某综合医院儿科门诊中成药药品说明书信息标注问题分析与对策探讨

鲍媛 秦颖

中医荟萃了中华民族数千年来疾病防治的丰富经验，具有自己特有的理论和实践体系，中医药在儿童疾病治疗和小儿养育方面具有独特的优势。国务院办公厅发布了《中医药发展“十四五”规划》[1]，在此类国家政策的引导下，随着健康产业的蓬勃发展，中成药在儿科的使用率逐步提高，儿科中成药在中国公立医疗机构终端的市场规模逐年扩大，2021 年儿科中成药销售额近150 亿元。随之而来的超说明书用药等不合理情况也日益严重,所致不良反应增加，儿童用药的安全隐患越来越引起重视[2-3]。为做好儿童临床用药管理工作，保障儿童用药安全，按照国家卫生健康委办公厅印发的《关于进一步加强儿童临床用药管理工作的通知》（国卫办医政函〔2023〕11 号）要求[4]，针对我院儿科常用中成药药品说明书的信息标注情况进行分析，了解我院儿科常用中成药品种现状及存在问题，以期据此促进儿童用药的合理性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从HIS 系统导出2022 年1 月—12 月我院儿科门诊开具的中成药目录。因相同通用名药品存在规格不同或生产厂家不同的情况，使其说明书内容不尽相同，因此，按不同品规进行信息收集，剔除重复品种及用量较少品种，共收集我院儿科门诊常用中成药39 种。中成药药品说明书参考美康合理用药信息系统软件。

1.2 方法

将以上中成药说明书中适应证、用法用量、不良反应、注意事项、禁忌、药物相互作用、药理作用、药代动力学参数等信息标注内容导入Excel 表格中并进行分类统计。

2 结果

2.1 药品基本情况

依据2020 年版《中华人民共和国药典》（四部）中制剂通则，对我院儿科门诊常用中成药按剂型进行分类。结果显示，以颗粒剂占比最高(41.02%)；儿童专用药占所统计中成药的61.54%。见表1。

表1 儿科门诊常用中成药剂型分布

依据《国家基本药物目录（2018 年）》，我院儿科门诊常用中成药中属于国家基本药物的有15 个(38.46%)，非国家基本药物24 个(61.54%)。依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》，其中属于医保甲类的8 个(20.51%)，医保乙类24 个(61.54%)，未被医保收录品种7 个(17.95%)。

2.2 药品说明书信息标注情况

39 个儿科中成药的药品说明书中，除儿童专用药品外，仅槐杞黄颗粒和口腔炎喷雾剂的药品说明书中有明确的儿童适应证；说明书中用法用量提示“儿童用量酌减”或“遵医嘱”及未提及儿童用法用量的占35.90%；不良反应、禁忌项、药理作用中内容涉及儿童信息的不足半数；仅疏清颗粒1 个药品说明书中标注药物相互作用；所有说明书中均未涉及儿童药代动力学参数。说明书中具体标注情况见表2。

表2 儿科门诊常用中成药说明书标注信息统计

3 现存问题分析与应对策略

我院儿科常用中成药以清热解毒、止咳化痰、解表剂的口服制剂为主，兼有消食导滞、温中散寒、健脾益气等中成药，基本覆盖儿童咳嗽、发热、便秘、腹泻、呕吐等呼吸道和消化道疾病常见症状。涉及其他疾病的儿童中成药较少，临床使用则只能选择成人药品品种。

通过对我院儿科门诊常用中成药药品剂型的统计分析，剂型以颗粒剂和合剂（含口服液）为主，占64.10%。究其原因，可能为儿童用药依从性差，不适宜使用片剂、胶囊剂等体积较大的药品，而颗粒剂、合剂等口服剂型便于分剂量给不同年龄段儿童服用。

我国国家基本药物按照“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备”的原则纳入药品，是临床用药的首选[5]。我院儿科门诊39 种中成药中基本药物仅占38.46%，未收录于2018 年版《国家基本药物目录》的品种占61.54%；医保目录内品种占82.05%，未被医保收录的品种占17.95%，说明我院儿科临床常用中成药与我国药品保障还有一定差距。

3.1 中成药说明书标注信息现存主要问题

3.1.1 辅料信息标注不完整

此次统计的39 种中成药中，明确标注辅料信息的仅有19 个，不足半数(48.72%)。辅料的安全性数据大多基于成人患者，儿童处于生长发育阶段，身体脏器功能等与成人差异较大，儿童对药物的敏感性更强，基于成人的安全性数据并不适用于儿童。药物中除原料药外,药物辅料是影响药物的另一大原因，其品种、用量等都对儿童用药安全性产生影响[6-7]。国外有报道[8]，新生儿和儿童使用含有苯甲醇和丙二醇的赋形剂，会导致危重患者死亡风险增加；国内也有报道对儿童用药有潜在安全风险的辅料有抑菌剂苯甲醇、苯扎溴铵、抗氧化剂亚硝酸盐、着色剂、润滑剂、矫味剂、丙二醇、乙醇等[9-10]。在目前说明书中无法评估药物辅料成分的情况下，会对儿童安全用药增加风险。

3.1.2 儿童适应证或功能主治标注不明确

除24 种儿童专用中成药说明书均标注功能主治外，其他中成药中仅有槐杞黄颗粒和口腔炎喷雾剂2 个药品说明书中有儿童适应证，其余药品均未明确标注儿童适应证，用于儿科患者属于超适应证用药。国内多家医院发布儿童超说明书用药数据，如北京13 家医疗机构儿科门急诊适应证审核超说明书合理处方、不合理处方和争议处方达36.58%[11]。医师在实际应用中缺乏具体、科学的指导，仅凭经验用药，儿童患者中存在超说明书用药的可能性较高，同时会导致不良反应发生率和不良反应严重程度比说明书上标注的高。

3.1.3 用法用量标注不明确

说明书中用法用量提示“儿童用量酌减”或“遵医嘱”，甚至未提及儿童用法用量的占35.90%。有研究者[12]对医院儿科中成药安全性进行评价，发现不规范处方中用法用量不当发生率最高，占29.63%，其次是联合用药不当、临床诊断书写不全、不符合辨证论治理论、超说明书用药、重复给药等。在开具未明确按年龄段标注用法用量的中成药时，除根据传统理论“量儿大小加减”的原则，还需关注患儿脾胃功能和起居饮食等因素[13]。此外，因缺乏儿童适宜剂型和规格，导致药品分剂量在儿科临床治疗中极为普遍。然而，分剂量普遍以手工操作为主，如片剂分掰或磨粉、粉末液体化等，存在较大的盲目性和随意性，对分剂量后药品的稳定性、药动药效学改变的研究数据较少，因此，很难对风险进行正确评估，容易造成用药安全隐患[14]。

3.1.4 药品安全性内容标注不完善

统计结果显示，69.23%的说明书不良反应标注不明；64.10%的禁忌未涉及儿童信息或仅标注“尚不明确”；43.59%的注意事项中未提及儿童用药说明；97.44%的相互作用未提及或仅标注“如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用，详情请咨询医师或药师”，仅疏清颗粒1 个品种说明书提及“禁与茶及含糅酸类药合用”。中成药本身成分较为复杂，药材之间存在“十八反”“十九畏”等配伍禁忌，多种中成药联合使用易出现不合理用药情况，中成药与西药联用也易发生不合理用药情况。说明书中有关药物安全性最重要的不良反应、禁忌、注意事项及药物相互作用等内容标注过于简略，极易引发患儿不合理用药或产生不可预知的不良反应。2022年国家药品不良反应监测年度报告显示，中成药不良反应/事件占总报告数的12.8%，儿童患者中成药注射剂和口服剂型占比分别为22.7%和70.6%[15]。

3.1.5 药理作用和药代动力学参数项缺失

说明书中标示药理作用的仅占20.51%，所有药物均缺乏吸收、分布、代谢、排泄等药物体内过程资料。药物临床研究是获得药物在儿童这个特殊群体中药代动力学数据的最有效途径，但由于儿童人群的特殊性，儿童药物临床研究面临伦理、操作和执行等多方面的困难，复杂程度和风险也远远高于成人，导致儿童受试者参与度低、药物研发和数据获取困难[16-17]。依据儿科临床研究风险最小化原则，2000 年—2020 年，中药品种用于儿科人群批准临床试验者仅37 个，占中药品种批准数的1.8%[18]。此次统计的39 种中成药中，仅小儿荆杏止咳颗粒1 个品种的说明书标注了临床试验数据。

3.2 应对策略

根据儿科用中成药说明书信息标注相关问题，结合本院工作实际，施行必要的药事管理对策，对于保证儿童患者中成药使用安全具有重要的临床价值。

3.2.1 加强医院中成药管理规范并夯实医师中医基础知识

西医医师大多未接受过系统化的中医培训，中医基础知识相对薄弱，对药物的功能主治、辨证分型等知识一知半解，导致用药合理性和规范性问题非常突出。医疗机构应严格规范中成药处方，着力提高医师的辩证用药基础理论知识及中成药临床应用实践水平，使其在系统学习过中医药专业知识并经考核合格后，才可开具中成药处方。另一方面，针对中成药超说明书用药问题，按照医院超说明书用药管理的规定和程序，在保障患者安全的前提下，权衡患者获得的收益大于可能出现的风险，提供确凿的循证医学证据，向药事管理与药物治疗学委员会提出申请，经会议研究批准，报医务部和药学部备案后方可使用。

3.2.2 开展中成药药学干预

相比于西药临床药学，中药临床药学起步较晚，医院尚未开展中药临床药学相关工作。因此，建议逐步培养临床中药师，使其发挥药学专业优势，帮助临床合理使用中成药。①加强信息系统前置审方，在医院信息系统自定义审查规则中加入中成药合理应用评价模块，内容包括中成药的适应证、用法用量、特殊人群用药、相互作用、配伍禁忌、重复用药等，用于中成药处方前置审核。②设置多角色审核机制和流程，如“医师→信息系统审方→临床药师审核→发药药师复核→患者”，根据审核链条上的流程，相互监督审核用药行为，及时纠正不合理用药情况。③开展中成药处方点评工作，发现不规范、不合理处方，反馈至临床医生，帮助临床医生更好地使用中成药。④依据《医疗机构中成药遴选专家共识》[19]对我院儿童用药目录中中成药部分重新进行药品评估与遴选，做好药品安全性再评价工作，剔除不适宜儿童用中成药，优化儿童用药目录。⑤临床药师可将儿科常用中成药编写成册，供儿科医生临床用药参考。

3.2.3 加强儿科患者用药指导

临床药师知识储备除了需要汇集中成药的药物组方、功能主治、用法用量等内容，以便对患儿及家属进行用药交代外，还需对于用药时间提出适当建议：补阳益气、温中散寒等药物宜晨起服用；发汗解表药宜上午服用；涩精止遗药、安神药宜睡前服用；对胃肠刺激性强的药物、消食药宜餐后服用；补虚药宜饭前30 分钟服用。对容易出现不良反应的中成药，在用药教育的过程中应作出说明，参照来源主要是相关文献报道和药物警戒。对于一些含毒性成分的中成药，嘱咐患儿及其家属需定期监测肝、肾功能。告知患儿及其家属可能存在的相互作用，包括“十八反”“十九畏”等药物相互作用和药物饮食禁忌等诸项内容。总之，要为患儿及其家属提供准确、有效的用药指导，以保障用药安全。

3.3 建议

本次调查发现，我院儿科常用中成药的说明书标注信息存在较多问题，特别是用药安全性方面，如不良反应、禁忌、注意事项、药物相互作用等项目信息均有缺失。此外，中成药药代动力学参数也均未在药品说明书中显示。中成药说明书信息不全且参考文献资料缺乏，致使超说明书用药现象普遍存在，增加了儿童用药风险。对于此问题，需要多角度共同应对及全方位的共同管理。国家层面，应在一系列保障儿童用药政策的扶持下，加强儿科用中成药的标准建设，针对已上市的儿童中成药，根据儿童特殊的药物动力学特点，进一步积累儿童用法用量经验，补充安全性信息，收集药物不良反应、药物相互作用等信息，依据《上市中成药说明书安全信息项目修订技术规范》系列标准[20]，及时提出修订说明书中安全性风险内容的申请，切实根据儿科临床实际需求不断完善中成药说明书内容。在学术研究方面，组织对儿童用中成药的临床研究工作，制定循证医学指南，为儿童合理用药提供科学依据。此外，医疗机构作为具体实施者，应加强中成药管理规范，夯实医师中医基础；做好药品安全性再评价，对本医疗机构儿童用药目录中中成药部分进行评估与调整；临床药师积极开展中成药药学干预，加强信息系统前置审方，开展中成药处方点评工作；对儿科中成药的使用开展用药指导，在使用中成药对患儿进行治疗时，尽量减少不合理用药情况的发生，促进临床合理用药，保证患儿用药安全。