东莞市高血压免费早期筛查项目实施效果研究

丁淑娟 卢晓敏 吴秀华 胡云翔 刘楠楠 王广欣

《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》提出促进高血压等慢性病的早发现。党的二十大报告再次强调把保障人民健康放在优先发展的战略位置，推进健康中国建设，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理。近年来，高血压等慢性病的患病率呈上升趋势，成人高血压患病率达到27.5%[1]，18 ～ 39 岁的青年群体高血压患病率超过20%[2]，高血压正在向年轻群体蔓延，我国高血压防控形势不容乐观。广东省东莞市的居民年龄结构偏年轻化，高血压患病率虽低于全国平均水平，但18 岁及以上常住居民高血压患病率仍达到18%，高血压防控工作和患者管理压力大[3]。

高血压筛查是防控工作中的重要早发现环节，已经引起政界和学界的关注。国内已有研究主要集中在相关者对高血压筛查等管理干预的态度[4-5]、高血压筛查的方式或手段[6]、高血压筛查的结果[7-8]等方面。健康不单纯是医学问题，更是社会和管理问题；解决慢性病的问题主要不在治疗而在于管理[9]，卫生管理研究者应关注慢性病政策执行或落实的情况[10]。因此本研究从公共管理与政策的角度分析东莞市高血压免费早期筛查项目实施效果，运用实地调研、会议座谈和问卷调查等方法，了解并分析该项目实施的成效与不足，并提出对策建议，以期为地方政府部门优化高血压免费早期筛查项目的推进提供决策参考，并为其他地方提供经验借鉴。

1 东莞市高血压免费早期筛查项目基本情况

1.1 将患者首诊测血压年龄提前到18 周岁

东莞市委、市政府始终高度重视“健康东莞”建设及慢性病防控工作。2020 年11 月，东莞市卫生健康局印发《东莞市慢性病（高血压糖尿病）综合防控实施方案》，提出利用3 年时间实施慢性病高危人群筛查及干预行动，并建立组织保障和经费保障体系，见图1。方案扩展了国家基本公共卫生服务项目中的慢性病健康管理服务内容，把受惠人群的年龄提前至18 周岁，而非国家规定的35 周岁。高血压免费早期筛查项目连续2 年成为东莞市“我为群众办实事”十大民生项目之一，其主要内容是在二级以上综合医院、社区卫生服务机构使用智慧数字化诊室血压测量系统并对18 岁及以上门诊患者实行首诊测血压。

图1 东莞市高血压免费早期筛查项目组织保障

1.2 历时3 年自社区卫生机构向医院推进项目实施

项目实施分3 年开展。2020 年是前期准备阶段，主要是启动前期试点机构准备、设备采购、举办项目技术培训和开展健康宣传教育以及在几个社区卫生机构前期开展筛查工作。整体而言，社区卫生服务中心先行先试，二级以上医疗机构稳步推进。2021 年和2022 年是具体实施和总结评估阶段。2021 年1 月— 3 月，社区卫生服务中心设备到位，进行血压测量区建设和系统试运行，统一宣传背景；2021 年4 月起社区卫生服务中心实施每周测量质量通报；同时在市松山湖中心医院试点测试；2021 年4 月— 8 月各医院设备陆续到位，进行医院信息系统(Hospital Information System, HIS)改造和血压测量区改造；2021 年8 月— 9 月各医院血压测量系统运行，实施月通报；2021 年10 月起各医院系统开始运行。因疫情原因，2022 年项目实施基本稳定不变。

1.3 依托地方自主研发的智慧化系统开展工作

东莞市自主研发智慧数字化血压测量系统，实现统一测量设备、统一测量规范、数字化系统质控。当社区居民到医院就诊时，首先到护士站（导诊台）的测量区使用身份证、社保卡或就诊卡进行身份识别，使用符合认证及配备系统的血压计进行诊前测量，血压测量完成之后会自动上传至社区平台服务器。护士站（导诊台）会根据血压测量数据分辨出高血压患者、疑似患者和一般患者。医生引用测量的血压数据填写相关病历，进一步连接医生工作站，开展慢病随访，进行家庭医生签约。

1.4 加强全过程管理以促进目标控制

在绩效目标与后续管理措施上，该项目的绩效目标是首诊患者血压测量率不低于90%，规范测量率不低于70%；后续管理措施是对发现的疑似高血压患者进行跟踪随访，将确诊患者纳入慢病管理。在高血压免费早期筛查项目的实施过程中，东莞市疾病预防控制中心坚持以督促导、以导促进，2021年2 月、7 月、11 月对社区卫生服务中心、医院累计开展3 次督导，并撰写督导周报累计29 期。

2 东莞市高血压免费早期筛查项目取得的成效

2.1 扩大筛查覆盖面和受益人群

为全面、准确掌握该项目实施效果，主要运用会议座谈、实地调研、问卷调查这几种能相互印证的方法开展调研，调研对象覆盖该项目的关键政府职能部门、技术指导部门、基层实施机构和目标群体。该项目将首诊测血压年龄从35 岁提前至18 岁，显著扩大了筛查范围。医疗机构及时为高血压筛查人群建立健康档案，科学设置疑似患者异常临界值，促进高血压健康跟踪管理。数据显示，2020 年全市新发现高血压患者24 739 人，而2021 年新发现77 682 人，同比增长了214.01%。2022 年高血压患者管理人数41.6 万人，同比增加了24%。此外，首诊患者血压规范测量率也从59.25%提升至94.23%。

2.2 推广智慧数字化血压测量系统

由东莞市寮步镇社区卫生服务中心自主研发并获得专利的智慧数字化诊室血压测量系统被运用到实施方案中。目前，东莞市全市397 所社区卫生服务机构已全面使用该系统。该系统落实测量者责任，实现了就诊患者“有身份”的血压值，测量数据真实可靠。系统通过使用统一规则测量，识别被测量者身份，自动提示“首诊患者”“疑似患者”及“确诊患者”，真正落实首诊测血压工作，实现首次确诊患者双臂多次测量。该系统可以随时调阅测量数据，提高了接诊效率。测量数据自动形成血压曲线图，医生接诊时能随时调阅查看，对比前后血压测量情况，判断患者血压稳定情况，进一步规范了临床诊疗。测量血压数据自动形成筛查列表并做好属地管理，由家庭医生团队负责跟踪复查，在一定程度上扭转了过去因数据盲点而导致无人跟踪的局面，还可以做到社区卫生服务机构之间的数据共享，助力医防融合。

2.3 构筑医防融合新路径

从筛查到确诊以及后续的管理治疗，社区卫生服务中心能做到让每个环节紧紧相扣，形成一个高效协调的运行系统，为居民的健康生活保驾护航。首先，社区卫生服务中心会专门建立血压测量室进行筛选，筛选出来的高血压确诊患者被纳入管理，即社区将其资料档案收纳到管理人群的系统中。纳入系统后，社区卫生服务中心还会通过门诊就诊、电话追踪、家庭访视等方式对患者进行随访评估，通过追踪，跟进其血压状况和健康情况。其次，社区卫生服务中心每一季度都会让患者到社区复查，观察其近一段时间的血压控制情况，并根据患者的血压控制情况进行分类干预和针对性健康教育。基层医务人员还会到小区进行义诊，并安排家庭医生对失能老人进行每月血压测量服务。此外，医务人员会为高血压确诊患者提供免费年检，主要检查其血脂四项和血尿酸，从而了解患者的血脂和心脑血管情况，监测其近一段时间的血压控制情况并判断其与血脂有无关联，起到管理作用。

3 东莞市高血压免费早期筛查项目实施中的不足

3.1 社区卫生服务机构工作负荷偏大

社区卫生服务机构及其人员的工作任务较重。首先，社区基层医务人员数量仍有缺口。截至2022 年底，全市注册全科医生3 240 人，每万名居民配备大约3.2 名全科医生，要实现每万名居民拥有4 名以上全科医生目标缺口至少有800 人[11]。《广东卫生健康年鉴2021》中的数据也显示，东莞市每千常住人口的基层医疗机构人员数量仅为1.93 人，在全省各地级市中排名靠后，与经济发展、社会需求不匹配。专业卫生技术人员数量短板严重制约高血压等慢性病的筛查和健康管理工作。其次，疫情防控占用基层较多人力，同时基层还要承担基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务、省市的有关工作考核等工作，工作负荷只增不减，制约了筛查服务能力的提升。

3.2 医疗机构协同机制不健全

很长一段时间，我国卫生健康系统内部存在“重治轻防”的问题[12]，在高血压的防与治上同样如此，尤其是上下层级医疗机构不协同。具体而言，在管理体制上，医与防自上而下分割，在国家部委层面，医院与基层卫生服务机构主要分属医政司和基层卫生健康司来管，且业务上几乎鲜有交叉，地方政府机构设置同样如此；疾控部门是公共卫生业务指导部门，无行政执法权。由此医院和基层卫生服务机构在业务职能、服务动力方面也就分立，难以协同。现实中，大量患者并不选择社区卫生服务中心首诊，也就失去了在这些机构免费筛查的机会。而二级及以上综合医院落实高血压免费筛查项目缺乏动力和约束力，容易造成执行不力，且信息系统五花八门，客观存在机构间的数据壁垒，极大地制约项目推进的实际覆盖人数和综合成效。

3.3 少数机构对任务重视和宣传不到位

不同镇街的社区卫生服务机构医疗设施和服务水平仍存在较大差距，对项目的重视程度也有差异。绝大部分镇街设置有专门的血压测量室，对高血压的危害进行了宣传。医护人员会主动帮助就诊人员测量血压，参照血压的标准值对不同人群提出相应的建议，对高血压人群进行长期的健康管理，形成了完善的筛查、防治体系。而个别镇街的社区卫生服务机构内仅设有高血压测量器械，并不强制要求就诊人员测量血压，也没有专门人员看护。有些镇街的机构内缺乏项目的相关手册和标语，测量血压的仪器被放置在不显眼的地方。此外，有关项目的线上公众号推文、海报等宣传较少。部分患者并不知晓“测血压”是就医前的重要一环，容易因未看到有关高血压筛查的宣传而没有进行测量。

3.4 患者知晓度与依从性不高

205 份有效问卷调查结果分析显示，居民对项目的知晓度有待提升。44.88%的被调查者知晓该项目，而55.12%并不知晓该项目。仅有44.39%的被调查者知道该项目是完全免费的，还有大约56%的居民认为是需要付费的或者不清楚。实地访谈发现，部分居民甚至表示“不想了解高血压免费筛查”，没有意识到自身可能存在患有高血压的巨大风险。非同日测量3 次才能初步诊断是否患有高血压，但是部分居民不愿意再来测量，依从性偏低。

4 讨论与建议

基于分析可以看出，东莞市高血压免费早期筛查项目作为一项地方政府医疗管理创新，取得了显著成效，有望形成“提早发现—智慧管理—医防融合”新模式，打造高血压防控“东莞样板”，但仍存在社区卫生服务机构及其人员工作负荷较大、医疗机构协同机制不健全、项目宣传不充分、患者知晓度有待提升等不足。针对上述不足，从建设慢性病健康平台、建设人才队伍、增强宣传与激励几个方面提出对策建议。

4.1 推进区域慢性病健康平台建设以打破协同瓶颈

卫生健康系统内部的医防融合难题既有医与防自上而下管理体制分割的深层次、根本性原因，又有业务职能、经济利益和运行机制分立的具体原因[12]，慢性病医与防职能的分割和医院信息系统多样导致的信息共享困难，造成大型综合医院内在无防病动力、外围无防病平台的瓶颈。深层次改革医防融合管理体制牵涉利益复杂，短期很难推动。从现实来看，政府应以建设将区域性互联网作为载体的“在线大数据+一体化信息系统”慢性病健康平台为抓手，在整合线上、线下慢性病医疗资源的同时，开创在线诊疗、电子病历共享、电子处方模式，充分运用医疗行业大数据，解决医疗行业“数据孤岛”问题。此外，还可以借助移动健康监测设备，为基层医务人员提供专家远程支持、规范化病例库学习、动态数据分析等互联网服务。慢性病预防投入长期上看是否可以节省医疗卫生服务体系的费用，还需要量化数据和研究来证明[13]。加强筛查项目的成果转化和中长期效益评价，对相关数据及时进行收集、整理、录入、统计，为研判高血压发展趋势、筛查项目的中长期成本效果（效益）提供数据支撑。

4.2 加强基层公共卫生人才队伍建设以提升服务能力

一方面，需补齐社区卫生服务机构人员数量短板。鉴于东莞市当前社区卫生服务机构专业技术人员特别是公共卫生人员缺口大的现实短板，应多措并举破解人员之困。首先，优质人力资源是基层卫生服务能力的关键[14]，人员待遇和相应保障在很大程度上体现了公共卫生职业的专业地位，也是职业吸引力的决定因素[15-16]，应完善慢性病防治人员激励机制，提高基层人才队伍的稳定性与积极性。绩效考核和职称晋升向高血压等慢性病防控任务适度倾斜，真正落实以健康为中心的任务。建议政府出台具体的高血压医防融合基层人员绩效考核方案，构建关键绩效指标(Key Performance Indicator, KPI)体系，构建医防融合工作流程与分工，绩效考核与奖金分配挂钩。其次，探索与本地的医学院校如广东医科大学、东莞理工学院等开展慢性病健康管理服务方面的订单式人才培养合作。根据基层机构人才缺口数量和胜任力需求，政、产、校多元主体协同构建包括招生数量、培养方案、课程设置、实践环节等在内的应用型人才培养模式。最后，社区卫生服务机构需主动链接社会资源。譬如成立一支高血压专项志愿服务队，招募护理、医疗专业的志愿者或具备基础医疗知识的志愿者为血压测量室服务，以此减缓基层人员短缺的压力。社区卫生服务机构还可以与社工机构达成合作，成立跨专业团队、家庭医生团队，为行动不便的残障人士、特殊困难老年人进行入户义诊，并在社区广泛开展义诊活动、医疗宣传周活动。

另一方面，需提高社区基层医疗卫生机构的服务能力，推动社区卫生服务机构与二级以上综合医院合作。可以采取定期集中培训、基层医务人员到二级以上综合医院进修、上级医疗机构医生临时驻点基层服务、设置慢性病首席专家远程会诊等方式对基层医务人员开展带教示范，有针对性地提高基层医务人员对于慢性病的诊疗能力。另外，还可以成立慢性病工作室，招募预防医学、临床医学等多学科专家组建专业的慢性病培训团队，结合专家们丰富的理论知识和实践经验集思广益设计一套专门针对基层医务人员的慢性病培训方案，并以“大讲堂+圆桌讨论”的培训方式提高基层医务人员的培训效率。

4.3 增强社会宣传力度与激励机制以促进居民参与

地方卫生管理实践创新能否顺利实施甚至形成样板离不开目标群体的理解和支持[17]。问卷调查结果显示还有超过一半的居民对普惠性的高血压免费筛查服务并不知晓或者不清楚，仍需提升患者认知度和依从性，社区卫生服务机构可以联合与居民互动频率较高的社区综合服务中心等机构，开展“线上+线下”“双轮”驱动宣传，进一步加强高血压免费早期筛查项目的宣传。线下方面，在各镇街社区卫生服务机构放置高血压免费早期筛查项目的宣传立牌、海报、宣传册，在医护人员帮助民众测量血压时可以向民众讲解高血压科普小知识和派发项目宣传册，并在血压测量室内摆放宣传小屏幕，用于讲解高血压识别、预防、控制等相关知识；线上方面，社区卫生服务机构可以借助互联网大数据，在新媒体平台宣传东莞市高血压免费早期筛查项目，加强民众的关注度，进一步号召民众重视自身的血压数值，提高民众对于自身血压值的认知水平。在激励机制方面，各镇街社区卫生服务机构可以结合居民特点，制定相应的激励措施，例如可以开展高血压宣讲大讲堂，参加的居民可获得健康包；在老年活动中心宣传高血压免费筛查；开展摆摊宣传活动，利用体验测血压、游戏互动等方式进行宣传；社区卫生服务机构还可以设计福利小卡片，利用参与一次高血压免费筛查即可获得精美礼品的方式来鼓励民众测血压。

志谢感谢东莞市疾控中心慢性非传染性疾病预防控制所钟洁莹在会议座谈以及论文撰写期间给予的支持和帮助。