基于CiteSpace 的医疗联合体研究热点与变化趋势分析

陈越 罗莎

医疗联合体（以下简称医联体）是指一定区域内不同层次的医疗机构开展不同程度的合作，即以三级医院作为牵头单位，联合二级医院、基层医院以及社区卫生中心，整合医疗资源，促进医疗卫生资源优化配置的组织形式[1]。2013 年全国卫生工作会议提出推进上下联动的医疗联合体体制和机制，利用大型公立医院的技术与人才实力带动基层医疗卫生机构的能力提升和共同发展，推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗格局[2]。许多学者对我国医联体试点城市的实践探索开展了深入研究，我国医联体的建设已具有一定规模，目前，医联体建设已进入新阶段。本文拟使用CiteSpace 6.1.R6，从文献计量学的角度，对2014 年—2022 年医联体相关文献进行分析，对我国医联体建设研究成果进行阶段性梳理和总结，发掘主要研究热点及变化趋势，为我国医联体的实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究的数据来源于中国知网(CNKI)。检索式为：主题词=“医联体”或“纵向型医联体”或“专科医联体”或“儿科医联体”或“中医医联体”或“区域医联体”或“医疗集团”。检索时间为2014 年1月1 日至2022 年12 月31 日，检索来源为期刊，检索文献分类为医药卫生科技类。共检索到5 533 篇文献，通过阅读标题及摘要部分排除会议、专访、稿约、资讯、简介、重复及无关的记录，最终共检索到有效文献2 074 篇。

1.2 研究方法

本研究采用的文献计量分析软件为美国德雷赛尔大学陈超美教授开发的CiteSpace 6.1.R6 (64-bit)版本。将筛选出来的2 074 篇文献，以Refworks 格式下载，将下载的文件命名为“download_xx.txt”，再将其导入CiteSpace 6.1.R6 软件进行格式转换与分析，每篇文献导入的记录主要包括：文献作者及所属机构、论文标题、发表刊名、发表时间、关键词、摘要等。参数设置：时间设置为2014 年— 2022 年，时间分区为1 年，通过共现分析、聚类分析、时间分析绘制图谱，分别选择Author、Institution、Keyword 选项。

2 结果

2.1 发文量与发文期刊统计

在CNKI 平台对检索结果进行发文量可视化分析，见图1。结果表明，2014 年— 2016 年期间关于医联体建设研究的文章开始小幅度增加，2017 年—2019 年发文量出现大幅度增加，2018 年发文量首次超过300 篇。2020 年达到近年来的峰值，为426 篇。2020 年后发文量呈现下降趋势，2022 年发文量为261 篇，但仍高于2017 年以前的年发文量。

图1 发文量与发文时间

2014 年—2022 年，共有300 余种期刊刊发了医联体相关论文，总体来看发文量较少。其中发文量最高的期刊为《中国医院》，发表论文高达142 篇，《江苏卫生事业管理》紧随其后，发表论文100 篇，《现代医院管理》发表论文量为66 篇，《现代医院》发表论文量为65 篇，《中国全科医学》发表论文量为63 篇，《中医药管理杂志》《卫生经济研究》《中国卫生经济》《中国卫生质量管理》《中国社区医师》等刊文量依次减少。

2.2 作者分布情况

利用CiteSpace 软件的可视化分析功能，得到我国医联体研究领域的主要研究作者合作网络图谱，结果显示：节点数N = 370，连接线数E = 360，密度D = 0.005 3，见图2。结果提示，目前医联体研究多以团队形式进行，早期以张瑞华等、汤佳等团队为主，近期形成了沈婉婉等、雷祎等为主的合作团队。但合作紧密度较小，尚未形成大型研究中心主体。

图2 作者合作图谱

2.3 机构分布情况

大型公立医院作为医联体建设中的牵头单位，研究机构大多来自各医药卫生高校及其附属医院。机构合作关系分析结果显示：节点数N = 299，连接线数E = 103，密度D = 0.002 3，见图3。发文量居前5 位的研究机构包括华中科技大学、南京中医药大学、北京协和医学院、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、上海交通大学，其中华中科技大学自2014 年开始进行医联体建设研究，截至2022年末已发表41 篇相关论文，上海交通大学自2015年开始进行医联体建设研究，发文量15 篇，研究进程相对较为缓慢。

图3 机构合作图谱

2.4 关键词共现

针对关键词共现图谱进行分析，了解医联体研究领域热点，结果显示：节点数N = 425，连接线数E = 1 312，密度D = 0.014 6，见图4。医联体、分级诊疗、双向转诊出现频数分别为808、422、139，形成了以医联体、分级诊疗、双向转诊3 大关键词为中心主题的研究网络。此研究网络在2014 年开始出现。随着医联体建设的不断发展，对策、满意度、远程医疗、新医改等关键词与医联体研究网络密切，未来热度可能会不断攀升。

图4 关键词共现图谱

2.5 关键词时间线图谱

运行CiteSpace 6.1.R6，采用对数似然率(Likelihood Rate, LLR)法将医联体研究关键词分为11 类，关键词聚类可反映医联体领域的研究结构和基础。聚类后采用“time-line view”生成关键词时间线图谱，见图5。关键词时间线图谱可以反映某个领域研究热点随时间推移的主要研究内容，从而可以清晰地表明我国医联体建设研究的发展状况。2014 年— 2016 年我国学者的研究主要集中在医联体、分级诊疗、双向转诊、基层首诊、医疗资源、远程医疗等。2017 年— 2019 年出现较多的是紧密型医共体、影响因素、效果评价、慢病管理、家庭医生等。2020 年— 2022 年基层医疗、疫情防控、药学服务、疾病护理成为学者们较为关注的热点话题。

图5 关键词时间线图谱

2.6 关键词突现

分析一定时间段内的研究热点，通过观察短时间内关键词使用频率的显著增加情况，在关键词突现结果上分析研究的前沿动态，反映发展趋势[3]。运行CiteSpace6.1.R6 并设置参数Burstterms 以获取关键词突现图，见图6。共探测到20 个突现关键词，可知学者关于医联体建设的研究范围较为广泛。根据目前的关键词分析，2014 年— 2015 年出现的关键词为三甲医院、信息化、双向转诊、全科医师，且持续时间较长，双向转诊的突现强度最高。2016年— 2019 年，研究中心逐渐向资源配置、新医改、区域医疗、三级医院、二级医院等过渡，在一定程度上表明这一时期医联体的研究方向更倾向于区域医联体中的多级卫生医疗机构。2020 年发生新型冠状病毒感染疫情，与此同时新冠肺炎、疫情防控、基层医疗、政策执行等成为研究热点，持续时间较短。药学服务自2020 年成为研究热点后，研究热度持续至今，2021 年出现的突现关键词为高血压、延续护理、罗湖医改，目前依然备受关注。

图6 关键词突现图谱

3 讨论

3.1 医联体建设的发展阶段

根据年发文量与关键词时间线图谱结果，可将医联体建设大致分为3 个阶段，第1 阶段为医联体建设的初步探索阶段，即2014 年— 2016 年。各地各级政府开展医联体试点工作并推广，国家于2015 年提出推进分级诊疗制度建设，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[4]，学者们的研究热点紧跟国家政策，密切关注如何建立健全医联体的运行机制，围绕如何开展分级诊疗、双向转诊、基层首诊、远程医疗，实现医疗资源合理分配展开研究。第2 阶段为快速发展阶段，即2017年— 2019 年。2017 年，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出总结医联体试点经验，根据各地区实际情况全面建设医联体[5]。因此，总结经验、评价成果、改进措施等方面成为该阶段研究热点，探索医联体建设的影响因素、对医联体建设进行效果评价、完善基层群众慢病管理等获得了较高的关注度。第3 阶段为深入研究阶段，即2020 年— 2022 年。2020 年7 月国家发布《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》，提出继续加速推进医联体建设[6]。这表明在经过前期试点探索、总结经验后，我国医联体建设已逐渐成熟，国家从宏观层面对医联体建设提出了规范化管理措施与模式。2020 年新型冠状病毒感染疫情的发生对我国医联体建设成效进行了客观检验，因而学者的研究热点聚焦于新型冠状病毒感染影响下的基层医疗、药学服务、疾病护理等方面。该阶段我国医联体建设趋于成熟，形成了较为明确的发展模式，使需要探讨的不明之处相对减少，可能是2020 年后的发文量呈现相对下降趋势的原因。

3.2 发文期刊分析

2013 年国家首次提出医联体概念，从此开启医疗资源整合的新探索；2015 年，我国分级诊疗指导意见首次提出；全国各地医联体的探索与建设随着国家医联体和分级诊疗政策的陆续出台逐步增加，可以预见未来数年相关的研究会进一步增多。医联体相关研究刊文量前10 位的期刊中，核心期刊占3种。相关领域发文量第一的是《中国医院》，近5 年来在公立医院、分级诊疗、医联体方面有较多的文献发表，出版文献量1 784 篇。排在第2 位的是《江苏卫生事业管理》，该期刊重点关注的领域为医药卫生法律法规研究、医学教育、方针政策研究和预防医学等，出版文献量2 678 篇。这些期刊也成为了医联体研究领域的热门，对医联体研究及了解其发展新趋势具有一定参考价值。

3.3 作者和机构共现分析

近年来发文量较多的是来自华中科技大学同济医学院附属同济医院的沈婉婉、杜杏利团队，总发文量为283 篇，主要研究方向为医联体建设中内部管理评价方法和实践探索[7-14]，与同单位的高欢、廖家智等建立了合作关系。成都中医药大学的张瑞华、何思长等作为早期发文量较多的团队，主要开展医联体建设实践、财务管理方面的研究[15-18]。近年来以华中科技大学同济医学院卫生管理学院和附属同济医院为主的研究主体发文量较多。但总体而言，关于医联体建设的研究机构分布较散，合作团队虽多，但均以小型机构为主，大的合作机构较少，合作紧密度不够，医联体领域研究的延续性较差，且多数研究机构仅在某一阶段进行了短暂的研究，研究进度较为缓慢，可见目前医联体尚未形成权威性的研究主体。

3.4 研究热点及前沿分析

通过多年实践探索，从医联体的研究热点和前沿时间变化趋势来看，国内学者关于医联体建设的研究范围较为广泛。关键词共现分析与关键词时间线图谱表明有关医联体、分级诊疗、双向转诊等主题的研究最多，现阶段的研究更关注基层医疗主体、药学服务及疾病护理等方面。由关键词突现结果分析可知，双向转诊是我国医联体建设研究的重要部分，药学服务、以高血压为代表的慢病管理、延续护理等近3 年来备受重视，这表明其对应的研究方向研究价值高，具有可持续性，很可能是未来一定时期内国内医联体建设的研究发展方向。

3.4.1 加快药学服务体系建设研究

关键词的时间线图谱分析、关键词突现分析发现，随着我国新医改的不断深入，如何在医联体建设中保障患者获得同质化的药学服务正越来越受到重视，关于这方面的实践研究也日益增多，药学服务在未来一定时期内很可能依然是医联体的研究热点。已有研究以药学服务实践报道居多[19-22]。由于我国基于医联体的药学服务体系的研究起步较晚，关于如何同质化各层级医疗机构药学服务水平，提升基层医疗机构的药学服务水平，加快我国药学服务体系的建设仍需不断探索。

3.4.2 完善基层慢性病患者服务与管理研究

关键词共现和时间线图谱分析发现，以高血压为代表的慢病管理已经成为近年来医联体领域的研究重点主题之一。赵均炎[23]研究了“互联网＋新型药学服务”模式在哮喘慢病管理中取得的成效。黄晗[24]对大量高血压和糖尿病患者的疾病管理情况进行调查分析，最终发现“医院-社区一体化”管理模式能够对慢性病患者进行有效干预，提高慢病管理效率。程洁萍[25]通过对糖尿病患者与护理人员实施医联体同质化管理，发现社区糖尿病患者通过同质化管理后，疾病相关指标可得到较好改善，可进一步在社区中予以推广。不难看出，近些年来加强基层群众慢性疾病管理能力以及管理效率提升备受重视，社区医疗、健康教育得到关注，研究者们将焦点聚焦于基层医院对于群众的慢病管理，在提高基层民众健康水平和生活质量上建言献策。

3.4.3 强化延续护理实证研究

马艳萍[26]通过对西南医科大学附属中医医院185 例出院患者进行护理干预后发现，给出院患者提供不间断护理服务有助于患者顺利回归社区。王非凡[27]通过比较实施“医院-社区-家庭”延续护理前后患者的自我护理能力及满意度后发现，延续护理链式管理可促进医联体建设，满足不同层次患者需求。吕霞[28]通过研究发现基于“互联网+医院-社区-家庭”三元联动的炎性肠病延续护理模式，可以更好地提高患者的生活质量和自我管理能力，但延续护理相关研究目前仍较少，未来需要更多实证研究。