经后路手术治疗腰椎结核的研究进展

李帅，汤志毅，王江，李大同，安浩，都金鹏，贺宝荣

结核病是人类认识最早、最常见的传染病之一。结核病的致病菌是结核分枝杆菌，可以累及全身各个系统引起相应的临床症状。脊柱结核约占骨与关节结核疾病的50%，主要累及身体负重较大、活动度高的关节，其中以胸椎最为多见，其次是腰椎、颈椎，骶、尾椎相对罕见[1]。大多数脊柱结核患者可以通过单纯的药物治疗获得良好预后。但当脊柱结核导致神经损害、椎旁和流柱脓肿、脊柱畸形等严重并发症时，单纯药物治疗效果不佳，手术则成为必须之选[2]。手术目的是彻底清除病灶和重建脊柱稳定性[3]。近年来，经后路手术治疗腰椎结核的术式逐渐得到专家学者的认可，现对经后路手术治疗腰椎结核的治疗现状和进展进行综述。

1 手术时机

手术时机选择不当是造成手术失败、结核扩散等的重要原因之一[4-5]。在评估结核活动期及结核病治疗效果时，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）可以作为一个重要指标[6]。金阳辉等[7]回顾性分析387 例脊柱结核患者，分为术前接受2～4 周抗结核药物治疗组和术前接受＞4 周药物治疗组，发现两组患者在入院前1个月、术后1个月、末次随访的ESR、C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）差异无统计学意义。黄永宝等[8]对76 例脊柱结合患者使用前路或者后路清创手术，发现术前神经受累程度与术后神经功能改善程度不相关，脊髓压迫症状出现至手术时间间隔4～8 周作为手术时机的神经症状改善更佳。综上，长时间使用抗结核药物并不能带来较好的预后，反之由于服药疗程过长导致患者依从性较差，无法规律完成全程药物疗程，甚至后期出现不同程度的结核复发[9]。术后的抗结核药物治疗对手术效果起到决定性作用[10]。因此，腰椎结核患者一般可在术前规律抗结核药物治疗2～4周或者患者ESR≤40 mm/h、血红蛋白水平不低于10 g/dL即可手术。

2 手术术式

后路手术有其独特的优点，包括手术时间短、术中出血量较少且并发症相对于前路手术较少[11]。鞠尚廉等[12]将41例脊柱结核患者分为前路病灶清除植骨内固定术组和后路病灶清除植骨内固定术组，术后发现两组植骨融合率均达到100%，而且两组融合时间比较差异无统计学意义。何少波等[13]回顾性分析74例胸、腰椎结核患者发现，两组患者术后随访时美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association, ASIA）分级、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、ESR、CRP、病灶清除率均较术前有很大改善。后路手术并发症发生率低于前路，而且后路手术对Cobb角的纠正强于前路手术。其余如结核复发率、植骨融合时间、神经功能恢复等差异均无统计学意义。Zhao等[14]将105例患者分为后路手术组和前路手术组，术后患者症状均得到有效的改善。两组抗酸菌株（acid-fast strains, AFS）、聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）、DNA 分子检测（DNA molecular detection, DNAMD）、结核分枝杆菌培养阳性率（mycobacterium tuberculosis culture, MTBC）的差异均无统计学意义。由此可见，后路手术在清创效果方面并不亚于前路手术。在满足适应证的情况下，后路手术能够凭借其优势作为治疗方案的首选。

3 微创术式

3.1 CT引导下经皮穿刺介入技术

CT 引导下经皮穿刺介入技术无法直接清除病灶、死骨，同样也无法重建脊柱稳定性。它主要通过提高局部抗结核药物浓度来杀灭结核分枝杆菌，持续冲洗坏死排出物有利于快速改善周边组织脏器的功能[15]。所以CT引导下经皮穿刺介入技术主要用于改善患者病情、消除脓肿，为医师选择后续治疗提供支持。单纯的脊柱结核脓肿通常不影响脊柱稳定性和神经功能，在CT 引导下就可以对脓肿进行精准穿刺处理。神经受累是开放手术的适应证，大多数神经受累是由于脓肿所致。轻度神经受累通过简单的脓肿穿刺引流即可处理。Frankel 脊髓损伤分级法C 级以上的进展性腰椎结核需要开放性手术，CT 引导下经皮穿刺介入技术能够为手术提供良好的条件。Zhang等[16]对106例脊柱结核合并椎旁或腰大肌脓肿行微创手术的患者进行回顾性分析，患者均接受了CT引导下经皮导管引流或经皮导管灌注化学治疗，患者高热和疼痛症状在术后得到立即缓解，术后3个月时ESR、CRP可恢复正常，所有患者均获得骨性愈合。Zhang等[17]对49例保守治疗失败的患者行CT引导下经皮穿刺介入术，术后患者均痊愈出院，无复发。术前后凸角度为16.47°±8.74°，末次随访为13.35°±8.02°。但是，CT 引导下经皮穿刺介入技术也存在术后窦道形成、慢性混合性感染、脓肿流注及导管堵塞的风险。由此可见，CT 引导下经皮穿刺介入技术可以作为基于规范抗结核治疗、开放手术或微创手术的一种补充治疗方法。该术式既可以直接处理腰椎结核脓肿，还可以为开放手术提供条件。

3.2 椎间孔镜技术

椎间孔镜技术作为一种新型的微创技术，有着传统开放手术不能比及的优势，如手术时间短、创伤小、并发症少等优点[18]。并且椎间孔镜技术对患者健康状况要求低，更能适用于身体状况差而无法耐受传统手术的患者。蒋凯等[19]对15 例腰椎结核患者行侧后入路经皮椎间孔镜下结核脓肿引流、病灶清除、局部抗结核药物留置，术后患者未发生并发症且腰腿疼症状消失。江晓航等[20]回顾性分析36 例脊柱结核合并椎旁脓肿患者发现，椎间孔镜组较CT 引导下脓肿置管引流组的拔管时间、住院时间和治愈时间明显缩短，认为在规范化抗结核治疗下，椎间孔镜下脓肿清除联合置管引流优于CT 引导下置管引流，尤其适合于无神经功能障碍的患者，能明显改善患者预后。椎间孔镜有两种穿刺路径，即经椎弓根入路和后外侧椎旁入路。经椎弓根入路适用于椎体前中部病变，但穿刺针无法达到椎体边缘及椎旁病变；经椎旁入路需经过横突外侧（胸椎经肋椎关节）穿入椎体或椎间盘，适用于病变位于椎体边缘、椎间盘及椎旁组织的患者[21]。经皮椎间孔技术减少了对正常腰椎结构的破坏，同时获得预期疗效、缩短化疗药物的使用、减轻患者经济负担。在椎间孔镜术中，持续生理盐水冲洗是否会导致结核扩散仍不确定。目前，已有部分学者针对性地在术中入镜观察时采用含抗生素生理盐水冲洗预防结核扩散[22]。椎间孔镜技术已成为活动期脊柱结核保守治疗和开放手术之间的过渡方案，多数患者经过椎间孔镜的治疗可以进入稳定期。即使少数患者后期仍需进行开放手术，此技术也能为手术创造良好的条件。多数临床工作者将椎间孔镜技术视为脊柱结核最终、最简便的治疗方案，但尽管有上述诸多优点，经皮椎间孔镜技术依旧受限于手术视野小、无法彻底减压、术后复发率高、学习曲线长、椎管和椎间孔狭窄为相对禁忌证、硬膜撕裂等缺点。经皮椎间孔镜技术有以下几点注意事项：首先，应注意术中对外层硬化骨的保留，使其为椎体提供一定程度的物理支持。对于术前椎体破坏严重或术中病灶清除广、术后有椎体塌陷可能的患者，可联合经皮椎弓根螺钉技术，同样可以达到满意的效果。其次，引流管应尽可能放置于病灶中央，确保术后灌洗引流能覆盖全部病灶。最后，建立皮下通道时建议放置双腔管联合入口、出口双重固定，以预防引流管堵塞、移位或脱落[22]。

4 开放术式

4.1 后路广泛环周减压术

腰椎结核患者多伴有神经功能障碍、后凸畸形等问题，手术目的也是针对这些症状进行病灶清除、脊柱稳定性的重建[23]。后路广泛环周减压术不失为一种备选之策。该术式利用脊柱截骨技术（双侧小关节、峡部和横突切除，枪钳咬除椎弓根至椎弓根根部，去除病椎后柱残余骨性结构及韧带组织，刮勺刮除终板椎体死骨至正常松质骨组织）进一步扩大病灶清除范围（可清除巨大腰大肌脓肿及椎旁脓肿）[24]。Omran 等[25]对45 例接受后路广泛环周减压术或外侧腔外减压术（lateral extracavitary, LEC）的患者进行回顾性分析发现，后路广泛环周减压术后所有患者的症状得到改善、脊柱畸形得到矫正且未发生严重并发症。LEC 由于对胸腔的破坏可能导致胸膜和肺损伤，同时后路广泛环周减压术具有较大的后凸角度矫正和较低的角度丢失，并发症少，以及椎管减压彻底等优势，能更好地改善神经功能。并且后路广泛环周减压术采用单一切口，患者创伤较小，且为脊柱外科手术的常用入路，术者熟悉邻近解剖结构，可同时解决双侧病灶。综上，后路广泛环周减压术优于LEC，后路广泛环周减压术适用于以后凸畸形、神经功能障碍为突出症状的患者。

4.2 Wiltse肌间隙入路

Wiltse肌间隙入路主要通过钝性分离多裂肌与最长肌之间的天然间隙直达关节突关节外缘，可直接显露横突及椎板外侧缘，可有效减少肌肉剥离和出血，肌肉损伤小、手术操作简便，减少正中入路所带来的因椎旁肌失营养、失神经支配引起的长期腰背痛，并发症发生率更低[26]。陈鉴权等[27]对25 例行单侧多裂肌和最长肌间隙入路一期病灶清除植骨融合内固定术患者的回顾性分析发现，术后患者症状改善，后期随访患者均获得骨性融合，也未见内固定器断裂、松脱及矫正度丢失等情况。罗展鹏等[28]在Wiltse肌间隙入路的基础上进一步引入经椎间孔腰椎椎间融合治疗的微创理念，先通过钝性分离肌间隙直达关节突关节外缘，再经过套管层层扩张，随后插入扩张通道均匀撑开至大小合适的手术视野，避免了多裂肌的剥离及椎旁软组织的长时间过度牵拉。该研究将73例单腰椎结核患者分为传统开放手术组和微创手术组，术后随访发现患者腰疼均缓解，而且微创经椎间孔入路手术治疗单节段腰骶椎结核手术的时间短、术中出血少、术后引流少，同时还可以获得与开放手术相同的治疗效果。尽管扩张通道可相对灵活移动但依旧受到手术视野的限制，手术范围只能局限在双椎体单间隙节段，而且对累及附件或脓肿侵犯椎管的患者疗效不佳。对于椎体破坏严重、脓肿过大等情况，同样由于经椎间孔入路的限制难以进行彻底的病灶清除与植骨。综上，对于较为局限的脊柱结核受累病灶患者，微创经Wiltse肌间隙入路优于其他开放手术。

5 内固定

腰椎结核的手术治疗离不开坚强有效的内固定。内固定的植入可有效促进植骨融合、加强脊柱稳定性、缩短患者卧床时间、降低复发率[4]。目前，内固定方式有长节段内固定、短节段内固定和病椎内固定[29]。固定节段越长脊柱稳定性越高，但随之限制了固定节段中正常节段的运动，也增加了邻近脊柱节段疾病的发生风险。Liang 等[30]对135 例脊柱结核患者的回顾性分析发现，病椎内固定组手术时间较短、出血量较少、固定椎体少。与短节段内固定组比较，病椎内固定在疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、ASIA 分级、ESR、CRP、病变治愈率、植骨融合率等方面的差异无统计学意义，对Cobb角的纠正、矫正缺失方面的差异也无统计学意义。患者术后疼痛症状均得到改善且后期随访时患者未出现神经功能障碍及内固定断裂等并发症。近些年，随着脊柱外科手术技术的蓬勃发展，经皮椎弓根螺钉技术逐渐成为主流。经皮椎弓根螺钉技术作为一种微创术式，具有伤口小、出血少、固定效果确切等优势。Yang 等[31]报道了34例脊柱结核患者应用局部化学治疗联合经皮椎弓根螺钉技术，均获得了良好预后。与此同时，随着内固定技术的深入发展，内固定理念已经由原来的内固定研究学会（Association for the Study of Internal Fixation, AO）的坚强内固定转变为生物接骨术（biological osteosynthesis, BO）的生物内固定。BO生物内固定是在内固定的局部形成微动环境从而以局部应力刺激骨愈合。杨军等[32]报道了一种新型可滑动椎弓根钉棒内固定系统，由滑动棒、可滑动椎弓根螺钉（球头钉）、压块三部分组成。滑动棒上的光滑处与球头钉结合，磨砂处与传统椎弓根钉结合，顶丝锁紧压块，压块与球头钉结合形成圆形通道，滑动棒可在通道内滑动，顶丝锁定后与传统钉棒系统的最大差别是不会继续加压连接棒，从而使连接棒实现在通道内的微动。该研究回顾性分析18例行腰椎结核病灶清除植骨融合结合新型可滑动椎弓根，新型可滑动椎弓根钉棒内固定系统可有效促进植骨愈合，但该研究仅报道了近期疗效，远期疗效还需要进一步探究。

6 植骨材料

手术治疗要求对结核病灶予以彻底清创。彻底清创包括对脓液、死骨、窦道、坏死干酪组织、肉芽组织等的清除，势必造成椎体骨的缺损[33]。骨缺损需要植骨材料进行修复，植骨材料主要起到促进骨融合、减少后期结核复发等作用。目前，临床比较常用的结核植骨材料有自体骨、同种异体骨、钛网、钙磷陶瓷材料、人工高分子材料等[34]。自体骨中常见的是三面皮质髂骨块，Tang等[35]将99例脊柱结核患者分为棘突椎板、横突支撑和髂骨移植三组，行经后路一期清创融合内固定术。与髂骨移植相比，棘突椎板和横突支撑在减少创伤和出血、缩短手术时间、减少术后液体引流量、降低术后并发症方面具有优势，可以获得与髂骨移植同样的支撑、强度，维持脊柱良好的稳定性，可以作为自体骨移植的一个选择。

7 小结

腰椎结核的治疗方式多种多样，无论传统开放手术还是新型微创手术，在符合相应适应证的条件下都有其独特优势。随着现代医疗科技的进步和器械的不断发展，微创手术的视野受限、操作空间小、学习周期长等问题逐渐得到解决，并逐渐受到医师和患者的青睐。相较于开放手术，微创手术的手术时间短、创伤小、恢复快，其近期疗效值得肯定，但远期疗效仍然需要进一步的研究。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突