融合重复经颅磁刺激及运动想象疗法对脑梗死偏瘫病人上肢功能的影响

李水琴,李超男,樊 璠,薛 阳,魏 巍

脑梗死是一种脑部血液循环障碍,是由缺血、缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或软化出现的临床症状,具有高致残率、高死亡率的特点,是全球范围内威胁人类健康的疾病[1]。随着医疗救治水平的提高和脑梗死治疗手段的进步,近年来脑梗死病人死亡率逐步下降,但致残率较高[2],严重影响脑梗死病人的生活质量,给病人家庭及社会带来沉重负担。因此,改善脑梗死病人运动功能及日常生活能力的康复治疗具有重要的临床意义。

近年来,脑梗死的康复治疗技术如机器人辅助治疗、减重步态训练、强迫运动、肌电生物反馈、运动想象治疗等方法在临床上取得了较好的疗效[3-8]。但任何一种康复治疗技术都需要较长的康复期,本研究观察重复经颅磁刺激疗法联合运动想象疗法对脑梗死偏瘫病人上肢功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月—2018年7月我院神经内科收治的脑梗死偏瘫病人184例。纳入标准:符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准;有影像学证据证实病人为初次发病,且梗死部位均在双侧大脑半球;年龄<70岁;病人一侧偏瘫;未合并其他影响理解能力及严重心、脑、肾功能不全的疾病。具有良好的依从性,并能积极配合治疗;病人运动想象问卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)评分≥25分。排除标准:既往肿瘤史、脑外伤史、癫痫病史及精神疾病史;病人发病超过2周;脑梗死合并出血;有认知功能障碍并无法配合;体内有金属、心脏起搏器,或颅骨缺陷;依从性较差;病人KVIQ评分<25分。本研究经医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

采用2×2的析因设计将184例脑梗死偏瘫病人随机分为对照组、重复经颅磁刺激疗法组、运动想象疗法组及重复经颅磁刺激疗法联合运动想象疗法组(联合组),每组46例。所有病人均进行常规康复干预治疗:良肢位摆放;被动关节活动训练;翻身起坐训练及三级平衡训练;预防并发症。

运动想象疗法是通过调动受试者主观意识控制思维,治疗时要求病人处于安静环境中,排除杂念,并心无挂碍,之后由专业康复治疗师引导病人进行运动想象10 min。想象内容取景于日常生活中的上肢动作,如抓握筷子、拿杯子等。在完成全部想象的最后2 min,由治疗师引导病人将注意力集中在自己的身体和周围的环境,让病人慢慢体会自己的身体感觉和周围环境。本研究接受运动想象疗法的病人共持续治疗4周。

重复经颅磁刺激疗法是一种以无痛、无创刺激大脑皮质并提高其兴奋性,以恢复病人神经功能障碍的康复疗法。采用武汉依瑞德公司生产的MagTD40型经颅磁刺激仪,最大磁场强度为1.5 T,圆形线圈,以2 Hz的脉冲频率持续刺激大脑健侧的初级运动皮质,寻找引发健侧肢体拇短展肌最大诱发电位波幅位置,将线圈中心对准该点,手柄垂直指向枕侧[9]。治疗过程共重复80个序列,每个序列刺激持续时间6 s,脉冲总数为656个,每日1次,连续治疗4周。

1.3 观察指标

治疗前后对各组病人分别采用上肢Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)评定上肢功能;改良Barthel指数(MBI)评定病人日常生活活动能力[10]。上肢FMA包括、肩、肘、前臂、腕、手等9个大项,33个小项,各小项计0～2分,总分66分。MBI包括进食、洗漱、洗澡、更衣、大小便等共10项,总分为100分。由2名专业治疗师评定,且评定人不参与任何治疗工作。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析,治疗前后评分变化比较采用t检验;组间治疗前后评分变化比较、处理因素主效应及各处理因素间是否存在交互效应均采用方差分析模型;若组间比较有统计学差异采用SNK法进一步两组间比较分析两组间差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组一般资料比较(见表1)

表1 各组一般资料比较

2.2 各组治疗前后FMA及MBI评分比较

治疗后,各组FMA及MBI评分较治疗前提高,且联合组FMA评分及MBI评分优于其他3组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 各组治疗前后FMA及MBI评分比较(±s) 单位:分

3 讨 论

重复经颅磁刺激疗法是无创无痛刺激大脑皮质的技术。近年来已逐步成为治疗脑梗死后上肢功能障碍有效的方法之一。根据刺激方案的不同有不同的效果。虽然0.5 Hz的重复经颅磁刺激对提高患侧皮质兴奋性效果较好,但其作用机制尚未明确,有研究认为,正常状态下人体大脑双侧半球皮质存在一种程度相似的经胼胝体相互抑制,脑梗死后大脑两半球间这一抑制路径的平衡被打破,表现为患侧半球皮质兴奋性降低和健侧半球皮质兴奋性增高,影响运动功能的恢复。因此,通过降低健侧半球M1区的兴奋性纠正脑梗死后大脑半球间过度的相互抑制,同时持续磁刺激可改善神经功能,健侧突触结构发生变化,增加突触界面曲率和突触后致密物质厚度,突触间隙变窄,从而增强健侧突触传递功能。

运动想象疗法虽然无本质的运动输出,但通过运动记忆激活大脑的特定区域,从而恢复运动功能。有研究显示,运动想象与实际运动具有相同的神经通路,运动想象可强化相关通路[11]。运动想象疗法有多种理论解释,包括心理神经肌肉理论、生物信息理论及生物编码模式等,通常认为心理神经肌肉理论最为合理[12-13],该理论认为个体的神经中枢系统存储某项运动的运动流程,若实际运动与运动记忆的运动流程相同,那么运动想象过程可修复并强化该运动流程。运动想象曾广泛应用于体育训练及教学等领域,提高运动速度、准确性及反应时间,有利于熟练动作并加快动作定型[14],近些年该疗法应用于脑梗死病人的康复治疗中,且证实其对脑梗死病人上肢、下肢等运动功能恢复有显著疗效[10,15-19]。

本研究结果说明运动想象疗法及重复经颅磁刺激疗法对脑梗死病人上肢功能恢复疗效显著,与相关研究[9-10,17,20-21]结果一致。本研究发现运动想象疗法及重复经颅磁刺激疗法存在协同作用,二者联合应用可达到提高疗效、缩短病程的目的。由于运动想象疗法医疗成本较低,因此对选择重复经颅磁刺激疗法恢复的病人,联合运动想象疗法在不明显增加医疗成本的情况下,显著提高脑梗死偏瘫病人上肢运动功能及日常生活能力,对促进脑梗死病人的康复有重要意义。