急性Lisfranc损伤的诊治：我们还能做些什么？

顾文奇，施忠民

Lisfranc 损伤是足踝创伤中的重要损伤类型，尤其近年来随着全民健身的普及，体育运动所致的Lisfranc损伤发病率较前有所提高；另外，随着工业及交通运输业的发展，各类高能量Lisfranc 损伤的发生率也逐年增加，为诊疗带来一定的挑战。Lisfranc 损伤类型多样，涉及骨性和关节结构众多，尤其是低能量的轻微损伤，常规X线检查很难发现细微的撕脱骨折或跖列间分离，其漏诊率极高[1]。然而一旦漏诊，便可能导致中足不稳及远期创伤性关节炎，致畸致残率高。Lisfranc 损伤的治疗难度较大，尤其是高能量损伤，常导致骨折移位，甚至多发关节脱位、关节周围韧带损伤及软骨破坏，手术复位及固定难度大、要求亦高。此外，高能量损伤还可能合并严重的软组织损伤甚至开放伤，进一步加大了治疗难度，若手术时机及方案选择不当，便可能导致伤口感染、皮瓣坏死等灾难性后果，严重影响最终治疗效果。虽然手术仍是目前治疗不稳定型Lisfranc 损伤的“金标准”，但对于高能量损伤，尤其是复合体损伤或开放性损伤，即使获得正确的诊治，最终疗效亦不乐观，预后仍欠佳。鉴于此，本文将对Lisfranc 损伤的诊疗现状进行述评，并展望未来可能的发展方向，以进一步提高此类损伤的临床疗效。

1 分型系统的优化

Lisfranc 损伤的机制各不相同，主要分为低能量及高能量损伤两大类，相应的分型系统也各不相同。低能量的轻微损伤常由中足扭伤所致，影像学常表现为第1、2 跖骨基底部间隙增宽。Nunley 分型是既往最常用的轻微损伤分型系统[2]，其主要根据负重位X 线片上第1、2 跖骨基底部间隙及有无内侧纵弓塌陷进行分型。最近，Haraguchi 等[3]研究发现，跖跗关节轻微损伤并不是简单的第1、2 跖骨基底部间隙增宽，还可表现为对应的跖楔关节，甚至舟楔关节不稳，并提出了相应的新分型系统，然而临床上目前尚未得到广泛推广。高能量损伤的分型系统发展至今已多次优化改良，但无论是Hardcastle 分型还是Myerson 分型，其主要针对的是韧带型损伤所致的跖跗关节脱位，且分型主要基于冠状面的移位，不能涵盖所有的高能量损伤类型。

目前，Chiodo 和Myerson[4]提出的三柱分型理论已经在临床上得到广泛应用，该分型系统主要基于解剖学及功能学，简单明了，且涵盖大部分的损伤类型，适用范围更广。尽管如此，此分型系统仍然存在一定的局限性。首先，三柱分型忽视了损伤机制及能量，针对不同损伤机制及暴力强度，其治疗选择及预后可能大相径庭，因此，该分型系统在一定程度上限制了治疗指导和预后判断的作用。其次，中足损伤机制复杂，累及范围可能较广泛，而三柱分型系统只局限于狭义的跖跗关节，即跖骨与楔骨及骰骨间的对应关系，而未涵盖楔骨间关节、舟楔关节及可能同时受累的跗横关节，忽视了“中足复合体”这一概念[5]。再次，作为单平面分型，三柱分型系统无法评估三维的立体损伤情况，而矢状位的稳定性对于跖跗关节的稳定性至关重要，尤其是内侧柱，若矢状位存在不稳，则可能导致足弓塌陷甚至整个中足稳定性的丢失，严重影响预后。因此，损伤平面亦是分型时需要考虑的重要方面[6-7]。Lau等[7]尝试将有无矢状位方向移位作为三柱分型系统的亚型，虽然最终发现矢状位方向的移位并未明显影响最终预后，但对于分型系统的优化及改良仍具有一定的临床指导意义。最后，目前的分型系统均未涉及“柱内”及“柱间”关系。从解剖学角度而言，Lisfranc 损伤，尤其是复合体损伤，并不是简单的跖楔关节损伤，由于楔骨间、跖骨间均存在关节[8]，损伤时可能造成整个中足框架的链式损伤，从而导致整个跖跗关节及复合体的不稳。因此，同样需要重视“柱内”及“柱间”的关系。由此可见，未来对于分型系统尚需进一步优化，以期建立一个既可涵盖所有损伤类型、三维立体的解剖学范围及三柱相互关系，又可指导治疗及判断预后的全新分型系统。

2 负重影像学检查和应力位检查

对于Lisfranc 损伤，尤其是隐匿性损伤或轻微损伤，普通X 线检查的检出率低，容易造成漏诊；CT 可能存在同样的问题。Kennelly 等[9]的研究中，对于负重摄片检查明确Lisfranc 损伤的患者，54%的CT 扫描表现为模棱两可或阴性。因此认为，普通CT 对于Lisfranc 轻微损伤的早期诊断价值有限，而负重摄片检查可有效提高诊断准确性，建议将其作为一线诊断手段。De Bruijn等[10]的研究也证实，负重摄片检查具有更高的可靠性，对于任何怀疑存在Lisfranc轻微损伤或潜在不稳者都应进行负重摄片检查。近年来，负重CT在足踝外科领域逐渐推广应用，在急性Lisfranc损伤的影像学诊断技术中，负重CT亦占有重要的一席之地。Sripanich等[11]提出，通过冠状位负重CT测量内侧楔骨及第2跖骨基底部间隙的距离是一种简单、可重复性强的方法，未来可应用于Lisfranc损伤的临床评估。同时，部分或完全负重的横断位CT上出现不对称的λ征则可能提示存在Lisfranc韧带复合体损伤[12]。

负重影像学检查有助于确定跖跗关节稳定性。跖跗关节的稳定性往往决定了最终的治疗策略，而传统影像学检查可能会低估30%的跖跗关节不稳定[13]，因此，准确判断跖跗关节的稳定性对于治疗决策及最终预后具有重要意义。同样，负重摄片检查是判断跖跗关节稳定性的常用手段，尤其是进行双侧对照，有助于提高准确率。目前认为，若双侧对照内侧楔骨-第2 跖骨基底部或第1、2 跖骨基底部间隙相差2 mm，则可能提示存在不稳。负重CT下测量跖跗关节容积同样可以有效鉴别不稳定型Lisfranc 损伤，且具有较高敏感度及特异度[14]。然而，急性期患者疼痛明显，可能难以耐受负重摄片检查，因此多在伤后7～10 d随访期间拍摄。

术前应力位检查亦是判断跖跗关节稳定性的重要手段，较之负重摄片检查，应力位检查可更加明显地显示移位。虽然检查时可能引发疼痛，但应力位检查仍可以在未实施麻醉的前提下进行，且对于判断跖跗关节稳定性较为可靠。然而，该检查方式对于检查者的要求较高，且在急性期损伤术前应用相对局限。术中麻醉状态下进行应力位检查对于评估跖跗关节的稳定性可能更具意义，应加以重视。若术中应力透视检查明确不稳定者，应予以固定。

3 内侧柱稳定的重要性

既往认为，第2 跖骨基底部作为中足横弓的“基石”结构，对于维持中足横弓及其稳定性尤为重要；一旦该结构受到破坏，即可导致整个中足的失稳，因此，“基石”的重建一直被认为是手术的重点。近年来，跖跗关节内侧柱的重要性逐渐引起重视。作者在关于陈旧性Lisfranc 损伤的临床研究中发现，内侧柱损伤率高达72.2%[15]。而对于Lisfranc 韧带断裂所致的轻微损伤或隐匿性损伤，实际亦可能累及内侧柱。Haraguchi 等[3]报道了一组Lisfranc 隐匿性损伤患者，其中25%合并第1 跖楔关节损伤，另有13%的患者存在第1 舟楔关节损伤。由此可见，Lisfranc 损伤中的内侧柱累及率非常高，因此，临床上必须重视内侧柱损伤的诊断及重建。内侧柱的重要性主要表现在：①就解剖结构而言，内侧柱在矢状面及冠状面上都具有重要的解剖学意义。矢状位上，由跖骨、楔骨及足舟骨构成的内侧柱是足内侧纵弓的重要组成部分，其矢状面的稳定性对于整个足弓的稳定性至关重要。一旦内侧柱存在矢状面不稳，内侧纵弓的稳定性即可发生破坏，从而导致足弓塌陷及继发性扁平足；而在冠状面上，内侧柱又是构成中足“榫卯”结构的内侧支撑部分，若冠状面存在不稳，即可导致整个中足“拱顶石”结构发生破坏，从而导致整个中足的失稳。②就损伤机制而言，由于内侧柱骨性结构强大而韧带结构相对薄弱，因此，内侧柱损伤更倾向于韧带型损伤[16]，若暴力更强大，甚至可能导致骨折和脱位，因此，若累及内侧柱，大多为不稳定型损伤。③就治疗角度而言，内侧柱是复位和固定的起点。Lisfranc 损伤的复位顺序由内而外进行，即先内侧柱，再中间柱，最后外侧柱，因此，内侧柱复位和固定的质量可能直接影响中间柱和外侧柱，若内侧柱未得到解剖重建及坚强固定，可能会影响到中间柱及外侧柱的稳定性，从而导致整个中足的失稳。综上所述，内侧柱的稳定性对于整个中足的稳定性而言可能具有决定性意义，临床上处理内侧柱损伤时必须强调其绝对的稳定性。

4 内侧柱的处理：固定还是融合？

内侧柱在损伤后有可能会自动复位，普通影像学检查甚至常规CT 扫描很难判断其稳定性，因此，可以在麻醉状态下检查第1跖跗关节的稳定性，或在术中予以探查。若明确存在不稳，必须予以坚强稳定的固定。近年来，有学者提出采用一期融合处理内侧柱损伤，并取得了较好的临床效果[16-17]。目前认为，除非存在较大的关节面骨块，或有完整韧带连接的骨块，更建议对内侧柱进行一期融合[18]。

然而一期融合可能会导致邻近关节提前退变等问题，尤其是同时融合内侧柱和中间柱，更易造成中足僵硬，且目前国内患者对于一期融合的接受程度仍不高。因此，若能保证内侧柱固定强度，切开复位内固定同样可获得较好的治疗效果，但建议内固定应长时间留置，无特殊原因可不予取出。处理内侧柱时，既往常采用经背侧第1、2 跖列间入路进行显露，该入路的优势在于解剖层次较少，显露更加清晰，复位及固定，尤其是采用背侧接骨板固定更加简单。然而，该入路也存在一定的问题：首先，由于背侧软组织覆盖较薄，软组织损伤严重或条件不佳的患者，尤其是开放伤或合并严重的软组织水疱者，若手术时机选择不佳，具有一定的软组织并发症发生率；其次，突起的接骨板容易造成覆盖于其表面的肌腱或软组织激惹；最后，足部负重时的张力侧位于跖侧，因此，背侧固定不符合张力侧固定原则。近年来，有学者提出通过跖内侧入路对内侧柱进行复位及固定。肖伟元等[19]通过跖内侧入路跖侧接骨板内固定治疗第1跖骨基底部骨折获得良好的疗效，认为该技术对软组织激惹少，一般不会损伤重要血管神经，较为安全，并可在直视下复位及固定跖侧骨块，同时符合张力侧固定原则。Dalal等[20]报道了采用内侧柱跖侧板融合治疗骨折-脱位型Lisfranc损伤，同样获得了良好的效果。而有关第1 跖楔关节融合的生物力学研究也证实，模拟负重时，跖侧锁定接骨板可提供更好的稳定性[21]。因此，对于内侧柱跖侧损伤的患者，可以考虑采用跖侧接骨板固定。

5 弹性固定的选择

对于Lisfranc 韧带损伤所致内侧柱-中间柱分离的患者，自内侧楔骨向第2 跖骨基底部置入Lisfranc螺钉是经典的治疗方式。近年来，弹性固定技术在足踝外科领域逐渐推广应用，该技术同样可用于治疗内侧柱-中间柱分离的Lisfranc 损伤[22-24]，并具有一定的优势：①弹性固定符合生物学固定原则。即使对于微动关节，保留生理活动度仍均有一定的优势。同时，适当保留微动有助于加速生物学愈合。②无需二次取出。传统Lisfranc 螺钉若长期留置可能会在负重后出现断裂，因此，国内仍一般建议患者在完全负重前（术后3 个月）取出该螺钉。而采用弹性固定则可以有效避免二次取出内固定，减少了相应的医疗费用。③稳定性接近于螺钉固定。Panchbhavi等[25]的尸体标本研究证实了弹性固定的稳定性接近螺钉固定。④避免软组织激惹。目前亦有通过放置背侧接骨板替代Lisfranc 螺钉，同样可获得较好的疗效。但背侧接骨板可能会造成软组织激惹等问题，而采用弹性固定技术可以避免此类问题。鉴于以上优势，未来弹性固定可能会在Lisfranc 损伤的治疗中扮演重要的角色。

韧带重建亦是处理Lisfranc 韧带损伤的有效方式，对于急性及陈旧性损伤均可获得较好的治疗效果，生物力学试验也证实了韧带重建可以获得较好的生物力学强度[26-27]。然而，韧带重建技术要求相对较高，且采用异体肌腱移植费用较高，而自体肌腱移植重建则可能会造成供区损伤等问题，因此，该技术在急性Lisfranc损伤的应用中仍具有一定的局限性。

6 小结

虽然目前对于Lisfranc 损伤的治疗效果较以往已有很大程度的提高，但是未来在诸多方面仍需要进一步发展。开发一套可以涵盖所有损伤类型、既能指导治疗又能提示预后的分型系统对于治疗的标准化及规范化具有重要意义。术前负重摄片检查及应力位检查有助于提高损伤检出率，负重CT 可能在未来Lisfranc 损伤的影像学诊断中扮演重要的角色，但是仍要高度重视术中的评估，尤其是内侧柱稳定性的评估，对于最终疗效具有重要意义，若明确不稳，必须予以坚强稳定的固定，甚至一期融合。此外，弹性固定技术对于Lisfranc 韧带损伤的患者具有独特的优势，是未来发展的一大方向。

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