舞动治疗对精神分裂症住院患者身心健康的影响

牛卫青，黄犇，王丽娜，宁厚梅，包韦艳，姚宏伟，田轶凡，曹新妹

（1. 上海市闵行区精神卫生中心，上海 201112； 2. 上海市第八人民医院，上海 200235；3. 上海健康医学院临床医学院，上海 201318； 4. 上海市精神卫生中心，上海 200030）

精神分裂症（schizophrenia）是一种高致残率的慢性迁延性精神疾病，表现为精神活动不协调、与现实脱离、社会功能损害（如少言懒动、自卑孤独、情感抑制及人际交往能力下降）[1-2]等。抗精神病药物是目前治疗精神分裂症的主要方法，能有效控制患者急性期的临床症状。但长期用药会导致患者出现震颤、抖动、肌肉僵硬及运动不协调等锥体外系不良反应[3-4]，且锥体外系不良反应、疾病本身、医院环境等一系列因素会降低患者安全感及自我接纳感水平，最终影响患者身心康复[5]。舞动治疗是一种引入舞蹈和运动的心理疗法，经由治疗师与患者共创“潜在空间”，以动作隐喻联结运动、感知、联想及言语行为间的复杂互动，促进情感、认知、生理、社会因素的融合[6]。研究表明，舞动治疗对精神分裂症住院患者人际间交流、躯体动作灵活性及情绪愉悦感有促进作用[7]。但现有针对慢性精神分裂患者舞动治疗的研究存在干预时间较短、评价维度较单一等问题。因此，本研究旨在探讨舞动治疗对住院精神分裂症患者生理维度（锥体外系不良反应）和心理维度（人际间安全感及自我接纳状态）的改善效果，为提高精神分裂症住院患者身心健康水平提供临床参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采取方便抽样法，选取2019年3月至2020年3月在上海市闵行区精神卫生中心精神分裂症住院患者为研究对象。纳入标准：①符合《国际疾病分类（第十版）》（International Classification of Diseases tenth edition，ICD-10）精神分裂症诊断标准[8]；②病程1年以上；③年龄18～65岁，文化程度小学以上；④阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）得分＜60分。排除标准：①有严重自杀企图或严重冲动行为者；②存在严重智力障碍及严重躯体疾病者；③进行过无抽搐电休克（modified electroconvulsive therapy，MECT）治疗者。本研究获得上海市闵行区精神卫生中心医学伦理委员会批准（MJ2019001）。患者自愿加入，均签署知情同意书。根据样本量计算公式[21]n1=n2=，按10%样本脱落率，得到每组样本量为34例。本研究最终纳入研究对象80例，采用随机数字表法将其分为观察组（40例）和对照组（40例）。本研究共干预24周，干预12～24周两组各有1例患者出院，即两组80例患者12周干预参与率为100%，78例患者24周干预参与率为100%。干预前两组患者的年龄、性别、教育程度、病程、精神病症状严重程度及PANSS得分均无统计学显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组均根据临床实际接受药物治疗（患者所用抗精神病药物为阿立哌唑、奥氮平、帕利哌酮等，在研究期间用药均未作调整）、物理治疗（如外激光、脑循环治疗等）和健康宣教（如了解自身疾病、如何提高生活技能等）。观察组在此基础上增加舞动治疗。由1名经美国舞蹈治疗协会注册的舞动治疗师和1名具有中级心理治疗师资质且接受过舞动治疗培训的护士共同设计，分4个阶段[7]。每阶段课次不等，每次课包括热身活动、主题活动、收获与分享及保密宣誓环节（即保证不在活动以外讨论本次活动内容等构成，避免影响对照组患者）。活动在康复治疗室内进行。每次活动结束后舞动治疗师书写活动内容与观察评估报告，总结患者在活动中出现的特殊情况并和研究团队成员共同分析、讨论，在下次活动中给予调整或强化干预方案，并接受本研究负责人和护士长督导以保证课题顺利实施。干预时间90 min/次、1次/周，共24周。

1.2.1.1 第1阶段：团体构建（第1～4次课） 使患者了解团体活动形式、要求及规则，打破情绪本位（治疗师引导患者用动作创意表达，疏泄不良情绪，把注意的焦点通过动作的表达放到有建设性意义的活动中，注意专注在精神症状的情绪能量减少，对症状的感觉会降低）并与治疗师及组员建立关系。活动内容：①舞动心理教育（告知患者舞动不是跳舞，而是用躯体动作即刻创意表达情绪、行为、愿望等，无标准、模式化动作；消除患者顾虑，不用担心不会跳舞或跳舞难看等；活动中不评判、不指责等）；②语言化团体设置、安全与规则（根据精神分裂症患者病情特点，治疗师不仅用动作示范患者在活动中注意个人躯体动作的平衡和安全性，还要在活动中反复进行口头宣教，告知患者在互动中不用力过猛、不推搡等）；③热身活动、呼吸训练、感知躯体；④主题活动为互动围圈、创编姓名舞、创意打招呼动作、节奏性动作、结束之舞；⑤无记名写感受，抓阄分享。

1.2.1.2 第2阶段：体验创造（第5～10次课） 感知身体自我状态，释放压抑情绪、整合身心力量，激发创造力，发展信任与现实联结能力。活动内容：①热身活动（问候之舞）；②主题活动为动作镜像、感知、识别、强化身体力量、情绪、重心、边界、空间、大小、方位、弹性等；发声意像、节奏动作意像等；结束之舞；③分享环节。

1.2.1.3 第3阶段：互动发展（第11～20次课） 体验本真动作（一种富于表现的即兴动作的实践）；开发动觉意识、体验合作、创造的快乐，改善退缩行为；通过传导体探索冲突与解决问题的能力。活动内容：①热身活动（如身体雕塑，即指导患者双手掌搓热从头顶开始触摸身体皮肤，想象为身体渡色并命名、分享感受等）；②主题活动为群体共创动作隐喻（治疗师根据患者表达的情绪、行为、愿望、冲突等动作表现，选一共性主题引导患者用动作表达、创造、整合这一主题情景），如儿时游戏、动物乐园、狩猎、种植、丰收、庆贺节日、情景剧（禁锢、出院、疫情）等；绳与关系（用一条圆形弹力带，每例患者均在腰间缠绕一圈，通过扩大与收缩围圈体验身体紧张与松弛感以及团体力量与关系）；③分享环节。

1.2.1.4 第4阶段：重筑分离（第21～24次课） 创意动作表达，内化积极意象，促进康复。活动内容：①热身活动（问候之舞）；②主题活动为爱与祝福的创意动作表达、开拓花园（引导患者想象，用动作创造性表达圈地、整土、撒肥、种植各种花卉，以及采花、赠送、祝福等环节）、金木水火土游戏（治疗师引用中国传统文化，引导患者围圈用动作表达五行，及用动作游戏互动形式引发五行间联系的情景）、动作体验分离与聚合、结束之舞；③分享感受，道别。

1.2.2 评价指标 由4名精神科主治医师在院内调查患者的一般人口学资料，并在干预前、干预12周、干预24周采用面对面问答形式进行量表评定，调查问卷均双人录入核对，量表评定者不参与舞动治疗。

1.2.2.1 锥体外系不良反应 采用由Simpson等[9]编制的锥体外系不良反应量表（Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects，RSESE）评定精神病药物治疗时出现的椎体外系不良反应，即典型抗精神病药物最常见的不良反应，发生率约为50%～70%，患者表现为不受控制地挤眉弄眼、震颤、躯体摇摆等，同时伴有焦虑、烦躁、易激惹等不良情绪[10]。RSESE共有10个条目，每个条目均采用Likert 5级评分法，从“无或正常”至“极重度”依次评0～4分。量表总分0～40分，得分越低，说明锥体外系不良反应越轻，反之则越高。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.925。

1.2.2.2 人际安全感和确定控制感 采用由丛中等[11]编制的安全感问卷（Security Questionnaire，SQ）评定个体在人际交往过程中的安全体验及对生活的预测和确定感、控制感。SQ分为人际安全感和确定控制感2个分量表，共16个条目。每个条目均采用Likert 5级评分法，从“非常符合”至“非常不符合”依次评1～5分。量表总分16～80分，分数越高，说明人际安全感和确定控制感越好。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.906。

1.2.2.3 自我接纳感 采用由丛中等[12]编制的自我接纳问卷（Self-acceptance Questionnaire，SAQ）评定受试者近3个月的自我接纳程度。SAQ包括自我接纳和自我评价2个维度，共16个条目。每个条目均采用Likert 4级评分法，从“非常相反”至“非常相同”依次评1～4分。量表总分16～64分，分数越高，说明被接纳程度越高。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.900。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 25.0和SAS 9.4软件对数据进行统计分析。计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用卡方检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。随访数据采用线性混合效应模型进行分析，纳入性别、年龄，诊断类型、病程等协变量进行调整以排除混杂因素的影响，考虑复合对称协方差，评价时间效应、组间效应及组间×时间交互效应，以分析两组患者各评价指标在不同时间点的改善效果。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者锥体外系不良反应得分比较 干预前，两组患者RESES得分无统计学差异（P＞0.05）。干预后，两组患者RESES得分差异变化具有统计学意义（P＜0.05），组间与时间存在交互作用（P＜0.05）；但两组患者RESES得分随时间变化不明显（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者椎体外系不良反应、人际安全感与确定控制感、自我接纳与自我评价得分比较（分，）

表2 两组患者椎体外系不良反应、人际安全感与确定控制感、自我接纳与自我评价得分比较（分，）

注：①P＜0.05

项目椎体外系不良反应观察组对照组人际安全感观察组对照组确定控制感观察组对照组自我接纳观察组对照组自我评价观察组对照组干预前（n=40）干预12周（n=40）干预24周（n=39）F组间F时间F组间×时间-5.749①-3.095-4.619①17.18±4.30 18.23±6.17 15.60±2.75 18.73±6.02 14.10±2.37 19.77±5.91 5.775①4.721①7.728①27.57±7.24 29.00±8.20 30.78±5.80 26.43±7.51 32.23±4.79 25.95±7.66 6.532①5.143①8.308①27.60±7.57 29.68±7.96 30.48±6.39 27.20±7.74 32.64±5.07 26.44±7.46 7.943①3.294①3.681①21.80±5.01 22.02±5.15 22.98±4.52 21.55±5.46 25.03±3.43 21.59±4.29 4.419①3.332①4.414①22.15±4.45 22.27±4.19 23.33±2.95 21.65±2.86 25.46±2.61 21.18±2.83

2.2 两组患者人际安全感与确定控制感得分比较干预前，两组患者人际安全感与确定控制感得分均无统计学差异（P＞0.05）。干预后，两组患者人际安全感与确定控制感得分均随时间变化显著（P＜0.05）；且两组患者人际安全感与确定控制感得分差异变化均具有统计学意义（P＜0.05），组间与时间均存在交互作用（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者自我接纳和自我评价得分比较 干预前，两组患者自我接纳和自我评价得分均无统计学差异（P＞0.05）。干预后，两组患者自我接纳和自我评价得分均随时间变化显著（P＜0.05）；且两组患者自我接纳和自我评价得分差异变化均具有统计学意义（P＜0.05），组间与时间均存在交互作用（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 舞动治疗能帮助精神分裂症患者减轻锥体外系不良反应 表2显示，干预后，两组患者RESES得分随时间变化不明显（P＞0.05），但观察组患者RESES得分随时间呈下降趋势，且两组患者RESES得分差异变化具有统计学意义（P＜0.05），组间与时间存在交互作用（P＜0.05）。说明舞动治疗能帮助精神分裂症患者减轻锥体外系不良反应，但需要一定时间才能有显著效果。且在一定时间内，舞动治疗实施时间越长可能对改善锥体外系不良反应越具有积极的作用，与近年针对帕金森病、痴呆和抑郁症患者等的舞蹈治疗研究结果一致[13-15]。随着干预时间的增加，舞动治疗中互动发展、重筑分离活动可能对精神分裂症患者椎体外系不良反应有较好的改善效果。本研究干预方案主要以患者身体为导向，赋予患者自主权，通过自发创意性及相互镜映等躯体动作表达，如创意发声、节律运动，激发患者与自然的联结；不断叠加递进的身体力量、重心等动作感知，帮助患者弥补了因住院与外界隔离，活动空间减少而对感觉运动系统的关注不足[16-17]。在创造性动作中，患者时常不自觉地拉手围成圈，摆动双臂，双脚重复前进后退，如潮起潮落，而躯体“摆动”也能够解决内隐的创伤记忆，疏泄情绪的紧张、不安等[18]。舞动治疗能够自下而上激活相关脑网络的感觉运动联结，提升精神分裂患者多种感觉运动通道的信息加工[19]，进而帮助其改善感觉运动、减轻锥体外系不良反应。因此，临床医护人员可采用舞动治疗治疗来帮助精神分裂症患者减轻锥体外系不良反应、缩短疾病恢复周期，进而提高生活质量。

3.2 舞动治疗能帮助精神分裂症患者增加人际间联结和自我确定感 本研究结果显示，干预后，两组患者人际安全感与确定控制感得分均随时间变化显著（P＜0.05），其中观察组患者人际安全感与确定控制感得分随时间变化不断提高，说明舞动治疗能帮助精神分裂症患者增加人际间联结和自我确定感。本研究舞动治疗方案在固定的地点进行，给患者稳定空间，给予患者信任、安全感；每次活动开始，患者在熟悉的音乐节律中开始热身运动，表达同伴间的问候，轻松愉悦的氛围促进其融入群体，体验尊重与接纳；发展信任与人际联结能力可能因舞动治疗师的动作共情和患者间的动作镜映，彼此看到、倾听、关注，丰富了患者的内在感受；活动结束，患者用动作语言表达感恩与祝福及结束前积极分享情感，这些仪式化的身心互动不仅能帮助患者起到移情效果，更能帮助其释放压抑情绪、促进身心力量的整合和社交归属感的建立[20]。

3.3 舞动治疗能帮助精神分裂症患者提高自我接纳与自我评价 由表2可知，两组患者自我接纳和自我评价得分均随时间变化显著（P＜0.05），其中观察组患者自我接纳和自我评价得分随时间变化不断提高；且观察组患者自我接纳和自我评价得分变化高于对照组（P＜0.05）。表明较长时间的舞动治疗，特别是12～24周阶段活动可能对精神分裂症患者自我接纳与自我评价的改善效果更好。提示随着干预时间的增加，精神分裂症患者自我接纳与自我评价可能会随着正向的干预效果变得越发积极。如在主题活动环节，患者共创创意性、自发性动作隐喻，如打猎、篝火、烤肉等需求被象征性满足，可以体验自身创造的快乐，更易接纳自我；在重筑分离阶段，患者创造彼此爱与祝福的动作表达，内化积极意象，积极表达自身感受，有助于克服其自卑心理。这些创意动作可以超越语言的作用，使不愿与外界沟通的患者更易表达自我[21]，进而接纳自我，改善其对自身的评价，因此可以提高其自我接纳与自我评价感。

4 小结

本研究舞动治疗方案包括团体构建、体验创造、互动发展、重筑分离等阶段活动，帮助精神分裂症患者降低患者锥体外系不良反应、增进患者人际间安全感和控制确定感、改善对自我接纳感和自我评价，进而促进身心康复。受时间、人力限制，本研究对于舞动治疗不同形式在治疗教案中的分配和比重没有进一步探索；且本研究针对的是住院慢性精神分裂症患者，而病情稳定后绝大多数患者康复仍需在家庭中进行[22]。未来将进一步探索设计更合理的舞动治疗形式与方案，并探索其在社区康复期精神分裂症患者的应用效果。