人类免疫缺陷病毒感染合并肺炎链球菌脑膜炎——附1 例报告

马梦泽 喜贺热 陈媛 苏丹

作者单位：015000 内蒙古自治区巴彦淖尔，巴彦淖尔市医院检验科（马梦泽、喜贺热、陈媛）

015200 内蒙古自治区巴彦淖尔，巴彦淖尔市磴口县人民医院检验科（苏丹）

在社区获得性病例中，肺炎链球菌是发展中国家儿童和成人导致肺炎、脑膜炎以及血流感染的常见致病菌。肺炎链球菌脑膜炎是一种化脓性脑膜炎，临床表现和其他细菌引起的脑膜炎类似。人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者因免疫力低下，各种机会性疾病的患病风险明显升高。2022 年1 月 18 日，某三甲医院收治1 例HIV 感染合并肺炎链球菌脑膜炎患者，现报告如下。

1 病例资料

患者为30 岁女性，入院2 d 前无明显诱因出现头痛、发热。患者自述头痛憋涨，无恶心、呕吐，体温持续升高，最高39 ℃，无流涕、鼻塞，无盗汗、咳嗽、咳痰，意识清楚。自服布洛芬后体温可以下降至正常，于当地医院就诊，给予柴胡注射液肌内注射，剂量不详。患者症状未见减轻，病情迁延1 d 后，家属观察发现患者出现精神恍惚，问话后不能准确回答，重复某些行为，如反复如厕、做摸索动作，且口唇发紫，烦躁不安，入某三甲医院急诊科诊治。既往病史：2012 年曾被诊断为“双侧股骨头坏死”，2014 年因车祸外伤导致双目失明，右侧肢体力弱。

入院查体：体温（temperature，T）38.3 ℃，心率（heart rate，HR）135 次/min，血压（blood pressure，BP）130/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），浅昏迷，呼吸频率（respiratory rate，RR）30 次/min，查体不合作，Kerning 征（+），Erudzinski 征（+）。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：双侧多发梗塞灶，部分软化灶，枕叶、左侧侧脑室前角旁急性梗塞灶；右侧中耳炎；副鼻窦炎。见图1。计算机断层扫描（computer tomography，CT）：未见明确肺栓塞；两侧胸膜增厚；双侧髋关节缺血性坏死，并双髋关节骨关节病，双侧股骨改变，骨梗死，考虑内生软骨瘤。心电图：窦性心动过速。1 月18 日实验室检查结果可见，血常规：白细胞计数（white blood cell count，WBC） 10.81×109/L ↑、中性粒细胞比例（neutrophil ratio，NEU%）90.6%↑、血小板计数（platelet count，PLT）82×109/L ↓、超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）287.2 mg/L ↑。凝血功能指标检查：D-二聚体 59.04 mg/L ↑、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）8.02 g/L ↑。脑脊液检查：乳白色，浑浊，潘氏试验（+++），WBC 112.0×106/L ↑，其中多形核细胞比例83%、单核细胞比例（monocyte ratio，MON%）17%，脑脊液蛋白4 590 mg/L ↑，氯化物116 mmol/L ↓，葡萄糖0.1 mmol/L ↓，同期血清葡萄糖7.86 mmol/L ↑，腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）29.9 U/L ↑。血清生化检验：血钾（K+）3.10 mmol/L ↓，血钠（Na+）132 mmol/L ↓，肌酸激酶（creatine kinase，CK）1 013 U/L↑，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）50 U/L ↑，乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）417 U/L ↑，α-羟丁酸311 U/L ↑，N 末端脑钠肽前体（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-BNP） 811.0 ng/L ↑，降钙素原（procalcitonin，PCT）3.130 μg/L↑。红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）50 mm/h↑。血气分析：pH 值7.29↓，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）51.0 mmHg↓，动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）29.30 mmHg↓。传染病：HIV 初筛阳性，送当地疾病预防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）复检。19 日进行血常规检验：WBC 3.24×109/L↓、NEU% 90.4%↓、PLT 16×109/L↓↓。凝血功能指标检查：D-二聚体66.37 mg/L↑、FIB7.03 g/L↑。血气分析结果：PaO250.0 mmHg↓，PaCO218.3 mmHg↓↓。CDC 回报结果：该患者于10 年前确诊HIV 阳性。

图1 1 例HIV 感染合并肺炎链球菌脑膜炎患者头颅磁共振成像

细菌学鉴定和药敏试验：1 月18 日，患者脑脊液革兰染色涂片检查可见大量革兰阳性（Gram positive，G+）双球菌，呈矛头状，成对排列，钝端相对。见图2。同时脑脊液培养阳性，显微镜下观察结果与直接涂片革兰染色结果一致，立即向临床报告危急值。1 月19 日，血平板上培养出G+菌，菌落呈脐窝样，奥普托欣（Optochin）敏感试验阳性，进一步使用布鲁克质谱仪鉴定，30 min 后确定为肺炎链球菌，评分为2.462，鉴定结果可靠度为+++。根据美国临床与实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institutes，CLSI）制定的标准，采用VITEK-compac 2 全自动微生物鉴定系统（购自法国生物梅里埃公司）进行药敏试验。1 月20 日检查结果显示，该患者脑脊液中检出的肺炎链球菌对万古霉素、阿莫西林、左旋氧氟沙星、美罗培南、氧氟沙星、氯霉素、利奈唑胺、莫西沙星、厄他培南、泰利霉素等抗菌药物均敏感，对复方新诺明、红霉素、四环素等抗菌药物均耐药。

图2 1 例HIV 感染合并肺炎链球菌脑膜炎患者脑脊液中肺炎链球菌形态（革兰染色）

2 讨论

化脓性脑膜炎可以是肺炎链球菌感染的首发症状，也可继发于颅底骨折、中耳炎、菌血症、乳突炎等，还有可能引起多器官损伤［1］。感染HIV 的患者比普通人群被肺炎链球菌侵袭的可能性高25%～50%［2］。本例患者脑脊液中培养出肺炎链球菌，分析有以下两种感染途径：① 经头颅MRI 提示，右侧中耳炎及副鼻窦炎，且患者为HIV 感染者，免疫功能低下，考虑该患者脑脊液中培养出的肺炎链球菌为右侧中耳炎或副鼻窦炎上行感染所致［3］；② 本例患者既往有头部外伤史，头部外伤是最常见的引起易复发性细菌性脑膜炎的病因。考虑本例患者脑脊液中培养出肺炎链球菌，不排除是由脑部外伤引起［3-4］。

本例患者入院后检查结果可见Ka+、Na+水平均较低，电解质代谢紊乱；凝血功能异常、PLT 进行性下降，有发生弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的风险；心肌酶升高，脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）升高，存在心肌感染及心力衰竭的风险；血气分析提示血氧低，考虑Ⅰ型呼吸性衰竭，同时患者PaCO2水平较低，提示患者体内酸碱失衡；CRP 水平升高，外周血WBC水平降低，当严重感染或机体免疫功能低下时可引起骨髓抑制，导致WBC 不升反降，是病危信号，可导致高病死率［5-6］。本例患者随时有发生多器官功能衰竭的可能，1 月19 日嘱家属告病危，家属经考虑后，签字放弃治疗出院，后随访，出院数日后死亡。

综上所述，脑脊液检查是化脓性脑膜炎诊断的“金标准”，通常表现为：① 脑脊液浑浊。② 多形核白细胞计数升高（常＞300×106/L）［7］，而本例患者仅为112.0×106/L↑，其中多形核细胞比例为83%、单核细胞比例为17%，细胞计数偏低，与HIV 感染后免疫功能和反应能力均降低有关。脑脊液中单核细胞比例为17%，符合HIV 感染时化脓性脑膜炎患者脑脊液中单核细胞异常增多的标准［6］。③ 脑脊液蛋白质含量升高。④ 葡萄糖浓度降低甚至可以为零；脑脊液/血清葡萄糖比值＜0.4（使用脑脊液与血清葡萄糖比值可以纠正因高血糖所致的脑脊液葡萄糖浓度相对降低）。⑤ 病原学检测（细菌培养、革兰染色）结果可见致病菌［8］。该患者脑脊液检查结果基本符合以上标准，且脑脊液葡萄糖极度降低和蛋白浓度明显升高，增加了患者死亡的风险。本例患者如果没有病原学快速报告，很可能被认为是病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎。因此在感染性疾病的最终确诊过程中，病原学诊断依据更重要，是真正的“金标准”。通过讨论，我们认识到，由于免疫功能低下，HIV 感染患者的各项化验指标与其他未感染HIV 的患者存在较大的差异。本例患者脑脊液中WBC 低于平时，如果只考虑细胞计数容易造成误诊；葡萄糖含量极度降低，为0.1 mmol/L，接近于0，在临床检验中很少有。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突