状铺于溶液表面，视为可继续配置。摇动西林瓶2min，观察是否完全溶解，未完全溶解则视为不可进入下一步配置流程，继续摇动西林瓶，直至完全溶解；如完全溶解则视为可继续配置。如在2min 内完全溶解则不必继续摇动，直接进入下一步配置流程，计时到此结束。

（2）实验组：向西林瓶内注入15mL 左右空气抵消西林瓶内负压，贴壁匀速注入0.9%氯化钠注射液20mL，总时长15s，标记为b1 ～ b10。

1.3.2 抽吸环节

（1）对照组：使用20mL 普通注射器，将活塞推至底部，直接抽吸药液（不向西林瓶内注入空气）。

（2）实验组：使用20mL 螺口注射器，先回抽15mL 空气后抽吸5mL 药液，然后针头向下，药液落于瓶底，向西林瓶内打入少量空气（避免打入药液内），再次抽吸5mL 药液，依次操作，直至抽吸完毕，使西林瓶内一直处于等压状态。

1.3.3 回注输液袋环节

（1）对照组：抽吸药液完毕，针头刺入输液袋内，注入药液，完成配置。

（2）实验组：配置前排净输液袋内空气，抽吸药液后，针头刺入空输液袋内，缓慢推注药液，完成配置。将注射器内药液小心注回输液袋内，避免因回注造成多余泡沫产生。之后模拟下送过程，将成品输液下送至科室。

1.4 观察指标

分别观察静置5min 和摇动2min 后的可配置率、药品溶解总时长、药液抽吸总时长以及在配置完成后及送达科室后输液袋内的泡沫量。

可配置率= 可继续配置数量/ 该组总数×100%；药品溶解总时长指从溶媒开始注入西林瓶直至药品完全溶解所需的时间，以分为单位；药液抽吸总时长指药品充分溶解后，使用注射器将溶解的药液自西林瓶内完全抽吸到注射器内所需的时间，以秒为单位。输液袋内泡沫量测量方法：输液袋瓶口向上竖立，使用2mL 注射器抽吸输液袋内泡沫，直至抽吸完所有泡沫，最后统计每袋成品输液袋内的泡沫总量。

1.5 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间（内）比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可配置率和溶解总时长比较

研究发现，预先向西林瓶内注入空气抵消瓶内负压后缩短溶媒注入时间对nab-PTX 可配置率[8]有影响。实验组向西林瓶内注入15mL 左右空气抵消西林瓶内负压并将溶媒注入时间缩短至15s，其静置5min 和摇动2min 后的可配置率均高于直接注入溶媒且注入时间为1min 的对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。实验组的溶解总时长为(6.10±1.02) min，短于对照组的(9.05±1.12) min，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 nab-PTX 可配置率和溶解总时长比较

2.2 抽吸总时长比较

实验组使用20 mL 螺口注射器和等压抽吸方法抽吸药液，其药液抽吸总时长为(9.60±0.15) s，短于对照组的(23.10±0.20) s，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 药液抽吸总时长比较

2.3 泡沫量比较

观察预先抽净输液袋内空气对nab-PTX 成品输液袋内泡沫量的影响。配置完成后实验组成品输液内泡沫量为(2.65±0.46) mL，小于对照组的(11.45±0.63) mL，差异有统计学意义(P< 0.05)。对照组成品输液送达科室后泡沫量较之前有所增加，差异有统计学意义(P< 0.05)。实验组在运输过程中，输液袋内无多余的空气与药液混合，不易产生更多的泡沫，因此送达科室后，泡沫无明显增多，差异无统计学意义(P> 0.05)，说明预先抽净输液袋内空气可减少配置完成和下送至科室后成品输液袋内的泡沫量。见表3。

表3 nab-PTX 成品输液配置完成后和送达科室后的泡沫量比较

2.4 最优配置流程总结

通过对改进后的操作方法进行总结，得出最优配置流程，并绘制流程图，见图1。

图1 优化后的nab-PTX 配置流程

3 讨论与建议

3.1 全过程质量控制保障用药的安全性和合理性

药液产生大量泡沫可导致给药剂量不足，在溶解、抽吸、注入输液袋甚至运送过程中的不当操作都可引起成品输液袋内泡沫量的增加，且输液袋内泡沫并不会随时间增加而消失。配置细胞毒性药物的服务对象多为肿瘤患者，其心身均遭受了很大痛苦。在送达科室后输液袋内大量的泡沫容易引起患者的负面情绪，增加了医患纠纷的风险。对于有可能引起纠纷的问题，要快速有效地化解，消除药患纠纷的苗头，杜绝药患纠纷的发生[9]。目前我院PIVAS每月nab-PTX 用量近千支，由于其配置要求具有特殊性，配置时间长，增加了临床科室和患者的等待时间，有必要从全过程进行质量控制，以保证成品输液的质量安全。改进后的配置方法对配置过程和运送过程均进行了质量控制，可提高成品输液的质量，使成品输液更快送达科室，确保患者及时、安全、有效用药。有利于药护关系和医患关系的和谐，体现了以患者为中心的药学服务理念[10]。

（1）注入溶媒过程：对照组由于其瓶内负压，溶媒快速进入西林瓶内，虽贴壁注入，仍对药粉有较强的冲击，溶媒不能匀速分布于西林瓶内，增加了溶解的难度。实验组抵消西林瓶内负压后，可实现溶媒匀速注入。

（2）注入药液过程：对照组在向输液袋注入药液时，与输液袋内空气混合，产生较多泡沫。实验组在配置开始时就排净了输液袋内空气，在注入溶解好的药液时不易与空气混合产生泡沫，注射器针头全部浸入输液袋内药液中，避免了与空气接触产生泡沫。

（3）运输过程：输液袋内无多余的空气与药液混合，不易产生更多的泡沫，可减少药品损耗，有利于保障患者用药的准确性和有效性。

3.2 降低职业伤害从而保障工作人员安全

细胞毒性药物在杀灭或抑制肿瘤细胞的同时，也会对机体的正常细胞产生影响，医务人员可能经皮肤、呼吸道和消化道等途径受到该类药物的毒性危害[11]。PIVAS 对危害药品的集中调配，对于有效提高患者用药安全性、减少危害药品泄漏对病区环境的污染、减轻对临床医护人员的职业伤害均起到了积极的作用[12]。

3.2.1 减少细胞毒性药物职业暴露

在nab-PTX 的配置流程中，使用螺口注射器避免了抽吸过程中针头脱落造成的药物溢出；预先抽净输液袋内空气，相对于配置完成后排气，可避免细胞毒性药物对环境的空气污染，减少医护人员通过呼吸道、皮肤等途径吸入或接触细胞毒性药物的可能性。

3.2.2 减轻关节肌肉劳损

我院PIVAS 自运行以来，配置人员出现了不同程度的关节肌肉劳损情况，有4 名人员因以上原因调离PIVAS[13]。因此，配置人员的相关关节肌肉劳损情况应引起重视。对照组直接拉动活塞抽吸药液，使西林瓶内呈负压状态，需较大抽吸力度才能将药液抽出。预先向西林瓶内打入少量空气制造等压后回抽药液，使药液快速进入注射器内，更易操作，更省力，降低工作人员手指用力强度，可减少手关节疼痛、肿胀和腱鞘炎等的发生。

3.3 实施精细化管理以提高医院的药学服务水平

nab-PTX 入选国家带量采购药品后，切实做到了让人民群众以更低廉的价格用上更高质量的药品[14]。我院PIVAS 每月nab-PTX 的配置量也因此上升至1 000 支左右，对配置工作提出了更高的要求。在人员数量固定的情况下，通过改进药品配置方法可有效提升工作效率。PIVAS 作为现代医院药学服务的重要组成部分，更应该转变服务理念，实施精细化管理，提高工作效率和质量[15-16]，提升医院整体的医疗水平和服务质量，以利于医院实现更好的社会效益和经济效益。

3.4 本研究的不足

由于患者用药剂量的个性化，本研究进行了单支药品的配置时间和泡沫量等的测量，由此可外推到多支药品的成品输液中。此研究还有一定局限性，以泡沫量为依据不能精确地判断药品残余量，在下一步研究中将采用超高效液相色谱法测定西林瓶和成品输液内紫杉醇的含量，进行药品残余的定量研究。由于我院输液袋为双阀输液袋，在抽净输液袋内空气时，另一阀内空气无法抽出，因此，成品输液内泡沫量虽大大减少，但仍有少量空气残余与药液混合产生泡沫，这也是今后工作中需要解决的问题。只有从细节出发，改进护理服务质量，才能提高患者遵医用药的依从性，保障用药安全，提升患者满意度[17]。