PBL联合CBL教学法在儿童保健科住培中的应用

吕攀攀 刘芳

儿童保健疾病从生理、病理、疾病谱等方面不同于成人，也不同于儿内科，内容涉及小儿外科、内科、遗传代谢科、皮肤科、眼科等，儿童从出生到成年是一个生长发育不断变化的过程[1]，这就要求儿童保健医师不但要熟知儿童保健专业知识，还要涉及相关专科知识，所以需要最大限度地提高儿童保健住院医师临床能力并达到更好效果。我国的住院医师规范化培训（以下简称住培）基地多数还是采用传统的教学模式，以教师讲解为主，教师讲解理论知识后，学生照做或者单纯记忆理论知识，限制了学生的主动性及创造性思维，缺乏临床能力的培养，学生的医学综合能力得不到高效的锻炼、培养和提高[2]。其中，以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）[3]是以贴近临床的典型病例提出问题，引导学生自己查阅文献解决问题，通过讨论-答疑-归纳总结掌握理论知识，以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）[4]是带教老师在课堂讲授典型的临床病例，通过临床实践，引导学生掌握相关知识，并能在儿童保健临床工作中，能灵活应用解决实际问题。因此，研究尝试引入PBL 和CBL 相结合的教学方法，再与传统的教学方法相比较，评价PBL 和CBL 结合的教学模式在儿童保健住培中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2020 年7 月—2021 年7 月在滨州医学院附属医院儿童保健科进行住培的46 名医师作为研究对象，随机分为试验组和对照组，试验组23 名，年龄23～28 岁，平均（26.22±1.62）岁，女13 名，男10 名；对照组23名，年龄23～29 岁，平均（26.41±1.51）岁，女12 名，男11 名。两组住培医师的年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：两组住培医师均已完成基础医学理论知识学习及科室临床实习，均由统一的带教老师授课并被告知将采用两种不同的教学方式，自愿参与。排除标准：未能全程参加的住培医师。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统教学模式，严格按照教学大纲要求，以授课讲解为主，采用大课讲课方式讲解理论知识，每节课安排45 min，共20 节课，教学总时长15 h，利用幻灯片（power point，PPT）、视频及图片形式对住培医师进行授课，讲解儿童正常生长发育进程及相关生长发育障碍性疾病特点、临床表现、诊治及预后随访等理论知识，授课过程中及结束后针对医师提问进行回答及总结点评，授课结束后随带教老师上儿童保健门诊，结合门诊临床病例进行讲解课堂所学理论知识。

1.2.2 试验组

采用PBL 和CBL 结合的教学模式授课，每节课安排45 min，共20 节课，教学总时长15 h，讲课内容严格按照教学大纲，带教老师会在课前选取1～2 例典型病例，并针对病例特点将病例中涉及的重点及存在的难点以问题形式提出，发给住培医师，因儿童保健就诊儿童疾病均涉及生长发育情况，要求住培医师在查阅资料前将儿童正常生长发育进程进行熟知掌握，再由住培医师收集疾病相关资料，过程中带教老师可以引导住培医师针对典型病例查阅教科书、文献、指南等资料或向高年资医师请教，把准备的所有资料整理总结汇报，带教老师根据汇报内容进行分析总结，讨论处理意见，讨论过程中，带教老师要及时准确地引导正确方向，纠正错误；在典型病例相关理论知识掌握后随带教老师上儿童保健门诊，门诊中遇到类似病例由带教老师指导住培医师采集病史、体格检查、做出诊断及分析鉴别诊断，评估儿童生长发育情况，制定诊疗方案，最后由带教老师整改总结。

1.3 观察指标

本研究通过出科考试成绩和自制问卷这两个方面进行综合评定：（1）出科考试内容包括理论和实践技能考核，满分均为100 分，理论考核内容为儿童保健基本理论知识，实践技能考核内容包括采集病史、体格检查、诊断及鉴别诊断能力。（2）考核结束后，利用自制的学习能力效果评价问卷进行调查，了解两组医师对理论知识及技能的掌握程度和对学习能力的效果评价，内容包括疾病诊治能力，儿童生长发育情况评估能力，自主学习能力及对儿童保健的兴趣度等方面的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析数据，计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考试和实践技能考核成绩比较

试验组的理论考试及实践技能成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组住培医师理论考试和实践技能考核成绩比较（分，）

表1 两组住培医师理论考试和实践技能考核成绩比较（分，）

2.2 两组学习能力效果评价

试验组对疾病诊治能力，儿童生长发育情况评估能力，自主学习能力及对儿童保健的兴趣度的学习能力效果评价明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组住培医师学习能力效果评价比较[名（%）]

3 讨论

随着社会的发展和生活水平的提高，人们对医疗的需求也在不断地提高，医疗水平是指医师的专业水平和临床能力，因此专业正规的住培是当前医学教育的关键[5-6]。住培是指医学生在医学院校教育完成后，在住培基地通过规范化的临床工作培训，能更好地完成临床工作，是一名医学生能够快速成长为一名合格医生的重要阶段。住培已经作为被国内外医学界公认的临床医生培养的重要的必经过程[7]。儿童保健学不是儿科学的补充，有其自身完整的体系。儿童保健科医生面对的有患儿，也有健康儿童，这就要求儿童保健科医生不但要熟知不同年龄段儿童正常生长发育进程和儿童保健专业知识，还要涉及相关专业知识，做到知识面不仅有深度还要有广度，所以需要最大限度地提高儿童保健住院医师的临床能力并达到更好效果[8]。

本研究中发现儿童保健科的住培教学也同样存在这样的问题，以传统教学法授课[9]，教师以讲解为主，理论授课后随带教老师上儿保门诊观摩[10]，这种教学模式对于住培医师尤其是获得硕士学位后的医师来说，理论知识经过多年学习掌握已经比较扎实，但是对临床能力的提高作用不大，对临床常见病例学习的深度和广度不够，住培过程中不能很好地实现把理论知识应用到疾病诊治及儿童生长发育准确评估上，学生的医学综合能力如临床能力的自学能力及应急处理能力、语言组织表达能力及医患关系处理能力得不到高效的锻炼、培养和提高[11]。

PBL 教学法是目前高等医学教育中很流行的教学方法，与传统教学方法比较，PBL 的优势主要是以贴近临床的典型病例提出问题，引导学生自己查阅文献解决问题，讨论-答疑-归纳总结[12]，CBL 教学法由带教老师在课堂讲授典型的临床病例，通过临床实践，引导学生掌握相关知识，并能在儿童保健临床工作中，能灵活应用解决实际问题[13]。

本研究采纳了PBL 和CBL 两种教学法的优点，避开其劣势，达到提高临床教学水平的目的，带教老师在教学过程中为学生创造一个主动学习的氛围，让学生在学习过程中能表达自己的想法观点，并通过讨论加深巩固对理论知识的理解和记忆，并且在培训过程中锻炼检索文献、归纳总结及口头表达的能力，引导学生学习的主动性，提高对疾病的认识理解能力。使临床理论知识更能融会贯通[14]，并尽可能地让住培医师充分参与到学习及临床实践中，调动医师的学习积极性及主动性，提高临床实践能力。但是学生需要学习掌握的知识点多来源于问题，导致掌握的知识不能系统化，带教老师课前准备工作繁重，住培医师在课后需要大量时间查阅文献，对于课业重及临床轮转时间短暂的医师来说负担较重，且教学任务也容易受带教老师、案例与临床实际情况不符等因素影响[15]。两种教学方法都需要住培医师主动学习，将儿童保健理论知识与临床病例相结合，教学方法的指导思想是一致的，因此本研究将PBL 和CBL 教学法联合起来用于儿童保健科住院医师规范化培训，从而做到取长补短，营造主动的学习氛围，锻炼住培医师的临床思维，有效提高住培学生学习主动性及解决问题的积极性，得到住培医师的广泛认可，让住培医师更快地进入临床儿童保健住院医师的角色，能适应临床工作[16]。

本研究比较了传统教学模式与PBL 和CBL 结合的教学法，评估这种教学法在儿童保健住培中的应用价值，结果说明PBL 和CBL 结合的教学法的理论成绩和实践技能考核成绩明显高于传统教学法，差异有统计学意义（P＜0.05），表明这种教学法能从实际临床问题出发，以医师为主导，通过理论及临床实践，可以利于住培医师理论知识的学习理解，会更利于对理论知识和临床操作技能的牢固掌握，对疾病及儿童生长发育进程的认识，更简单容易地将书本上学到的理论知识融入临床中，有助于提高住培医师理论知识紧密联系实践的能力，提高疾病诊治及预防能力，促进临床技能的提高，并能培养住培医师具备良好的医患沟通表达能力和职业道德，在住培结束后能独立从事儿童保健临床工作，研究结果显示试验组住培医师学习能力的效果评价调查也明显高于对照组，试验组住培医师提出PBL 联合CBL 教学模式能明显提高儿童保健相关疾病诊治能力、儿童生长发育情况评估能力及对儿童保健的兴趣，这主要是因为在教学过程中，让住培医师通过互相合作讨论，提高了团队协作精神，并增加了学生之间的互相沟通交流及师生之间的互动机会，间接提升了学生的学习兴趣，团队协作和临床胜任能力，并引导住培医师锻炼跟家长的沟通方法、技巧。医患沟通能力的提高，能够大大地减少以后在医疗过程中出现不必要的医患沟通纠纷，提高医师的临床工作自信心和职业安全感[17]。表明PBL 和CBL 结合的教学模式得到了医师的认可，激发学生的学习热情，把被动学习变成主动学习，能充分调动医师理论学习及实践的积极性，因此PBL 和CBL 结合的教学模式的教学效果明显优于传统教学法[18]。

但是在认识到PBL 和CBL 结合的教学模式在儿童保健科住培中优于传统教学法的同时，研究也发现了一些问题，在教学模式改变的初期，很多住培医师无法很快适应，这就需要带教老师在教学活动中不断提高自己的教学能力，利用课余时间，查阅和准备教学内容，并且要贴近临床和及时更新知识，授课时能充分调动住培医师的主观能动性，并且在入科教育时提前做好铺垫，让住培医师做好思想准备，从思想上能认识到主动学习、独立思考和接受新知识是作为一名合格医师的基本要求。

综上所述，PBL 和CBL 结合的教学模式在儿童保健科住培中取得了良好效果，能提高儿童保健科住培医师学习的主动性及理论知识和实践技能操作能力，提高住培医师的医患沟通能力及临床工作自信心，为以后的儿童保健教学培训提供了更好的方法，在今后的培训实践中，将继续在每一方面及细节进一步优化，以取得更好的教学效果。