关节镜下可收紧钛板套扎固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的早期疗效研究

吴厦，高宏，娄佳旺，刘璞，张威,4，蔡谞

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）胫骨止点撕脱骨折最早于1875 年由Poncet 报道，随着对该类骨折认识的加深，Meyers 和Mckeever[1]对ACL 胫骨止点撕脱骨折类型进行再次定义。对于Meyers-Mckeever Ⅲ、Ⅳ型骨折，主要选用膝关节镜手术治疗[2-5]。目前关节镜下最常用的固定技术包括螺钉、缝线、钢丝、铆钉等[6-9]，其中缝线固定因费用较低、操作简单、取材方便等优势广泛应用于临床，但其固定的牢靠强度欠佳且切割效应相对明显，易导致术后早期内固定失效，进而影响膝关节稳定性。

本研究对双隧道缝线固定的方法进行改良，应用可收紧钛板替换传统缝线的固定方法，以期避免传统缝线方法的固定强度不佳及减少早期失效的风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①ACL 胫骨止点撕脱骨折，根据改良Meyers-Mckeever分型标准为Ⅲ、Ⅳ型骨折；②全关节镜下手术；③所有手术由同一位主刀医师完成；④完成至少12 个月的术后随访。排除标准：①合并其他膝关节稳定结构损伤（如后交叉韧带及内、外侧副韧带等患者）；②合并血管、神经损伤者；③开放性骨折患者；④合并其他膝关节原发病（如膝骨关节炎、类风湿膝骨关节病等）患者。

选择2017年1月至2019年12月于清华大学附属北京清华长庚医院采用关节镜下可收紧钛板套扎固定技术治疗的ACL胫骨止点撕脱骨折患者13例。根据上述纳入与排除标准筛查，本研究共纳入5例患者，其中男4例，女1例，年龄21～49岁，平均（34.2±11.2）岁。致伤原因：交通事故3例、运动损伤2例。截至手术时，所有患者均为受伤2 周以内的新鲜骨折。根据改良Meyers-Mckeever分型标准：Ⅲ型1例，Ⅳ型4例。国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee, IKDC）评分平均（33.6±5.2）分，Lysholm 评分平均（42.6±3.3）分（表1）。

表1 5例患者临床相关指标

本研究已通过清华大学附属北京清华长庚医院伦理委员会审批（23130-6-01），并豁免患者知情同意。

1.2 手术方法

常规蛛网膜下腔麻醉或全身麻醉后取大腿中上1/3 处固定止血带，取仰卧位，屈膝90°，采用常规膝内、外侧入路置入膝关节镜（30°，4 mm）及操作器械。彻底冲洗关节腔，有序进行关节内结构检查，排除合并伤（如韧带、半月板等结构损伤）。清除骨折块周围血凝块及纤维瘢痕组织，尝试复位骨折块，同时探查ACL 张力。完成上述步骤后自内侧入路置入带牵引线缝合器（Arthrex，美国），自后向前穿过ACL前内侧部分，引导置入可收紧钛板（TightRope，Arthrex，美国）将引导线尾部自内侧入口牵出，同时即可带出可收紧钛板的白色线环（图1A），将可收紧钛板的金属钛板穿过线环，形成线环的自我套索（图1B），并拉入关节腔内。在距离关节线4 cm的胫骨结节内侧作5 mm纵行切口，逐步剥离软组织直至骨面，用ACL 重建器械中的胫骨隧道定位器预置内侧骨道的位置（图1C、图2B），确保隧道出口为骨折块骨床的前内侧。置入2.4 mm 克氏针后去除ACL 胫骨隧道瞄准器，采用4.5 mm 空心钻沿克氏针方向建立内侧骨道（图1D），用抓线钳穿过骨道从膝关节内侧拉出可收紧钛板的线尾（图1E，图2C、D），并带出钛板，确保钛板拉出隧道外后备用。

图1 膝关节模型模拟关节镜下可收紧钛板套扎固定术治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的手术操作步骤

图2 左膝关节ACL下止点撕脱骨折手术过程示意图

采用同样的方法缝合ACL 后外侧束（图2E），骨道内口为骨折块骨床的后外侧，出口为胫骨结节外侧，距关节线约4 cm（图1F、G）。将钛板拉出隧道后，同时收紧内、外侧可收紧钛板（图1H、图2F），镜下观察骨折块位置，避免出现“跷跷板效应”，确保两束可收紧钛板固定线张力基本一致，固定满意后再次撬拨骨块，确保牢固固定（图2G）。充分止血后彻底冲洗关节腔，退出镜子及操作器械，放松止血带后测试Lachman试验及前抽屉试验为阴性，逐层缝合切口并用无菌敷料覆盖，手术结束后即刻佩戴铰链式膝关节支具，并于完全伸直位锁定。

1.3 术后处理

术后第1日即刻佩戴支具下地，在拄拐的情况下做免负重走路练习，伸直位固定1周后逐步开放膝关节活动度，术后第4 周确保支具活动度为0°～90°使膝关节自由活动。术后第6周支具活动度放开至120°，复查X线片确保骨折块位置满意，初步骨痂形成后即可去除膝关节支具。

1.4 随访计划及评价指标

术后3 个月及1 年复查，膝关节稳定性评估及功能评估节点为术后3个月及末次随访。

膝关节稳定性评估：Lachman 试验、前抽屉试验及轴移试验。膝关节功能评估：IKDC 评分及Lysholm 评分。围手术期并发症评价指标：切口愈合情况、神经血管损伤情况、下肢深静脉血栓、肺栓塞、围手术期死亡等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。手术前后IKDC评分及Lysholm评分符合正态分布，以均数±标准差表示，比较采用配对t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者顺利完成手术，患者住院时间4～9 d，平均（6.6±2.1）d。手术时间43～72 min，平均（57.2±13.3）min。无切口愈合不良、神经血管损伤、下肢深静脉血栓、肺栓塞、围手术期死亡等并发症发生。

所有患者随访时间12～16个月，平均（13.8±1.6）个月。术后3 个月及末次随访时查体、Lachman 试验及前抽屉试验均为阴性。所有患者无膝关节不稳主诉。在术后3个月及末次随访时，IKDC评分分别为（84.0±3.2）分和（87.6±1.7）分，Lysholm 评分分别为（89.0±2.2）分及（89.4±0.9）分，均较术前［IKDC 评分（33.6±5.2）分，Lysholm 评分（42.6±3.3）分］明显升高（P＜0.001）。所有患者于末次随访时骨折均达骨性愈合，其中解剖复位4例，接近解剖复位1例。典型病例见图3。

图3 患者编号5，男，42岁，ACL胫骨止点撕脱骨折，采用关节镜下可收紧钛板套扎固定术治疗

3 讨论

ACL 胫骨止点撕脱骨折常需要大于2 000 N 的瞬时暴力才可发生[10-11]，因此该骨折在临床中较为少见，传统手术方案为切开复位螺钉内固定术，但极易造成骨折块的碎裂[12-13]，并且常需要切开关节囊，容易造成膝关节软骨损伤，明显增加了膝关节术后的恢复时间。随着关节镜技术的进步，传统手术方式逐渐被取代。关节镜下缝线固定技术逐渐被接受[14-15]，尤其是关节镜下缝线“8”字固定技术具有较为满意的早期临床疗效，其具有创伤小、恢复快等优势，而且术后不需要二次手术取出金属内固定物，但术中缝线的固定靠术者手工打结完成，无法形成良好的加压及牢固的固定[16-18]，术后早期骨折块反复的微动极易造成骨折延迟愈合甚至不愈合，从而造成手术的失败。

关节镜下可收紧钛板套扎固定技术作为一项全新的手术技术，利用可收紧钛板单向收紧理论，收紧操作简单，收紧后线环持续加压固定骨折块，钛板及线环抗逆向拉力可达1 000 N 以上，可有效避免骨折块的早期微动及内固定失效等风险。同时，牢固的内固定也可以让患者放心进行早期康复功能训练，避免关节内纤维粘连，影响膝关节远期功能。

本研究显示，Lachman 试验、前抽屉试验及轴移试验在术后评估均表现满意，代表膝关节在伸直至屈曲90°的过程中处于持续稳定的状态，分析原因可能是手术采用双骨道双钛板固定，骨道出口分别位于胫骨的内侧及外侧，根据其受力方向相当于同时固定了ACL 的前内束及后外束，符合ACL 的解剖特性。牢固的内固定使患者可以在术后第1 日即可恢复膝关节功能训练，因此，本研究中所有患者术后膝关节功能评分均获得明显改善，末次随访时膝关节功能均无明显受限。

本研究还存在一定的局限性：①迫于该病发病率较低，临床较为罕见，因此本研究纳入样本量较少；②虽然所有患者均完成1 年以上的随访，但仍需要更长时间的跟踪随访来验证本研究的有效性及安全性；③所有样本均为成年人，术中采用4.5 mm 骨道是否会对骨骺未闭合的青少年患者造成影响，仍需要进一步的研究。有待前瞻性多中心多样本的临床试验来验证该技术的安全性及有效性。

4 总结

关节镜下运用可收紧钛板套扎固定技术治疗ACL 胫骨止点撕脱骨折可覆盖多种骨折类型，此外，该术式采用可收紧钛板内固定材料，有效避免内固定丢失及骨折块移位等情况，允许患者早期膝关节康复训练，最大程度地恢复膝关节稳定性及膝关节功能。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突