口服肠道清洁剂联合不同时机灌肠对慢性便秘患者肠道准备效果的影响

杨丽红，王玲，孙容容，屠冬英，杨雪芳

（南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院，江苏 苏州 215000）

慢性便秘是消化系统常见症状，报道显示，功能性便秘患者结肠癌发生率是健康成年人的1.51～1.66倍[1]。结肠镜是结直肠癌诊断的金标准[2]，其诊断准确性和治疗安全性很大程度上取决于肠道清洁质量。然而，便秘为肠道准备不充分的独立危险因素[3]。目前，聚乙二醇电解质散是国内外便秘患者做结肠镜检查时用得最广泛的一类肠道清洁剂，具有安全、服用方便及清洁效果好等优点[4]。然而，部分便秘患者不能耐受在短时间内摄入大量的肠道清洁剂，或因肠道清洁剂口味不佳出现恶心、呕吐等不适，致使未能按要求、剂量服用肠道清洁剂，造成肠道准备效果不理想。因此，便秘患者进行肠道准备时可适当应用辅助措施以提高肠道清洁度[5]。灌肠作为补救措施[5]，可通过刺激结肠蠕动、充分软化粪便、促进粪便下移，清洁肠道从而改善患者的肠道准备情况[6]。目前对于灌肠联合口服肠道清洁剂对便秘患者肠道准备质量影响的研究相对较少，土耳其一项随机、单盲、前瞻性研究首次提出了不同灌肠时机的肠道准备策略，结果证实口服番泻叶溶液前1 d灌肠可有效提高慢性便秘患者右侧结肠清洁度[7]，但未报道患者肠道准备结束后不良反应发生率。因此，本研究采用口服肠道清洁剂联合不同时机灌肠的方法，通过观察慢性便秘患者肠道准备的效果、排便次数变化及不良反应发生情况，以期为临床慢性便秘患者的肠道准备工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年10月至2022年9月苏州市立医院东区消化科收治拟行结肠镜检查的住院慢性便秘患者186例作为研究对象。纳入标准：①有肠道检查指征，无结肠镜检查禁忌或服用口服肠道清洁剂禁忌；②年龄≥18岁；③无认知障碍及语言沟通障碍；④符合罗马Ⅳ标准中便秘的诊断标准[8]；⑤无运动障碍，能够进行步行运动。排除标准血流动力学不稳定者。干预方案由电脑生成的随机序列决定，登记入院的主班护士将干预方案序列数装入不透光的信封，随机将研究对象分为观察组（口服肠道清洁剂前灌肠组）、观察组Ⅱ（口服肠道清洁剂后灌肠组）、对照组（不灌肠组），每组患者62例。本研究已通过医院伦理委员会的审查（K-2023-068-K01），研究对象均自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 肠道准备药物 ①复方聚乙二醇电解质散（polyethylene glycol electrolyte，PEG）（商品名和爽，深圳万和制药有限公司生产，68.56 g/袋，国药准字H20030827）。PEG含有氯化钠1.46 g、无水硫酸钠5.68 g、氯化钾0.74 g、碳酸氢钠1.68 g、聚乙二醇59 g。使用方法为每袋加40℃以下的温开水1 L配制成等渗性全肠灌洗液。②二甲硅油散（自贡鸿鹤制药有限责任公司生产，5 g/瓶，国药准字H51023869）。二甲硅油散由二甲基硅油及二氧化硅等组成。使用方法为5 g二甲硅油散加入30 mL 37℃温水中，持续轻轻震荡至散剂完全溶解。

1.2.2 肠道准备方案

1.2.2.1 对照组（不灌肠组） 仅接受常规肠道准备方案。患者结肠镜检查前1 d予以由医院营养室营养师配制的低渣饮食，告知患者禁食粗纤维食物、检查当日晨禁食。检查日7：00将2袋PEG溶于2 L温开水（＜40℃）中，每间隔10 min服用250 mL，2 h内服用完；9：00将0.9%生理盐水500 mL溶于500 mL温开水（温度适宜）中，1 h内服完；10：00口服二甲硅油散溶液30 mL，服药期间可适当走动，并轻揉腹部促使胃肠蠕动，直至排出无色清水样或微黄色透明水样排泄物即可接受结肠镜检查。

1.2.2.2 观察组Ⅰ（口服肠道清洁剂前灌肠组） 在接受常规肠道准备方案的基础上于结肠镜检查日前1 d 19:00采用少量不保留灌肠法进行灌肠。责任护士协助患者取左侧卧位、双膝屈曲、臀部稍抬高，取液状石蜡50 mL和0.9%氯化钠溶液250 mL作为灌肠液（加热至39～41℃），灌肠液距肛门高度40～60 cm，肛管插入深度7～10 cm，缓慢灌入灌肠液后嘱患者保留5～10 min。灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医师；有便意者随时停止灌肠,协助其排便；灌肠完毕，关闭调节器，嘱其保持体位尽量保留灌肠液，有便意时再排便。

1.2.2.3 观察组Ⅱ（口服肠道清洁剂后灌肠组） 在接受常规肠道准备方案的基础上于结肠镜检查当日10:30予以清洁灌肠，灌肠方法同观察组Ⅰ。为确保3组患者首次服用PEG至肠镜检查的时间间隔基本一致，均安排在13:30～14:30之间进行电子结肠镜检查。本研究采用的结肠镜型号：主机型号为Olympus CV-290，显示器型号为OEV262H（分辨率为1 280×1 024），内镜型号为Olympus CF-HQ290I。所有肠镜操作均由高年资（肠镜操作3 000例患者以上）内镜医师（共计3名医师）完成。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料调查表 由研究者自行编制，包括人口学资料及疾病相关资料2部分。人口学资料包括年龄、性别、身高、体质量等；疾病相关资料包括平时便秘情况、基础疾病、长期用药史（用药时间≥3个月）、腹盆腔手术史、服药（PEG+0.9%氯化钠溶液+二甲硅油散）过程中有无自主运动（散步、爬楼等，累积运动时间≥30 min）。管床责任护士在患者预约结肠镜检查时采用提问患者回答的方式收集资料，其中服药过程中有无自主运动这1项由护士在患者肠道准备结束后问询。

1.3.2 便秘症状严重度 采用Wexner量表[9]对便秘症状严重度进行评估。Wexner量表包括排便频率、排便困难或费力程度、排便不尽感、腹痛、每次有效的排便时间、排便辅助方式、每24 h不成功排便的次数、病程8个条目。量表总分0～30分，0分表示正常，分数越高提示便秘程度越严重。≥15分为严重便秘，＜15分为非严重便秘。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.865。

1.3.3 肠道准备质量 采用波士顿肠道准备量表（Boston Bowel Preparation Scale，BBPS）[10]根据检查过程中结肠镜下肠道准备情况进行评分。BBPS将结肠分为右侧结肠（回盲部、升结肠）、中段结肠（横结肠、降结肠）和左侧结肠（乙状结肠、直肠）3段，每段结肠评分均为0～3分，总分0～9分。评分规则如下，0分：肠腔内有大量固体粪便，无法看清肠黏膜；1分：肠腔内残留粪便和（或）不透明液体，能看清部分肠黏膜；2分：肠腔内残留少量粪便和（或）不透明液体，能看清肠黏膜；3分：肠腔内无粪便或不透明液体，能看清全部肠黏膜。总分8～9分表示肠道准备质量优，7分表示肠道准备质量良，≤6分表示肠道准备不佳[11]。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.74。为使肠道准备评分尽量客观，每例患者的肠道准备评分均由1名有5年以上内镜室工作经历的护士及1名执行操作的内镜医师在结肠镜操作时对观察到的右半结肠、横结肠、左半结肠肠道清洁质量进行共同评估，最终结果取两者的平均值。

1.3.4 排便次数 由管床责任护士收集患者肠道准备结束后至行结肠镜检查前的排便总次数。

1.3.5 肠道准备合格率 肠道准备合格率=（肠道准备质量优患者例数+肠道准备质量良患者例数）/患者总例数×100%。

1.3.6 不良反应 在患者肠道准备结束后由管床责任护士评估其有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀。不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，多组组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD法检验；计数资料以例数、构成比描述，多组组间比较采用卡方检验，两两比较采用Bonferroni方法；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者性别、年龄、BMI、便秘病程、服药过程中自主运动、Wexner评分、基础疾病、盆腹部手术及长期用药史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般资料比较［n（%）］

2.1 干预后3组患者肠道准备质量及各段结肠清洁程度比较 干预后，3组患者左侧、中段结肠评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；肠道准备合格率、排便总次数、右侧结肠评分及BBPS总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。进一步两两比较发现，在肠道准备合格率方面，观察组Ⅰ和观察组Ⅱ均较对照组高（P1=0.009，P2=0.043），观察组Ⅰ和观察组Ⅱ之间差异无统计学意义（P=0.549）；在排便总次数方面，观察组I较观察组Ⅱ、对照组均多（P＜0.01），且观察组Ⅱ较对照组多（P＜0.01）；在右侧结肠评分方面，观察组Ⅰ和观察组Ⅱ均高于对照组（P1＜0.01，P2=0.043），观察组Ⅰ高于观察组Ⅱ（P=0.033）；在BBPS总分方面，观察组Ⅰ和观察组Ⅱ均高于对照组（P＜0.01），观察组I高于观察组Ⅱ（P=0.023）。见表2。

表2 干预后3组患者肠道准备质量及各段结肠清洁程度比较（）

表2 干预后3组患者肠道准备质量及各段结肠清洁程度比较（）

组别观察组Ⅰ观察组Ⅱ对照组χ2/F值P值例数62 62 62肠道准备合格率［n（%）］46（74.19）43（69.35）32（51.61）7.710 0.021排便总次数（次）6.71±0.82 6.02±0.98 5.06±0.94 50.424＜0.001左侧结肠评（分）2.24±0.56 2.24±0.43 2.08±0.49 2.170 0.117中段结肠评分（分）2.29±0.55 2.27±0.58 2.21±0.58 0.348 0.707右侧结肠评（分）2.19±0.74 1.89±0.89 1.60±0.73 8.801＜0.001 BBPS总分（分）6.73±0.79 6.40±0.71 5.89±0.83 18.218＜0.001

2.2 3组患者肠道准备结束后不良反应发生率比较3组患者恶心、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹痛、腹胀发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较发现：腹痛发生率方面，观察组Ⅰ和观察组Ⅱ均较对照组低（P1=0.027，P2=0.008），观察组Ⅰ和观察组Ⅱ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；腹胀发生率方面，观察组Ⅰ和观察组Ⅱ均较对照组低（P1=0.032，P2=0.032），观察组Ⅰ和观察组Ⅱ比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者肠道准备结束后不良反应发生率比较［n（%）］

3 讨论

3.1 口服肠道清洁剂联合灌肠能帮助提高肠道准备质量 便秘是肠道准备失败的独立危险因素之一[3]。若患者肠道准备情况较差，可能面临肠镜检查立即终止并改期，易导致病情延误和并发症发生率增加[12]。国内外指南指出灌肠可作为当天肠道准备不充分的补救措施之一[5,13]。因此，即使当天肠道清洁效果欠佳，可将清洁灌肠作为额外的肠道准备补救措施。表2显示，干预后，观察组Ⅰ和观察组Ⅱ的肠道准备合格率、排便总次数、右侧结肠评分和BBPS总分均较对照组高（P＜0.05），说明口服肠道清洁剂联合灌肠可增加排便次数，提高右侧结肠清洁度和整体肠道准备效果，有较高的临床价值，与既往证据总结[14]结果相似。但另外一项研究[15]表明口服PEG联合生理盐水灌肠较单独口服PEG相比，在肠道清洁程度、黏膜显示清晰度方面差异无统计学意义（P＞0.05），与本研究结果不同，可能与灌肠液种类、灌肠时机、患者个体差异有关。本研究中使用的灌肠液包含矿物油质成分,不易被肠道吸收，具有很强的润滑作用，使粪便充分软化，并且覆盖肠壁和粪便块后形成一层防水膜，反射性引起肠道收缩、肛门括约肌舒张，促进粪便和气体排出[16]。因此，采用清洁灌肠进行肠道准备时需要选择疗效确切的灌肠液，也可以配合一些辅助措施，如变化体位、穴位按摩和改良灌肠方法等，来提高灌肠效果。

3.2 口服肠道清洁剂前灌肠可增加排便总次数，提高右侧和全结肠清洁度 慢性便秘患者肠道准备右侧结肠清洁度往往较差，其评分往往较其他部位低[17]。表2显示，在肠道准备合格率方面，观察组I和观察组Ⅱ之间差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组I的肠道准备合格率稍高，这可能与本研究的样本量较小有关，有待进一步研究。在排便总次数、右侧结肠评分和BBPS总分方面,观察组Ⅰ明显高于观察组Ⅱ（P＜0.05），说明对比口服肠道清洁剂后灌肠，检查前1 d晚清洁灌肠可明显改善患者的总排便次数、右半结肠清洁度和全结直肠的清洁效果，特别适合右侧结肠病变需镜下治疗前进行肠道准备的患者，这与Yıldar等[7]研究结果一致，证实口服番泻叶溶液前日用磷酸钠盐灌肠较口服肠道清洁剂后灌肠可有效提高慢性便秘患者右侧结肠清洁度，可能原因是使用肠道清洁剂前排空远端结直肠具有增强肠道清洁剂功效的作用。换言之，灌肠后远心端大便松软，刺激肠壁感受器，可有效清洗远端肠腔，故第2天晨口服肠道清洁剂时，在进入消化道总水量相同的情况下，且口服缓泻剂清洁肠道的作用是自上而下，作用于整条消化管，这样使得更多容量的口服缓泻剂与除去远端结直肠以外的其他部分结肠的粪便充分融合，更易获得较佳的右侧和全段肠道清洁效果。因此，建议在临床实践中予检查前日晚开始灌肠。一方面，可帮助患者消除检查当日肠道准备不充分的紧张、焦虑情绪，提高肠道准备质量，对缩短住院时间、降低医疗成本、构建和谐医患关系具有重要的社会意义；另一方面，护理人员能有更充足的时间给予肠道准备措施，确保护理工作有序进行，有效提升护理质量。

3.3 口服肠道清洁剂联合灌肠能帮助降低肠道准备结束后不良反应发生率 PEG作为目前国内外应用最为普遍的肠道清洁剂，最常见的不良反应是腹痛、腹胀，主要原因为它是一种容积性泻药，患者短时间服用等渗溶液的量较多，易出现腹胀、腹痛等不适胃肠道反应[18]。表3显示，观察组I和观察组Ⅱ腹痛、腹胀的发生率均较对照组低（P＜0.05），而3组患者恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），与高桃等[19]研究结果相似，说明口服导泄药物联合灌肠对于降低便秘患者腹痛腹胀发生率具有较好的效果，这主要是与灌肠具有刺激肠腔蠕动、促进排便作用有关，且灌肠操作简便、经济，有较高的临床应用价值。

4 小结

清洁灌肠作为普通结肠镜检查肠道准备不充分的补救措施具有较好的清洁效果，可以降低腹痛、腹胀等不良事件的发生。但整体而言，口服肠道清洁剂前灌肠效果更优，受检者在结肠镜检查前1晚灌肠可使肠道准备更充分，尤以右半结肠和全段结直肠为主。受时间、人力、物力等影响，本研究仅在1所三级甲等医院开展研究，患者服药过程中未使用智能穿戴设备监测运动步数，且未评估口服肠道清洁剂联合不同时机灌肠对肠镜检查操作时间、病变检出率、电解质紊乱等影响，这可能会对结果产生一定影响。后续可开展更大规模的多中心临床研究以进一步优化用药方案以服务于临床。