视听反馈对住院医师短时强化心肺复苏培训效果的影响

朱建良 朱建军 季兵 刘一畅 刘励军

心搏骤停（cardiac arrest，CA）是急诊常见的严重临床事件，因其极高的致死率和致残率严重威胁国民健康[1]。欧美日本等先进国家的数据表明，唯有全社会整体心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的普及，才有可能提高CA 患者，尤其是院外CA 患者的救治成功率[2]。故此，寻找简单易行并能快速达到培训效果的方法，是提高全民CPR 普及率，最终提高院外CA 患者救治成功率的重要课题。研究显示，对于非专业救援人员心肺复苏的培训，目前尚缺乏证据证实哪种CPR 培训方法是最佳的，这些方法包括强化培训和间隔学习、现场教育、保真人体模型培训、CPR 视听反馈设备、游戏化学习和虚拟现实等[3]。研究也发现，在急诊医疗服务体系中使用视听反馈装置，可提升心肺复苏质量和指南的依从性[4]。故此，本研究拟采用CPR 视听反馈装置，观察其对于首次接受CPR 培训的住院医师短时强化心肺复苏培训效果的影响，为寻找适宜的CPR 培训方法提供资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2021 年5 月在苏州大学附属第二医院急诊医学科应用视听反馈装置进行心肺复苏培训。在苏州大学附属第二医院进行规范化培训的住院医师均可自愿报名参加。纳入标准：（1）2021 年在苏州大学附属第二医院规范化培训的住院医师。（2）年龄20～30 岁。（3）自愿报名参加本次培训。排除标准：（1）肥胖或消瘦[定义为身体质量指数（body mass index，BMI）＞28 kg/m2或BMI ＜18 kg/m2]。（2）妊娠。（3）任何视力、听力或上肢功能障碍。（4）前期接受过心肺复苏培训。参与者报名后，收集每位参与者的个人数据，包括：年龄、性别、身高、体质量。

参加本次培训报名的住院医师共有50 名，其中4 名住院医师被排除（1 名BMI ＞28 kg/m2，1 名BMI ＜18 kg/m2，2 名前期接受过心肺复苏培训），最终46 名住院医师进入本研究。46 名住院医师中，男生21 名，女生25名；年龄23～28 岁，中位数25.00（24.00，25.25）岁；身高166.50（160.75，175.00）cm；平均体质量（61.34±11.06）kg；平均BMI（21.59±2.28）kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 材料及设备

本研究使用的心肺复苏模型人是半身型复苏安妮（挪度公司，上海）；使用的视听反馈装置是ZOLL 除颤监护仪（X series，ZOLL 公司，美国）。将内置传感器的电极片放置在模型人胸壁的按压部位，并连接除颤监护仪，即可在胸外按压过程中自动采集按压的频率、深度、按压中断等指标，并通过音频和视频的形式对心肺复苏的质量进行实时反馈。

本次培训采用ZOLL 公司培训专用模块进行数据采集及分析，并有公司专业技术人员对设备进行现场调试和保障。该培训专用模块可以将视听反馈系统进行打开和关闭，打开时机器通过音频和视频的形式对心肺复苏的质量进行实时反馈，关闭时机器不会对心肺复苏的质量进行实时反馈（数据采集及分析仍自动进行）。

1.2.2 研究方案

本次心肺复苏培训分为2 个部分：理论培训和实践操作，分别有2 名在苏州大学附属第二医院急诊医学科从事多年心肺复苏培训的高年资医师进行培训。1 名医师对全体参与者进行理论培训，包括2020 年美国心脏病协会心肺复苏指南[2]中基础生命支持部分内容，以及视听反馈装置使用介绍。随后另1 名医师在模拟人上应用视听反馈装置进行演示操作（分组进行，每组不超过10 名参与者）。在确保每位参与者都理解后，参与者应用视听反馈装置在模拟人上进行心肺复苏强化训练，同时两位教师进行指导和错误纠正，直到参与者与指导教师均表示训练完成。

每位参与者训练完成后休息15 min，随后进行第1次考核：行2 min 无视听反馈（视听反馈系统关闭，按压数据采集系统打开）的持续胸外按压（干预前）。第1 次考核后休息15 min，随后进行第2 次考核：行2 min 有视听反馈（视听反馈系统及按压数据采集系统均打开）的持续胸外按压（干预后）。

1.3 观察指标

根据2020 年国际心肺复苏指南[2]设定的按压深度5～6 cm、按压频率100～120 次/ min 为按压目标。参与者按压完成后，软件将自动分析该参与者按压期间的按压深度、按压速率（即按压频率）及按压质量（即按压得分：按压深度和按压频率同时在目标范围内占整个复苏周期的比例，比如按压深度和按压频率同时在目标范围内占整个复苏周期的比例为50%，则按压得分为50分）等指标。比较有视听反馈时与无视听反馈时的按压深度、频率及按压得分。

1.4 统计学方法

使用Excel 2007 作数据库，应用SPSS 20.0 统计学软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验检测正态性，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用两个独立样本的非参数检验（Mann-WhitneyUtest）。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视听反馈对胸外按压深度的影响

在按压深度方面，46 名住院医师在干预后的平均按压深度大于干预前，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后按压深度在目标范围内（5～6 cm）的住院医师多于干预前，差异有统计学意义（P＜0.001）。干预后按压深度过浅（＜5 cm）的比例低于干预前，差异有统计学意义（P=0.001），见表1。

表1 46 名住院医师干预前与干预后胸外按压深度对比

2.2 视听反馈对胸外按压频率的影响

在按压频率方面，46 名住院医师在干预后的平均按压频率低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.001）。干预后按压频率在目标范围内（100～120 次/ min）的住院医师多于干预前，差异有统计学意义（P=0.001）。干预后按压频率过快（＞120 次/ min）的比例低于干预前，差异有统计学意义（2.17%vs.26.09%，P=0.001），见表2。

表2 46 名住院医师干预前与干预后胸外按压频率对比

2.3 视听反馈对胸外按压得分的影响

在按压得分方面，46 名住院医师在干预后的按压得分为72.53（58.10，84.33）分，干预前按压得分为20.17（5.81，62.41）分，差异有统计学意义（Z=-5.186，P＜0.001）。

3 讨论

为改善心搏骤停患者的预后，每年有大量人员接受CPR 培训；但是，学习者在短时间常难以达到预期效果[3]。因此，需要更加适宜的培训方法来增强培训效果。而对CPR 技能的准确评估对于帮助学习者提高学习表现是非常重要的[5]；其中，视听反馈设备可以向学习者和教师提供客观的视听反馈，来准确评估学生实践中的CPR 质量[4]，并有利于提高学生的CPR 表现[6-7]。本研究结果显示：应用视听反馈装置可显著提高住院医师在短时强化心肺复苏培训时胸外按压深度（91.30%vs47.83%）和频率（97.83%vs73.91%）在目标范围的比例，提高心肺复苏胸外按压的质量（按压得分72.53分vs.20.17 分）。

强化培训是CPR 培训常用的培训方法，重点是重复训练课程中关键内容[3]。研究证实强化CPR 培训能够提高CPR 培训的效果[8-9]。本研究采用短时强化培训后住院医师的平均按压深度基本在目标范围内，但仍有部分住院医师出现按压深度不足及按压过快的现象。而采用同时采用视听反馈后，住院医师按压深度不足的比例明显下降（8.70%vs.39.13%）。AUGUSTO 等[10]的研究也发现，心内科医护人员在模拟人上培训心肺复苏时，有视听反馈的按压深度明显大于无视听反馈的按压深度（5.6 cmvs5.1 cm，P=0.002）；有视听反馈的按压深度不足的比例也明显小于视听听反馈的比例（7.7%vs26.8%，P＜0.001）。因此，视听反馈可以减少胸外按压深度不足的比例。虽然，心肺复苏质量下降可能是由于救援者疲劳。但是，在心肺复苏的最初几分钟内，CPR 质量的特征是个体差异较大[11]。而视听反馈可以最大限度地减少个体差异对复苏质量的影响，并让初学者快速进入正确的模式，从而更快地掌握正确的心肺复苏技术。

导致胸外按压深度不足的另一个重要原因是按压频率过快。有研究表明，当按压频率超过120 次/min时，按压深度会随频率的增加而减少；当按压频率为80、90、100、110、120、130、140 和150 次/min 时，其按压深度分别为53、56、52.5、53、50、47、41和38 mm[12]。本研究结果显示：在无视听反馈时，住院医师按压频率过快的比例达到了26.09%。这也可以部分解释本研究中无视听反馈时按压深度不足比例较高的原因。而有视听反馈时按压频率过快的比例（2.17%）明显减少，并且按压得分也显著提高。一项急诊医护人员用视听反馈装置在模拟人上培训心肺复苏的研究也显示，视听反馈可以显著提高按压频率和深度达到指南推荐范围的比例[13]。一项国内医学生心肺复苏技能培训的研究则显示，心肺复苏质量反馈除颤监护仪可以显著提高医学生心肺复苏按压、通气及电除颤的培训成绩，有望成为医学教育中提高心肺复苏培训成效的有益工具[14-16]。

本研究尚有以下不足之处：（1）本研究为自身对照的观察性研究，且样本量较小，与大规模随机对照研究相比，论证强度有所不足；需要在接下来的研究中增加样本量，并进行随机对照。（2）文章主要研究视听反馈装置对胸外按压质量的影响，未对其他复苏质量指标一并研究，其对心肺复苏整体培训质量的影响需进一步论证。（3）本研究使用模拟人进行培训，实际按压感受与真人有一定的差异，并且现实抢救干扰因素较模拟场景明显增多，如紧张程度、疲劳程度、团队沟通、气管插管及电除颤等，因此从模拟培训质量到临床应用仍有一定距离。（4）本研究只研究了视听反馈对短期强化培训的效果，未进一步评估其对长期效果的影响。

综上所述，视听反馈可提高住院医师短期强化心肺复苏模拟培训的总体按压质量，为医学生短时间内掌握心肺复苏技术提供了较好的方法。