基于县域妇幼专科联盟分级诊疗的实践探索

朱文俊 莫凤逸 丁欢欢 张慧芳 陈晓绒

专科联盟是医疗机构之间以专科协作为纽带形成的联合体。根据区域内医疗机构的优势专科资源，以1 所或多所协同的医疗机构特色专科为牵头单位，联合其他医疗机构相同的专科技术力量，形成区域内特色专科联盟[1]。作为医疗联合体（以下简称医联体）组织模式之一，专科联盟建设是提升专科重大疾病救治能力的有力举措，亦是推进分级诊疗服务的重要载体。浙江省宁波市宁海县妇幼保健院自2021 年4 月起牵头成立“宁海县妇幼专科联盟”，吸收19 家不同级别的医疗机构共同参与，以妇幼即妇产科、儿科、妇幼保健科技术服务密切合作为导向，通过加强三级妇幼网络体系建设和人才培养，实现医疗资源共享，以提高基层妇幼保健机构服务能力，保障妇幼健康。本文通过介绍宁海县妇幼保健院在医联体建设中的创新举措及成效，指出存在的问题与未来发展方向，以期对其他地区专科医院医联体建设提供参考与借鉴。

1 实施县域级妇幼专科联盟的背景

1.1 政策要求

2015 年9 月国务院印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）首次从国家层面对“探索建立包括医疗联合体、对口支援在内的多种分工协助模式”提出要求，并于2017年全面启动医联体建设试点，自此，医联体建设逐渐受到全国各地、各方面的高度重视，而专科联盟作为医联体建设的重要组成形式之一发展迅速。2020 年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合颁布《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13 号），对专科联盟的组织架构、重点学科、运行管理等提出要求，标志着医联体建设进入规范化发展的新阶段。根据国家卫生健康委员会的数据显示，至2021 年6 月，全国已组建5 900 个专科联盟[2]，多个省市建立了妇幼健康[3]、外科[4]、眼科[5]、精神卫生[6]等专科联盟。

1.2 现状与医疗服务需求变革

自“全面二孩”政策实施以来，高龄孕产妇、瘢痕子宫等高危孕产妇收治数量和妇幼领域医疗服务需求持续增加[7]，与区域内妇幼健康服务资源总量不足、优质资源缺乏的供需矛盾日益突出[3]。妇幼专科医疗服务，尤其是基层医疗资源和水平尚不能满足人民群众对于优质医疗服务的期望值。

2021 年浙江省妇幼保健机构绩效考核数据显示，浙江省内区县级医院出院患者手术占比为(26.77±11.82)%，显著低于市级及以上医院的(35.37±9.91)%，差异有统计学意义(P= 0.024)；出院微创手术占比为(7.56±3.30)%，显著低于市级及以上医院的(13.47±6.24)%，差异有统计学意义(P= 0.011)；区县级医院DDI 均值为(20.70±5.67) min，显著低于市级及以上医院的(15.32±3.95) min，差异有统计学意义(P< 0.01)，表明区县级医院的医疗技术水平、妇产科急危重患者的应急处置能力与市级医院相比仍有待提升。在人才队伍配置方面，区县级医院卫技人员占比为(83.19±5.98)%，较市级医院(85.68±3.07)%低，差异有统计学意义(P= 0.031)，区县级医院与市级医院医护比分别为(0.83±0.49)和(1.31±0.32)，差异有统计学意义(P< 0.01)，反映了区县级医院人才层次和医疗人才配置有待提升。

2 基于宁海县妇幼专科联盟的分级诊疗方案的实践

完善组织形式、制度框架的顶层设计是实施妇幼专科联盟分级诊疗方案的首要任务，也是落实改革的关键步骤。

2.1 组织架构

组建以宁海县妇幼保健院为牵头单位、县区级妇幼保健机构为成员单位的区域性妇幼保健院联盟，成员包括宁海县妇幼保健院、宁海县第一医院、宁海县第二医院、宁海县中医医院以及乡镇街道卫生服务中心，共计19 家。在县域卫生健康管理部门领导下，成立专科联盟理事会作为妇幼专科联盟的议事机构，修订理事会章程。明确专科联盟发展规划、合作机制、组织形式、机构职责、监督与考核机制等，定期组织成员单位间医疗服务质量交叉检查，拟定并签署专科联盟协议书。以妇产科、儿科、妇幼保健技术的对口扶持为主，牵头单位与成员单位共同参与建立妇幼专科联盟工作小组，实现业务协作、人才培养、资源共享、共同发展。

2.2 建立转诊联络机制

牵头单位和成员单位制定分级诊疗负责人，建立和完善首诊负责制度。按照《宁波市孕产妇妊娠风险评估与管理办法》和《宁波市高危儿分级管理办法》工作要求，对孕产妇和儿童健康风险进行筛查与评估，符合转诊标准的孕产妇、儿童转诊至相应单位。

制定门诊患者和住院患者的转诊程序，形成双向转诊的分级诊疗目录。联盟单位共同执行双向转诊程序，开通转诊绿色通道，由专人负责接收转诊患者的检查检验、住院等诊疗活动。上转管理：由基层医生根据患者病情，发起转诊申请，选择转诊类型，如门诊转诊、住院转诊或检查转诊，选择具备资源的医疗机构，完成申请。对于上级接收机构审核转诊申请，如通过，则选择相应科室医生接收并处理该例转诊患者，并向下级医疗机构反馈其治疗情况及治疗结果等信息；如不通过，则输入原因后退回至申请医生处。下转管理：转诊至上级医院治疗完成后，病情已得到控制，需在基层机构继续跟踪者，下级机构根据患者病情进行会诊评价，直至痊愈或病情稳定出院。期间规范落实双向转诊登记和随访跟踪。专科联盟单位双向转诊流程见图1。

图1 宁海县妇幼专科联盟分级诊疗转诊流程

2.3 信息化建设

为完善分级诊疗和双向转诊机制，借助分级诊疗平台，以现代信息技术为基础，实现电子病历系统、远程培训、远程会诊指导、线上会诊、转诊管理等功能点，建立双向转诊医疗共享信息平台，见图2。通过电脑端，由转诊申请方主诊医师发起转诊申请，填写患者基本信息、初步诊断、病历摘要等内容后，查看并选择对方单位可预约的资源，如门诊、床位、检查和会诊资源等，经转入机构审核、接收并处理申请。转诊流程进度可视化并可进行随访跟踪。

图2 分级诊疗平台功能架构

2.4 人才培养

构建专科联盟内医生培训体系，由牵头单位为成员单位提供专科规范化培训、管理培训、临床进修、技术指导、业务咨询、学术交流、疑难病例讨论等教育教学活动。借助“钉钉”线上平台实现远程培训，内容覆盖妇幼保健机构制度培训、病历资料共享、视频课程录制和观看、在线直播等。成员单位每年选派医护人员至牵头单位进行培训学习，并组织人员参加牵头单位组织的继续教育、学术交流等活动，进而提升联盟内医疗机构人员的业务水平和服务能力。

2.5 考核和激励机制

拟定妇幼专科联盟考核细则，将年度双向转诊工作目标纳入科室质量考核内容，并与职工评优、职务晋升、职称聘任等相关，要求下转基层单位分院和上转妇幼保健院的转诊人次数同比上年增长率不低于10%。明确激励机制，每季度通过信息平台统计，实现上转和下转分别按人次奖励。

3 妇幼专科联盟实施的成效

3.1 强化人才培训以提升基层机构业务能力

专科联盟成立以来，宁海县妇幼保健院作为牵头单位，共选派专家20 余人次赴各成员单位开展指导、坐诊、会诊等帮扶活动，接待门诊就诊者4 200余人次。积极扶助县域级妇幼机构的人才培养建设，接收各成员单位进修学习20 余人次；组织危重孕产妇、新生儿救治等案例讨论会，培训100 余人次；围绕妇科、产科、儿科、儿童保健4 大专科，每月组织线上专题培训，累计培训学员近1 000 人次。通过各类技术支持，提高联盟内成员单位的业务能力；协助成员单位完善医疗管理、安全、服务等方面的工作制度，持续优化工作流程，提升全域内妇幼专科医疗管理和服务能力。

3.2 落实转诊机制及提升远程医疗协作

自妇幼专科联盟成立以来，宁海县妇幼保健院与成员单位之间功能互补，畅通转诊通道，优化医疗资源利用。按照联盟内分级诊疗目录，落实双向转诊机制，2021 年4 月至2022 年9 月，专科联盟内共收治上转的门诊患者共计2 753 人次，其中2022 年1 月— 9 月1 386 人次，较2021 年4 月—12月的1 367 人次增长了1.39%，上转率为0.74%；下转的门诊患者共计5 299 人次，其中2022 年1 月—9 月2 950 人次，较2021 年4 月—12 月的2 349 人次增长了25.6%，下转率为0.42%。联盟成立以来，住院患者上转共计172 人次，住院患者出院后下转共计4 951 人次，其中2022 年1 月—9 月2 736 人次，较2021 年4 月—12 月的2 215 人次增长了23.5%，已逐渐形成了“治疗在县级，康复随访在基层”的格局。通过分级诊疗信息化平台实现医疗服务线上、线下同步，自平台开放以来，使用患者已覆盖1 855人次，其中互联网会诊115 例。

3.3 立足专科联盟与发挥社会公益性

宁海县妇幼保健院作为牵头单位，积极组织省、县级专家团队和健康教育讲师团，开展多途径、多形式的社会公益活动。针对社区、企事业单位、学校等不同主体的人群特点，开展了关爱女性健康、更年期保健、盆底功能锻炼、青春护航、心理情绪管理、院前急救等多个主题的健康讲座和专家咨询、义诊等活动，惠及县域内千余人次，充分发挥专科联盟的社会公益性。

4 讨论与建议

4.1 拓展专科领域和工作内容

宁海县妇幼专科联盟首批成员包括宁海县妇幼保健院、宁海县第一医院、宁海县第二医院、宁海县中医医院及乡镇街道卫生服务中心，共计19 家，已顺利完成组建工作。宁海县妇幼保健院充分发挥牵头医院龙头作用，积极帮扶县域妇幼人才培养。未来将进一步拓展专科联盟覆盖领域，促进妇幼亚专科建设与发展；同时进一步促进优质医疗资源下沉，注重将专科联盟建设与浙江省妇幼管理的目标要求紧密结合，将加强医疗质量管理作为专科联盟的重要工作内容，细化管理标准与要求，促进提升我省各妇幼专科医疗服务同质化水平。

4.2 完善运行和协同工作机制

目前县域级妇幼专科联盟建设仍处于起步阶段，在持续吸纳成员单位、扩大覆盖范围的同时，需尽快进一步完善专科联盟章程、运行和管理机制，进一步明确牵头及成员单位功能定位和责任义务，促进管理、技术、人才、责任利益融合。成员单位可共同搭建交流合作平台，定期召开各专科联盟工作推进会，进一步明确和细化建设目标，促进各专科联盟经验分享和相互借鉴；同时，以专科联盟建设为工作抓手，促进县级医院与基层医院、上级医院长期稳定的分工协作机制，以点连线，以线带面，逐步构建县域级妇幼专科联盟网络体系，加强协调联动，并可进一步通过与省级医疗中心建设有机融合，推进逐步减少患者就诊跨省级行政区域流动，促进专科联盟辐射引领作用的充分发挥。基于县域的妇幼专科联盟建设已在县域内医疗机构的人才培养和转诊机制中发挥了积极作用，未来应当继续扩充信息平台功能，最大化实现医疗优质资源的跨时空配置。

4.3 完善激励和管理机制

今后需要不断完善激励和管理机制，打破工作绩效量化考核度较低的现状[8]，为基层妇幼卫生工作的高效开展提供保障。将绩效落实到人，以提高基层转诊积极性；门诊医生充分落实两癌筛查患者和高危孕产妇的分级诊疗管理；住院医生需进一步落实住院转诊工作流程，联合保健部共同推进出院后患者随访。