Laing型远端肌病合并脊柱侧凸1例报道并文献复习

焦洋，王振，赵俊铎，陈峰，王树杰，沈建雄

Laing 型远端肌病（Laing distal myopathy, LDM；OMIM：160500）是由MYH7基因突变引起的骨骼肌发育异常疾病，呈常染色显性遗传[1]。LDM 的发病率目前尚不明确，国内外仅有少数散在病例及家系报道[2-3]。LDM 的首发症状为早发性的踝、背伸肌无力，发病年龄通常在10～20岁；随着年龄增加，四肢远端肌无力会缓慢加重，引起跟腱紧缩、颈部前屈无力、足下垂、脊柱侧凸和跨步摇摆步态等典型表现；LDM尚无有效的治疗方式，以对症治疗为主，但LDM自然病程进展缓慢，对预期寿命影响较小[4]。手术治疗LDM合并脊柱侧凸罕见相关报道。北京协和医院收治1 例LDM 合并脊柱侧凸患者，成功施行后路脊柱融合手术。现报道如下，同时进行相关文献复习。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，男，33岁，因“四肢肌力下降22年，脊柱侧凸进行性加重18年”入院。患者足月顺产，11岁时无明显诱因出现步行时反复摔倒，于当地医院就诊，查体发现四肢远端肌力下降，考虑“先天性肌病”，建议定期观察。患者此后未接受治疗，四肢远端肌力缓慢下降，以足背伸肌力为著。15岁时家属发现患者脊柱左侧凸畸形，当地医院建议支具治疗，患者无法耐受长时间佩戴支具而放弃治疗。此后患者四肢远端肌力缓慢下降，脊柱侧凸进行性加重。近2年来，患者无法直立，伴行走困难，行走距离70～100 m。患者无背痛、呼吸困难、大小便异常等不适。家族中无类似疾病史。

本次就诊查体：身高160 cm，体重44 kg，跨步摇摆步态入室。脊柱胸段左侧凸、后凸畸形，形成明显剃刀背，脊柱后伸、左右侧屈、旋转活动受限。双侧高弓足、足下垂、足内翻、跟腱挛缩。四肢肌张力正常，脚踝肌容积下降、四肢及躯干浅感觉对称正常，足趾深感觉消失，颈部屈曲肌力Ⅳ级；双侧屈腕、伸腕、屈指肌力Ⅳ肌，示指伸肌肌力Ⅳ级，余指伸肌肌力0级；双下肢近端肌力Ⅳ级，双侧足背伸、跖屈肌力0 级，双侧足趾背伸、跖屈肌力Ⅳ级；余四肢肌力Ⅴ级（图1）。双侧跟腱反射未引出。病理征阴性。正位脊柱全长X 线片显示：胸段左侧凸，T6-L4 Cobb 角84°，躯干左侧偏移3.5 cm，腰段椎体Ⅲ°旋转，骨盆向左侧倾斜；侧位脊柱全长X 线片提示：T4-L3 后凸角度74°，矢状面轴向距离（sagittal vertical axis, SVA）为23.5 cm。脊柱MRI未见椎管内异常；脊柱CT三维重建未见椎体发育异常（图2）。肌电图提示非特异性上下肢肌源性损害。全外显子组测序提示MYH7基因杂合突变c.4850_4852delAGA p.Lys1617del（图3）。通气功能检查提示中度限制性通气功能障碍。心电图、超声心动图未见异常。骨代谢实验室检查结果显示血钙、血磷、维生素D及碱性磷酸酶水平均正常。心肌酶、血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB水平正常。

图1 患者术前大体像

图2 患者术前影像学表现

图3 患者的基因检测及Sanger测序（MYH7基因杂合突变c.4850_4852delAGA p.Lys1617del）

1.2 诊疗经过

本例患者临床表现为进行性加重的四肢远端肌无力、伴足下垂、高弓足和跟腱紧缩。X 线检查可见脊柱侧凸畸形，骨代谢实验室检查指标均正常，基因检测提示MYH7基因杂合突变c.4850_4852delAGA p.Lys1617del。结合患者的临床表现、影像学资料及基因检测结果，诊断为LDM[5]。

为防止患者脊柱畸形加重，遂重建躯体平衡，在全身麻醉下进行脊柱后路融合+内固定+植骨融合术。术中在T4-L3 进行SP 截骨（Smith-Petersen osteotomy,SPO）充分松解脊柱，于T4-L4置入椎弓根螺钉。矫形时先于脊柱侧凸凹侧顶椎区（T9-L1）置入短棒进行局部矫形，随后于侧凸双侧置入长棒改善整体冠状面与矢状面的平衡，最后用自体骨及同种异体骨粒行Moe植骨。术后2周复查正侧位脊柱全长X线片提示：内固定位置良好，脊柱侧凸由术前的84°改善至40°，脊柱后凸由术前的74°改善至41°，躯干偏移恢复至1.2 cm。术后2周大体像可见患者剃刀背明显改善，伤口愈合良好（图4）。

图4 患者术后2周影像学表现及大体像

2 讨论

LDM 由Laing 等[1]在1995 年首次报道，是一种罕见的遗传性远端肌病，又称为1 型远端肌病（distal myopathy-1, MPD1），为常染色体显性遗传疾病。MYH7基因是LDM 的致病基因，其编码的肌球蛋白重链主要表达于骨骼肌和心室Ⅰ型肌纤维[6]，因此MYH7基因变异可引起多种心肌和骨骼肌疾病，包括家族性肥厚性心肌病、扩张性心肌病、肌球蛋白沉积性肌病和LDM 等[6-7]。LDM 患者通常仅累及骨骼肌，但有10.0%～33.3%的患者可出现心脏并发症，如肥厚型心肌病或扩张型心肌病[4,8]。

尽管LDM 会严重影响患者的运动功能，但目前尚无根治的办法，以对症治疗为主。目前已发表的关于LDM的病例研究中罕见合并脊柱侧凸手术治疗的报道。本例患者术前脊柱侧凸和后凸角度均超过70°，伴躯干左偏，近2 年脊柱侧后凸逐渐加重，已无法直立行走，严重影响患者的生活。本例患者在手术范围上面临着是否固定至骨盆的选择：对于神经肌肉型脊柱侧凸，如果患者行走能力正常，脊柱融合时倾向尽量保留腰段脊柱更多的活动性；如果患者已无法行走，那么坐位时躯干的平衡对于患者生活质量的影响很大，此时如果腰段存在结构性弯曲，脊柱融合手术大多固定至骨盆；而对于本例这种行走能力较差的患者，脊柱融合手术是否固定至骨盆存在争议[13]。Modi 等[14]发现对于因脑瘫导致的脊柱侧凸，脊柱手术固定至骨盆可以更好地改善骨盆倾斜。Tøndevold等[15]则发现固定至骨盆可以提高主弯的矫形率。但固定至骨盆会增加手术范围，使手术切口延长至肛门附近，容易导致脊柱手术伤口感染[16]。Shabtai等[17]发现对于神经肌肉型脊柱侧凸患者，手术固定至骨盆术后容易出现内固定相关疼痛，降低患者的行走能力。此外，Murphy 等[18]报道骨盆固定会增加手术出血量，延长住院时间，更易引起内固定失败。Mullender等[19]报道，神经肌肉型脊柱侧凸患者在不能行走后脊柱侧凸常快速加重。本例患者存在脊柱侧后凸畸形并伴有明显的骨盆倾斜，如手术固定至骨盆，可能会更好地改善骨盆平衡并提高脊柱侧凸的矫形率。但患者术前行走能力较差，仅可行走70～100 m，行走时依赖骨盆的摆动来维持身体平衡。最终决定进行选择性融合，尽量保留腰椎及骨盆的活动性，降低对患者行走能力的负面影响。本例患者术后1 个月复查全脊柱正侧位X线检查提示脊柱矫形效果可，骨盆倾斜得到改善，患者对术后的行走能力感到满意，但仍需密切随访远期情况。

综上，LDM作为一种罕见的遗传性远端肌病，其诊断需结合详尽的问诊、查体及基因检测。根据本病例的治疗经过与文献复习，LDM合并脊柱侧凸患者进行脊柱后路固定融合手术时，如果患者术前仍有部分行走能力，手术进行选择性融合，不固定至骨盆可能会更好地保留患者的行走能力，提高患者的生活质量。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突