妊娠合并肾结石肾积水急诊治疗体会

金雨舟 何康炜 唐晨豪 李嘉成 蒋康 单栋钢 鄢琛泽 邓刚

妊娠期合并肾结石、肾绞痛、肾积水是泌尿外科常见的急腹症，发生率约为1/250～1/1,500［1］。妊娠期间肾脏血供增多，肾脏体积增大，在妊娠第7周可出现上尿路扩张改变，一直持续至产后6周，该现象称为生理性肾积水［2］。部分妊娠合并结石患者和妊娠后继发结石患者合并上尿路感染，少数发展为肾积脓、肾脓毒血症、肾功能性衰竭、感染性休克等［3］。若处理不当，可导致流产、早产、胎儿畸形、死胎等妊娠并发症［4］。作者收集分析2018年8月至 2021年12月本院泌尿外科病房共诊治妊娠合并肾积水或肾结石140例患者临床资料，研究分析外科干预及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将入院的140例患者根据医疗措施分为保守组、输尿管支架置入组、肾造瘘组。不同分组患者疼痛评分、入院CRP、PCT、血红细胞、血白细胞差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 妊娠合并肾积水肾绞痛保守治疗组、支架置入组、肾造瘘组入院患者临床资料

1.2 治疗方案 （1）保守疗法：47例患者确诊后于早期给予相应的止痛、解痉治疗，其疼痛均得到一定程度的缓解。解痉镇痛治疗包括注射黄体酮、654-2、间苯三酚等。根据药敏结果，针对性地使用抗生素治疗并嘱其多饮水。怀疑有子宫不规则收缩者绝对卧床休息，及时进行胎儿监测并请产科急会诊，适时给予硫酸镁对症治疗，直至宫缩消失。（2）外科治疗：在疾病的诊治中，外科治疗包括患侧输尿管支架植入术和患侧超声引导下肾造瘘。93例患者经止痛、解痉处理后，疼痛无明显缓解或短期内症状反复发作，在膀胱镜辅助下于结石或积水侧给予放置双J管。患者因未及时就诊导致延误病情或坚持保守治疗未见明显好转，疾病进展至肾积脓、肾脓毒血症、肾功能衰竭、感染性休克等危重情况时，采用超声引导下行肾造瘘治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入140例患者，93例经外科治疗后，疼痛呈现不同程度的缓解，47例患者选择保守治疗，自行喝水排出结石，其中9例保守治疗无效（6例患者后续行输尿管支架置入术后症状缓解，剩余3例患者保守治疗后出现感染性休克，后续转妇产科急诊手术引产并输尿管支架植入术后缓解）。其余经外科治疗的患者至分娩前积水情况无明显加重，于本院3个月定期更换输尿管支架，B超复查支架位置正常，症状未复发，直至安全妊娠结束，肾积水也无明显加重，分娩后结石仍未排出者，再于本科室进行相应的外科处理。本研究所有纳入的病例中无因合并泌尿系结石最终导致流产的情况。置管后，患者的腰痛症状较前减轻，NRS疼痛评分较前下降。三组间患者体温、血白细胞、尿白细胞的结果差异虽然无统计学意义（P＞0.05），但较入院时有明显好转。出院时三组间CRP、入院的天数差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 妊娠合并肾积水、肾绞痛患者急诊分组治疗结果（）

表2 妊娠合并肾积水、肾绞痛患者急诊分组治疗结果（）

项目保守治疗组（n=47）支架置入组（n=91）肾造瘘组（n=2）P值患者出院体温（℃）36.63±0.2836.72±0.3036.65±0.070.872处理后NRS评分（分）0.39±0.240.41±0.281.00±0.000.635出院血白细胞（109/L）8.97±1.739.03±2.0310.68±3.580.749出院尿白细胞（个/μL）64.03±36.5169.86±18.68448.5±53.030.833 CRP（mg/L）4.78±1.215.08±2.659.51±2.710.037入院平均天数（d）1.67±0.592.44±0.7810.53±0.730.029

3 讨论

研究发现大部分妊娠期患者可通过多饮水、适当增加运动量、解痉等非外科治疗自行排出结石。因此，保守治疗则成为妊娠合并肾积水或结石的首选方法［5］。值得注意的是，临床过程中，进行保守治疗的同时也应同时进行相应检查，以便及时进行外科的介入干预。本院的1例患者在符合放置输尿管支架的情况下坚持内科治疗，定期的B超随诊发现患者患侧肾脏考虑脓肾，梗阻在未解除的情况下积水逐渐加重，外科及时介入，最终予以B超引导下穿刺造瘘，避免了流产的悲剧。

保守组常由于更低的NRS评分、较低的入院体温、较低的入院血白细胞、尿白细胞（+）而适合于保守方案。但是保守方案治疗无效，孕妇持续腰部胀痛或肾积水进行性加重、感染情况加重时，那么外科介入成为了必要的选择。对于症状难以控制或出现合并症者，可在局部麻醉下放置双J管或经皮肾穿刺造瘘解除梗阻［6］，无法耐受双J管或肾造瘘者，可考虑行输尿管镜碎石术（ureteroscopy，URS）。由于妊娠期输尿管生理性扩张，URS安全有效，且较少发生并发症。URS适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石，单次无石率（SFR）达91%［7］。术后应留置输尿管支架管＞72 h，以缓解梗阻所致疼痛、发热等［8］。少数文献报道妊娠期尿路结石行经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL），鉴于回顾性小样本数据，选择PNL仍需慎重。妊娠的任何阶段，体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）都是绝对禁忌证［9］。对于妊娠合并肾积水或肾结石患者，经保守治疗无效者，本院建议常规放置患侧输尿管支架，并于3个月定期更换，减少感染和结石的风险，控制感染后继续保留双J管，于产后1周左右拔管或进行相应的外科处理。虽然出院时三组的NRS评分、体温、CRP水平差异无统计学意义，但较入院评估时，出院时三组的NRS评分、体温、CRP水平有明显的下降。

综上所述，在妊娠期合并肾积水或肾结石的治疗中，患者疼痛的耐受程度、CRP、PCT的数值是外科干预的关键指标，在妊娠期急性中重度梗阻和结石致肾积水的治疗中，支架置入和肾造瘘是一种有效的外科干预治疗选择。中期妊娠合并结石，药物处理无效时可以积极进行微创手术治疗，对妊娠影响较小［13］。当然本研究存在的一些不足：本研究为单中心的回顾性研究，数据有限和偏倚对结果会产生一定影响。其次，由于本院并非专门的妇产科医院，急诊部分患者对症处理后未入院治疗，实际所能纳入样本相对减少，发生结局事件不多，如本研究中肾造瘘样本量只有2例，仅供临床医生参考。