不明原因中毒1 例诊治分析

刘思佳 徐宝丽 唐勇 罗晓佳

作者单位：610000 四川成都，成都市第二人民医院急诊科

中毒事件在临床上较常遇到，近年来已经成为主要的意外死亡原因之一，给社会及患者家庭带来了巨大负担。由于中毒原因不明，常常延误患者治疗，因此及时查明毒物种类，并采取适宜的治疗措施，可以明显改善患者预后。近期成都市第二人民医院收治1 例中毒患者，中毒原因不明，且病情危重，虽经积极治疗，预后仍不佳，现报告如下。

1 资料及方法

1.1临床资料 患者为男性，59 岁，因“全身麻木2 h”于2023 年2 月22 日14：40 于本院急诊就诊。就诊2 h 前患者服用天麻与何首乌炖鸡汤后出现全身麻木，伴头晕、腹胀，此外无其他症状。患者既往史、个人史及流行病学史均无特殊。就诊时患者表现烦躁，意识模糊。生命体征：脉搏（pulse，P）83 次/min，血压（blood pressure，BP）120/63 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），测量脉搏血氧饱和度（pulse oximetry saturation，SPO2）98%，呼吸频率（respiratory rate，RR）20 次/min。体格检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏；口唇不绀；双肺呼吸音粗，无干湿啰音；腹软，全腹部无压痛及反跳痛；四肢肌力正常，病理征阴性。心电图提示：频发房性早搏（图1）。凝血功能指标：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）29.4 s，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）102.1 s，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）2.65，凝血酶时间（thrombin time，TT）25.1 s。电解质：钾离子（K+）3.1 mmol/L，其余检验未见异常。

图1 1 例不明原因中毒患者入院时心电图

1.2治疗经过及转归 根据患者病史及临床表现，考虑中毒可能性大，立即给予洗胃、导泻、补钾等对症支持治疗。洗胃过程中（2023 年2 月22 日15：23）患者心电图由短阵室速变化为室性心动过速。血气分析指标：pH 值7.42，血氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）67.9 mmHg，血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）39.9 mmHg，血钾（K+）2.2 mmol/L，血钙（Ca2+）1.14 mmol/L，血乳酸（lactic acid，Lac）3.9 mmol/L，剩余碱（base excess，BE） 1.1 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）25.6 mmol/L。继续补钾、补镁纠正电解质紊乱，给予胺碘酮、利多卡因恢复心律，患者持续室速，入重症监护病房（intensive care unit，ICU），心电监护显示心室颤动（室颤），予以电除颤、胸外按压，肾上腺素、阿托品、利多卡因反复静推纠正心律失常，加用去甲肾上腺素维持血压；同时予以灌肠、血液灌流、连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）以清除体内毒物，患者仍反复发作室性心律失常，血压难以维持，考虑心源性休克，予以体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗。患者肝功能由入院时天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）20 U/L,丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）34 U/L，至2月24日急剧恶化至AST 1 306 U/L，AST 3 626 U/L。见图2。

图2 1 例不明原因中毒患者住院期间肝功能指标变化

患者凝血功能无改善，入院第2 天出现活动性气管内出血，心电图提示室性逸搏心律，电机械分离，安置临时起搏器。入院后患者心电图变化过程见图3。针对凝血功能异常，共输注2 600 mL 新鲜冰冻血浆，以及人纤维蛋白原、凝血酶原复合物纠正；针对肝功能异常，给予多烯磷脂酰胆碱保肝；针对复苏后脑缺血缺氧，给予脑保护治疗。2023 年2 月24 日患者心脏仍无自主节律，病情持续恶化，家属签字放弃治疗，于15：35 宣布临床死亡。

图3 1 例不明原因中毒患者住院期间心电图变化

因该患者毒物送检失败，全院及远程专家会诊提出，根据患者病史、临床症状、心电图表现和检验结果，此病例不能排除乌头碱中毒。最终死亡诊断：① 乌头碱中毒？② 心源性休克；③ 急性呼吸衰竭；④ 恶性心律失常（室颤、室性心动过速）；⑤ 心肺复苏术后；⑥ 急性心力衰竭；⑦ 凝血功能异常；⑧ 急性肝功能衰竭；⑨ 电解质紊乱（低钾、低钙、高磷）。

2 讨论

中毒是指人体一次或多次接触毒物或服用超过中毒剂量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化以及临床表现。近年来，损伤和中毒已经成为我国第五大死亡原因［1］。根据该例患者的病史、临床表现及实验室检查结果，患者中毒诊断明确，由于最终毒物送检失败，因此最终具体毒物未做检测，种类不详，现进行以下讨论。

何首乌为该患者服用的药物之一，是常用中药，在预防保健及临床治疗中使用广泛。常见的药物不良反应表现为腹痛、腹胀、肝区不适、目黄等肝功能受损症状。何首乌所致肝损伤属于药物性肝损伤，由于缺乏特异性指标，对其诊断相对较难，需明确排他性或毒物检测结果［2］。该患者既往体健，中毒初期表现为明显的神经系统变化、凝血功能异常及心电图异常，无肝功能损伤，与何首乌中毒的临床表现并不相符。天麻为该患者服用的另一种药物，因其“平肝息风、止痉之功效”，在临床上被广泛使用。天麻的药物不良反应轻微，多种剂量口服及注射使用动物实验均未见中毒及死亡［3］。但患者的临床表现及检验结果远比天麻中毒严重。该患者中毒明确，但具体毒物不详，经多方会诊提出：结合患者症状、心电图、检验结果等，考虑乌头碱中毒。

乌头碱是存在于川乌、 草乌、附子等毛茛科乌头属植物中的一类生物碱，口服0.2 mg 即可中毒，2～5 mg 即可达致死剂量［4］。急性中毒主要由误服、炮制不当或过量服用相关制剂引起。乌头碱中毒的首发症状为肢体麻木、腹胀、恶心、呕吐、心悸、胸闷等，严重者会出现昏迷、恶性心律失常甚至死亡［5］。其中心律失常为主要表现且类型多样，早期清除血液毒性成分是治疗的关键［6-8］。最新指南的诊断依据：① 服用或接触乌头类中草药及其制品；② 有紊乱性心律失常表现；③ 毒物检测［9］。有研究表明，69.9%的乌头碱中毒患者会出现紊乱性心律失常，其中55.6%为室性心律失常［10］。周永红［11］研究显示，乌头碱中毒患者患紊乱性心律失常的概率高达88.0%，因此患者若仅有②的表现，可以做出疑诊诊断［9］。本例患者有全身麻木、心情烦躁的临床表现，同时伴有反复发作的室性心律失常、凝血功能异常及肝功能急剧恶化，结合乌头碱中毒的诊断依据，最终考虑疑诊乌头碱中毒。乌头碱中毒目前缺乏特效解毒剂，以对症治疗为主。根据相关研究，血液净化治疗可以快速有效地缓解乌头碱中毒所致的严重心律失常［12-13］，最新的专家共识也建议尽早进行血液灌流［9］。该患者入院即进行了积极的血液灌流、CRRT 等治疗，但仍反复发作室性心律失常，给予阿托品、胺碘酮、利多卡因、电除颤、电复律等治疗，但基本情况持续恶化，最终医治无效死亡。临床科室应注重与检验科的及时沟通，迅速得出的毒物检验结果有助于对患者的准确诊断［14］。

本例患者因服用中草药后就诊，病情变化急剧，予以多种对症支持治疗均效果不佳，由于毒物检测失败，具体中毒物质不详，但结合临床表现及检验项目，最终做出疑诊，由此过程期望为临床不明原因中毒案例提供诊疗思路及警示。

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