冠心病病人全身免疫炎症指数及NHR与支架内再狭窄的关系

杨玉书,张 翠,张 丹,杨海燕,时拥月,秦 钦,钟广伟,姚佳梅

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)有效地降低了冠心病病人的死亡率,2018年网络直报数据显示,冠心病介入治疗总例数为915 256例,冠心病病人平均置入支架数为1.46枚[1]。但支架作为金属异物将永久存留在病人体内,后续还存在支架内再狭窄(ISR)等严重影响病人长期预后的事件。近年来,血常规组合指标检测在冠心病中得到广泛关注,如中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值(NLR)、血小板计数与淋巴细胞计数比值(PLR)、全身免疫炎性指标(SII)、中性粒细胞与高密度脂蛋白比值(NHR)等。但评估SII、NHR与冠状动脉ISR相关性的国内外临床研究较少,本研究旨在探讨冠心病病人植入支架前及再次复查造影前SII、NHR对ISR的预测价值及与冠心病病人ISR的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年1月1日—2021年12月30日于中南大学湘雅医院行PCI术且术后复查冠状动脉造影的病人,所有数据均来源于湘雅医院电子病历系统。纳入标准:1)所有病人均为首次行PCI术;2)术后1年计划来院或未满1年因胸闷等不适症状来院复查冠状动脉造影,间隔时长6个月以上。排除标准:1)合并严重肝肾功能不全及重度心功能不全;2)合并影响炎性因子水平的其他疾病,如恶性肿瘤、风湿病、甲状腺疾病、心肌炎及肺部感染、泌尿系感染等急慢性感染、血液系统疾病等;3)妊娠期、哺乳期妇女。

1.2 研究方法

所有病人均于入院后次日清晨、空腹状态(禁食、禁水至少8 h)下采集外周静脉血样,所有实验室检验指标均于中南大学湘雅医院标准实验室检测与质控,检验结果包括血常规、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白等常规检查。所有研究对象均完善术前检查并无手术禁忌证,病人及家属知情同意后签字,由导管室医生进行冠状动脉造影检查,所有的冠状动脉造影报告由至少2名经验丰富的心内科介入医师共同商议后完成。ISR影像学定义为PCI后复查冠状动脉造影发现支架本身及支架边缘5 mm内管腔堵塞≥50%[2]。根据是否存在ISR分为ISR组(47例)与非ISR组(90例)。收集两组冠状动脉优势型、血管病变支数、冠状动脉狭窄程度、是否存在慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)、支架植入个数、支架长度、支架直径资料。Gensini评分用于量化冠状动脉整体病变程度。考虑每支冠状动脉病变的3个主要参数:狭窄程度评分、区域乘积系数和侧支调节系数[3]。SII由血小板计数乘以中性粒细胞计数除以淋巴细胞计数得出,NHR由中性粒细胞与高密度脂蛋白胆固醇的比值得出。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组病人临床资料比较

ISR组47例,年龄(59.30±10.86)岁,非ISR组90例,年龄(62.47±9.73)岁,ISR组共植入148枚药物支架,非ISR组共植入206枚支架。两组年龄、高龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、两次冠状动脉造影间隔时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。ISR组与非ISR组支架个数、冠状动脉狭窄病变支数、支架最长长度、Gensini评分比较差异有统计学意义(P<0.05),ISR组与非ISR组在是否存在慢性完全闭塞性病变、支架最小直径方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。ISR组白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、血小板计数(PLT)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、SII、NHR高于非ISR组(P<0.05)。ISR组与非ISR组的单核细胞计数(MONO)、淋巴细胞计数(LYMPH)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、血肌酐、糖化血红蛋白、NLR、PLR等组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 冠状动脉ISR危险因素分析

影响冠状动脉ISR的单因素Logistic回归分析所示,支架最长长度、Gensini评分、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、SII、NHR是ISR的预测因子(P<0.05)。分析SII、NHR与冠状ISR之间的相关性,进行多因素Logistic回归分析前需校正混杂因素,炎性组合指标为血常规相关指标之间或血常规相关指标与血脂的比值,如SII、NHR比值中涵盖了血小板计数、中性粒细胞计数,且通过共线性评估发现,白细胞计数、中性粒细胞计数、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的膨胀因子(VIF)>10,故多因素Logistic回归分析不纳入上述指标。模型1是未校正任何混杂因素,SII作为暴露因素发生ISR的OR值为1.001,NHR作为暴露因素发生ISR的OR值为1.244;模型2在模型1的基础上校正支架最长长度、Gensini评分,OR值分别为1.001,1.223;模型3在模型2的基础上校正了糖化血红蛋白,OR值分别为1.001,1.204。详见表2、表3。

表3 SII、NHR与冠状动脉ISR的多因素Logistic回归分析

2.3 SII、NHR对冠状动脉支架内再狭窄的预测价值

通过ROC曲线分析得到SII预测ISR的曲线下面积(AUC)为 0.619,最佳截断值为486.475,预测支架内再狭窄的敏感度为64%,特异度为56%。NHR预测ISR的AUC为0.613,最佳截断值为5.76,敏感度为40%,特异度为82%。结合Logistic回归分析及支架内再狭窄的传统危险因素,选择支架最长长度、Gensini评分、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇组合成传统危险因素,传统危险因素预测ISR的AUC为0.714,敏感度为79%,特异度为59%。NHR联合传统危险因素预测ISR的AUC为0.741,敏感度为64%,特异度为77%;SII联合传统危险因素预测ISR的AUC为0.749,敏感度为77%,特异度为66%。SII联合传统危险因素的AUC最大。详见表4、图1。

图1 NHR、SII及其联合传统危险因素对ISR预测价值的ROC曲线

表4 NHR、SII及其联合传统危险因素对ISR的诊断价值

3 讨 论

PCI是冠心病的主要治疗方法之一,经历了从金属裸支架、早期药物洗脱支架、新一代药物洗脱支架到生物可降解支架阶段,有效改善了冠心病病人的预后,其中新一代药物洗脱支架应用广泛,ISR的发生率降低到10%[4]。本研究中137例冠心病病人ISR发生率(34%)远高于既往部分研究,原因可能与以下方面有关:1)本研究纳入对象均为首次于我院行PCI术并返院复查的病人,大部分为有心绞痛症状的病人,而对于无症状的PCI病人,冠状动脉造影不是常规复查项目。此外,根据纳入与排除标准,本研究未纳入外院行PCI术于我院复查的病人,且排除了影响炎症及免疫的相关疾病。2)本研究中,相较于非ISR组病人,ISR组存在更多的ISR危险因素,可能导致这部分病人更容易出现胸闷、胸痛等症状复查冠状动脉造影,反映出诊治的冠心病病人病情复杂、治疗难度大,出现了更高的ISR发生率。所以34%未能准确反映整体PCI术的ISR发生率。

近年来,越来越多的研究关注临床检验指标作为危险标志物与冠心病之间的关系,特别是血液流变学参数的复合预测因子,相较于冠状动脉造影,临床检验指标具有便捷无创的特点。SII为中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数的复合指标,SII与各类肿瘤的不良预后相关已经得到了广泛认可[5-6],近年来,SII在冠心病领域也存在一定的价值,如冠状动脉解剖及功能狭窄程度、侧支循环、非体外循环冠状动脉旁路移植术后不良结局、心血管疾病与全因死亡率等[7-12]。本研究显示,ISR组的SII水平高于非ISR组,SII是冠状动脉ISR的独立预测因子,SII取486.475时,敏感度为64%,特异度为56%。有研究发现,SII预测ACS病人ISR的AUC为0.678,SII最佳截断值为669.695。本研究结果与最近的一项研究结果[13]相似,NHR为中性粒细胞与高密度脂蛋白胆固醇的复合指标,可能比单一指标更有效、可靠,且能反映中性粒细胞与高密度脂蛋白胆固醇之间的相互作用。有研究表明,NHR与冠状动脉狭窄严重程度、预后等密切相关[14-17]。本研究发现,NHR取5.76时,敏感度为40%,特异度为82%。目前,NHR与支架内再狭窄的相关性研究报道较少,本研究发现NHR可独立预测支架内再狭窄,分析NHR与SII联合传统危险因素的预测价值,与传统危险因素比较,联合指标的AUC和诊断特异性较单一指标检测诊断价值更高。

目前,有关SII、NHR与冠状动脉ISR的研究文献有限,本研究分析SII、NHR作为简单易得的临床标志物,为无创检验技术判断ISR增添了新思路,且不会产生额外的检测成本。但本研究也存在一定研究局限性:首先,数据来源于1所医院的电子病例系统,书写人员不同,对病史中各个项目的记录完整性、规范性不尽相同,如冠状动脉造影的狭窄程度;其次,本研究纳入的样本量较少,代表性可能欠佳,SII、NHR对ISR的预测价值有限;再次,研究项目方面,因病人的服药依从性难以统计,故本研究并未统计病人药物的治疗情况。严格按照病情及相关的要求诊治,冠心病病人中无明显感染的临床表现时,不常规检验超敏C反应蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、ApoA/ApoB、游离脂肪酸等血脂项目检查,故本研究未纳入上述检验指标。最后,因本研究观察时间有限,未随访ISR再狭窄的预后,期待今后进一步开展多中心、前瞻性研究,以明确SII、NHR与ISR及冠状动脉狭窄程度的关系。

SII、NHR是冠状动脉ISR独立的危险因素,SII、NHR对冠状动脉ISR具有诊断价值,且SII、NHR联合冠状动脉ISR传统危险因素对ISR的诊断价值更高。