负压封闭引流技术联合季德胜蛇药片治疗对毒蛇咬伤患者创面愈合和肢体肿胀的影响

陈尚扣，刘建敏，石善秋

1.汉中市中心医院急诊医学科，陕西 汉中 723000；

2.陕西省人民医院急诊外科，陕西 西安 710068

毒蛇咬伤常发生于夏、秋季，根据蛇毒作用机制可分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类及混合毒类毒素[1]。毒蛇咬伤后毒液会经过创口进入人体，并通过血液和淋巴循环快速扩散，引发局部或全身性症状，严重者可导致死亡[2]，毒蛇咬伤死亡率为3%～5%，致残率高达25%～30%[3]。蛇毒作用于机体血液系统时，会影响血液凝固、血小板释放与聚集，导致凝血功能障碍[4]。负压封闭引流技术(VSD)利用特殊材料覆盖、封闭创口，并使用负压短时间处理创口，能够缓解组织炎症反应，减少感染，缓解患肢肿胀，促进创口愈合[5]。季德胜蛇药片由蟾蜍皮、地锦草、蜈蚣等组成，具有泄热排毒、消肿止痛的作用，可用于毒虫、毒蛇咬伤[6]。本文主要探究VSD联合季德胜蛇药片治疗对毒蛇咬伤患者创面愈合和肢体肿胀的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，回顾性分析2017 年1 月至2021 年12 月于汉中市中心医院接受治疗的104 例毒蛇咬伤患者的临床资料。纳入标准：(1)确诊为毒蛇咬伤；(2)咬伤部位为四肢；(3)病程＜24 h；(4)咬伤肢体有明显肿胀；(5)患者临床资料完整。排除标准：(1)有重大外伤或手术史者；(2)对所用药物过敏者；(3)凝血功能障碍者；(4)严重器官功能障碍者；(5)恶性肿瘤者；(6)怀孕或哺乳期女性；(7)咬伤两处及以上部位。104 例患者中，将其中51 例接受VSD 治疗者纳入对照组，53 例接受VSD 联合季德胜蛇药片治疗者纳入观察组，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

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1.2 治疗方法 两组患者均接受常规治疗，生理盐水冲洗创口，创口“十”字切开，注射抗毒素血清，抗感染治疗，抗破伤风治疗，抗休克治疗，抗纤溶治疗等。对照组给予VSD 治疗：局部麻醉后清洗创口，将与创口形状、大小一致的VSD 敷料固定在创口上，用无菌薄膜封闭创口，VSD 管道连接负压管道(-125 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，开启负压封闭引流，肿胀消除后拆除敷料，清洗、缝合创口。观察组在对照组基础上给予季德胜蛇药片(生产厂家：精华制药集团股份有限公司；国药准字：Z32 020048；规格：0.4 g/片)治疗，口服10 片/次，4 次/d，同时取10 片研磨成粉，与适量水、甘油混合，均匀涂抹于创口周围，2 次/d，口服、外敷均连续用药7 d。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)临床疗效[7]：痊愈，局部及全身症状完全消失，创口完全愈合，体征积分指数≥90%；显效，局部及全身症状显著好转，创口基本愈合，体征积分指数为60%～89%；有效，局部及全身症状减轻，创口未完全愈合，体征积分指数为30%～59%；无效，局部及全身症状无明显变化，创口愈合不良，体征积分指数＜30%。(2)创面愈合：分别测量治疗前(T0)、治疗2 d (T1)、治疗7 d (T2)创口面积，记录创口愈合时间。其中创口愈合率=(创口面积T0-创口面积T2)/创口面积T0。(3)凝血功能：T0、T1、T2 时患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)采用Coag-A-Mate XM型血液凝固分析仪(美国Organon Teknika 公司)测定。(4)肢体肿胀：T0、T1、T2 时患者血清肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)水平采用ELISA 试剂盒检测，肢体周径采用皮尺测量。(5)全身炎症反应：T0、T1、T2时患者白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(N)采用苏木素-伊红染色后，光学显微镜观察、计数。C 反应蛋白(CRP)水平采用ELISA 试剂检测，ELISA 试剂盒购自武汉默沙克生物科技有限公司。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据统计学分析。计量资料以均值±标准差(±s)表示，组间比较行独立样本t检验，计数资料比较行χ2检验或秩和检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 治疗7 d 后，观察组患者的总有效率为96.23%，明显高于对照组的82.35%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较[例(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups [n(%)]

2.2 两组患者治疗前后的创面愈合情况比较 T1、T2时，两组患者的创口面积均较T0 时减小，且观察组明显小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的创面愈合率明显高于对照组，平均愈合时间明显短于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的创面愈合情况比较(±s)Table 3 Comparison of wound area between the two groups before and after treatment(±s)

注：与同组T0比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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2.3 两组患者治疗前后的凝血功能比较 T1、T2时，两组患者的PT、APTT、TT水平均较T0降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的凝血功能比较(±s)Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups before and after treatment(±s)

表4 两组患者治疗前后的凝血功能比较(±s)Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups before and after treatment(±s)

注：与同组T0比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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2.4 两组患者治疗前后的肢体肿胀比较 T1、T2时，两组患者的Mb、CK水平及肢体周径均较T0降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的肢体肿胀比较(±s)Table 5 Comparison of limb swelling between the two groups before and after treatment (±s)

表5 两组患者治疗前后的肢体肿胀比较(±s)Table 5 Comparison of limb swelling between the two groups before and after treatment (±s)

注：与同组T0比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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2.5 两组患者治疗前后的全身炎症反应比较 T1、T2时，两组患者的WBC、N、CRP水平均较T0时降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗前后的全身炎症反应比较(±s)Table 6 Comparison of systemic inflammatory response between the two groups before and after treatment(±s)

表6 两组患者治疗前后的全身炎症反应比较(±s)Table 6 Comparison of systemic inflammatory response between the two groups before and after treatment(±s)

注：与同组T0比较，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05.

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3 讨论

毒蛇咬伤病机为火毒入血，迫血妄行，致周身创口热、红、肿、痛，久则肉腐或经血入脏腑，重则危及生命。现代医学表明，毒蛇咬伤后，蛇毒引发机体氧化应激反应和炎症反应，同时促进机体释放组织胺，增加毛细血管通透性，进而导致细胞因子水平升高，血浆外渗，引发组织水肿、肢体肿胀等症状[8-9]。此外，蛇毒可通过血液循环扩散到各处器官，导致器官衰竭，甚至死亡。目前，临床上主要通过切开创口引流及注射抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤，但由于蛇毒种类较多，且致病机制不同，若无法确定毒蛇种类，抗蛇毒血清治疗就显得缺乏针对性，因此，临床上同时给予患者糖皮质激素、抗感染、抗破伤风、抗休克、抗纤溶等基础治疗[10-11]。近年来，随着负压引流术在医学界的迅速发展，VSD 技术被广泛应用于蛇毒咬伤治疗，VSD可通过负压引流装置充分清除残余毒素、创口分泌物及坏死组织，且采用特殊敷料覆盖创口并粘贴无菌薄膜，有利于隔绝外界环境，避免创口感染。此外，VSD 还能减轻创面压力，促进周围血液循环，有利于营养物质供应，促进肉芽组织新生，加快创口愈合[12-13]。季德胜蛇药片为针对毒蛇、毒虫咬伤所用药物，其具有清热解毒、提脓拔毒、通利排毒、消肿止痛、去腐生肌之效，可口服亦可外敷，内服可改善全身性病症，但起效较慢，外敷可直达病灶，起效快，但全身疗效较弱[14]。

有研究表明，季德胜蛇药辅助治疗蝮蛇咬伤效果显著，可有效缓解肢体肿胀，缩短肿胀和疼痛改善时间[15]。负压创面治疗能够缓解肢体肿胀，加速肿胀消退，促进创面愈合[16]。CK 主要分布在骨骼肌细胞，血清CK 水平与肌肉损伤程度及组织水肿程度呈正比。血清Mb机体运输氧气的重要物质，肌肉组织受损时，肌细胞的细胞膜通透性增加，Mb 水平升高。因此，血清Mb、CK可反映肢体肿胀程度[17]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，且创面愈合及肢体肿胀指标均优于对照组，表明VSD联合季德胜蛇药片治疗毒蛇咬伤效果显著，能够促进创面愈合，减轻肢体肿胀。这可能是因为VSD技术能够减轻创面压力，促进肉芽生成，进而促进创面愈合；同时VSD 技术加速水肿液排出，加快肿胀症状消失。此外，季德胜蛇药片能够清热解毒，缓解炎症反应，进而降低周围细胞膜通透性，达到消肿止痛效果，缓解肢体肿胀。

常规治疗基础上口服季德胜蛇药能够降低机体WBC、CRP 水平，缓解炎症反应，VSD 联合三氧疗法可改善毒蛇咬伤患者凝血功能，加速消肿[18]。本研究显示，观察组凝血功能及全身炎症反应指标均优于对照组，提示VSD 联合季德胜蛇药片能够改善毒蛇咬伤患者凝血功能，缓解患者炎症反应。分析原因可能是VSD 技术能够清除创口分泌物，隔离创口，避免创口感染，减轻机体炎症反应。而季德胜蛇药片中七叶一枝花有效成分重楼皂苷具有免疫调节、清除自由基的作用，蟾蜍皮能够抗炎抗菌，诸药合用能够减轻患者炎症反应，抑制纤溶酶激活，增强机体凝血功能。

综上所述，VSD 联合季德胜蛇药片能够促进毒蛇咬伤患者创面愈合，加快肢体消肿，改善患者凝血功能，缓解炎症反应，其治疗效果明显优于单一VSD治疗。