Ramsay镇静评分法在主动脉夹层病人孙氏手术后监护中的应用效果

苗 婷,张晓花,湛守青

主动脉夹层(aortic dissection,AD)是临床上的危重病之一,AD共分为3种亚型,其中Standfor A型AD主要累及升主动脉,具有发病突然,病情进展快速,死亡率及致残率极高的特点[1-3]。孙氏手术(Sun′s procedure)能大幅度降低AD病人死亡率,但术后理想的镇痛及镇静,在稳定病人生命体征、保障术后恢复效果中具有重要意义[4-6]。自控镇痛泵(patient controlled analgesia,PCA)是心脏手术后常用的镇痛方式,具有操作简单、镇痛明确的优势,但仅仅依耐PCA,可能引起镇痛不全或镇静过度,诱导不良并发症及预后[7-9]。Ramsay镇静评分是病人镇静状态评估的常用手段,具有操作简单、结果可靠的优点,是系统化镇痛评价的可靠工具。本研究探讨Ramsay镇静评分在指导AD病人孙氏手术术后镇痛、镇静中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月—2021年1月我院心脏外科收治的102例行孙氏手术治疗的Standfor A型AD病人作为研究对象,采用非概率抽样法将其分为观察组与对照组,每组51例。纳入标准:急性期发作AD病人,发病至入院时间<2周;经影像学检查结合临床症状体征确诊,Standford A型AD;由资历相当的主任医师顺利完成孙氏手术;病人及家属知情并签署知情同意书。排除标准:突发主动脉破裂死亡者;术前合并精神障碍者;合并恶性肿瘤者;合并慢性疼痛性疾病者;酗酒及药物滥用史者;无法配合研究者。两组临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法

两组病人术中均行全身麻醉,以0.03 mg/kg咪达唑仑、2.0 mg/kg丙泊酚、2.5 mg/kg罗库溴铵、2.0 μg/kg舒芬太尼进行麻醉诱导,2.5～3.0 μg/mL丙泊酚、舒芬太尼0.15～0.70 μg/kg、间断追加维库溴铵每次2 mg维持麻醉,根据术中情况加用其他麻醉药物。手术在低温状态下及体外循环心脏停搏状态下进行,经主动脉瓣膜上方的左右冠状动脉开口灌注高钾停搏液,至心脏电生理活动消失后开始手术。手术方式包括Bentall术、单纯升主动脉置换、Bentall+半弓置换、升主动脉及半弓(或全弓)置换、升主动脉+象鼻术,两组手术均由资历相当的主任医师完成。CPBT为1.5～7.1(3.89±0.63)h,ACCT为0.43～3.90(2.13±0.35)h,脑灌注方式均为腋动脉顺灌。

1.2.2 术后监护及镇痛

术毕两组病人均送至ICU进行监护治疗,均以2.0 μg/mL丙泊酚、舒芬太尼0.10 μg/kg、0.15 mg/kg镇静方案缓慢静脉泵入维持镇静状态,持续呼吸机辅助呼吸,密切关注病人生命体征。逐渐停药,经镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)在正常范围,病人意识清醒及肌力恢复后拔除气管导管。

两组病人拔除气管导管后均连接PCA镇痛泵(南通爱普医疗器械有限公司),两组镇痛方案一致,镇痛、镇静方案:舒芬太尼300 μg、氟比洛芬酯200 mg、托烷司琼15 mg、右美托咪定0.1 mg,用生理盐水稀释至300 mL,持续泵入,持续给药剂量为3 mL/h,病人单次PCA剂量为2 mL,锁定时间15 min。

对照组病人采用自控静脉镇痛方案。观察组病人采用Ramsay评分法行镇静评估调整方案。每隔2 h采用Ramsay评分法进行镇静评估,并根据评估结果调节PCA剂量,Ramsay的评估均由接受过相关培训的护理人员进行。具体操作方法:1)Ramsay得分1～6分,1分为躁动不安,表示镇静不足,应增加PCA剂量,每次持续增加剂量1～2 mL/h,单次增加剂量1.0～1.5 mL,调整后观察10 min,再次进行Ramsay评分,确认病人镇静状态,若未缓解,则再次增加PCA剂量。2)Ramsay得分2～3分为镇静效果满意,无须调整药物剂量。3)Ramsay得分4分为入睡但对反应敏感,应适当减少镇静剂使用,每次持续减少剂量0.5～1.0 mL/h,单次减少剂量0.5～1.0 mL,调整剂量后观察10 min,再次行Ramsay评分,确认病人镇静状态是否好转,若无缓解,再次减少PCA剂量。4)Ramsay得分5～6分为镇静程度较深,对刺激反应缓慢,入睡不能呼唤,此时应减少镇静剂使用,每次持续减少剂量1.0～1.5 mL/h,单次减少剂量1.0～1.5 mL,调整后观察10 min,再次行Ramsay评分,确认病人镇静状态是否好转,若无缓解,再次减少PCA剂量。若病人此时已出现呼吸抑制[呼吸频率<8次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)<90%]应暂停PCA。

1.3 观察指标

1)分别于气管拔管后2、6、12、24 h统计两组静息疼痛评分和舒适度评分。其中疼痛评分采用视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10],VAS评分为0～10分,得分越高表明疼痛程度越严重,其中0分表示无痛,10分表示剧痛无法忍受。采用舒适度评分量表(Bruggrmann Comfort Scale,BCS)评估病人舒适度[11],BCS得分为0～4分,0分为持续疼痛,舒适度差;1分为安静时无痛,深呼吸及咳嗽时疼痛严重,舒适度中;2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛,舒适度良;3分为深呼吸时亦无痛,舒适度良+;4分为咳嗽时亦无痛,舒适度优。2)统计两组气管拔管后2、6、12、24 h生命体征,包括收缩压、舒张压、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率。3)统计两组气管拔管后48 h PCA消耗量、PCA按压次数。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组气管拔管后各时间点静息疼痛评分、舒适度评分比较

观察组气管拔管后2、6、12、24 h静息VAS评分均低于对照组(P<0.05),舒适度BCS评分均高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组气管拔管后各时间点VAS、BCS评分比较(±s) 单位:分

2.2 两组气管拔管后生命体征监测结果

观察组气管拔管后2、6、12、24 h时收缩压、舒张压、MAP及心率水平均高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组气管拔管后生命体征监测结果比较(±s)

2.3 两组PCA消耗量及按压次数比较

气管拔管后48 h,观察组PCA消耗量以及PCA按压次数均少于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组PCA消耗量及按压次数比较(±s)

2.4 两组不良反应发生率比较

两组术毕到拔管前均未出现呼吸抑制、血压下降等相关不良反应。拔管后观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组不良反应发生率比较 单位:例(%)

3 讨 论

有研究报道,孙氏手术能有效闭合AD假腔,将主动脉病变手术死亡率降低至2%以下[12]。虽然孙氏手术明显降低了AD死亡率,但术后有效合理的镇痛及镇静依旧是保障Standfor A型AD病人手术效果、改善病人预后的关键[13]。

PCA操作简单方便,是心脏外科手术后常见的镇痛方式,镇痛效果显著[14]。本研究中对照组Standfor A型AD病人气管拔管后行自控PCA,在对其疼痛程度及舒适度进行评估后发现,观察组气管拔管后2、6、12、24 h静息VAS评分均低于对照组,舒适度BCS评分均高于对照组,提示Ramsay镇静评分能保障Standfor A型AD病人术后镇痛效果。但通过观察其生命体征发现,对照组病人收缩压、舒张压、MAP以及心率水平均处较偏低水平,且气管拔管后发生呼吸抑制以及血压下降的比率远高于观察组,提示自控PCA可能引起镇静过度。

进行系统的镇痛、镇静评估在指导合理使用镇痛、镇静药物,避免镇痛不足或镇静过度,降低术后并发症发生率方面具有重要意义[15]。Ramsay镇静评分具有操作简单,结果可靠的优势,在基层医院中的应用价值较高。本研究以Ramsay镇静评分系统作为参照,对观察组PCA持续剂量及单次剂量进行调整。Ramsay评分为1～6分,其中Ramsay得分2～3分为镇静效果满意,每次药物调整都以该得分作为目标逐步进行。Ramsay得分1分为躁动不安,表示病人镇静不足,此时应增加PCA剂量,本研究按照每次持续增加剂量1～2 mL/h,单次增加剂量1.0～1.5 mL的规律,逐步调整,而Ramsay得分4分表示病人入睡但对反应敏感,此时应适当减少镇静剂使用,按照每次持续减少剂量0.5～1.0 mL/h,单次减少剂量0.5～1.0 mL的规律,逐步调整,Ramsay得分5～6分表示病人镇静程度较深,对刺激反应缓慢,入睡不能呼唤,此时按照每次持续减少剂量1.0～1.5 mL/h,单次减少剂量1.0～1.5 mL的规律进行调整,在这过程中,若病人出现呼吸抑制,则应立即停止镇痛药物泵入。本研究中观察组病人在拔除气管导管后每隔2 h进行1次Ramsay评分,护理人员能及时掌握病人镇静状态,并立即进行镇痛调整,保障病人镇痛效果的同时避免过度镇静。本研究中,观察组病人气管拔管后各时间点运动及静息状态的疼痛评分均低于对照组,连接镇痛泵48 h内,PCA消耗量及按压次数少于对照组,提示借助Ramsay评分进行系统性评估可在保障术后镇痛效果的同时,避免镇痛药物滥用与过度镇静。这与积极进行Ramsay评分有利于迅速调节泵速,避免自控给药引起的镇静过度相关。此外,过度镇静将导致短暂血压下降或呼吸抑制情况,本研究中对照组呼吸抑制及血压下降发生率高于观察组,这与对照组病人气管拔管后应用自控PCA中镇静过度有关,但观察组经Ramsay评分评估病人镇静状态,调节PCA用量,可避免自控镇痛时盲目给药,降低镇痛不当给呼吸、血压造成的影响。提示Ramsay评分能有效管理孙氏手术病人术后镇痛效果,减少因镇痛不当导致的不良反应,提高术后镇痛的安全性。

综上所述,借助Ramsay镇静评分更精准地调整Standfor A型AD病人孙氏手术术后镇痛药的使用,在保障镇痛效果的同时避免过度镇静,有利于病人术后恢复。