实习期本科护生对护理核心能力认知的质性研究

韩 淳,万建红,何立环,邱璐鑫,訾明娇,王 莹,臧渝梨,2*

(1.山东大学第二医院 山东济南250033;2.香港中文大学医学院那打素护理学院)

临床实习是将理论知识和临床实践相结合,以帮助本科护生提高岗位胜任力、促进患者安全和护理质量改进的关键阶段[1-2]。有研究表明,本科护生在被动接受知识方面存在优势,但在将所学知识进行整合并付诸行动方面(外显为护理专业核心能力)并不优于教育层次低者[3]。国际护士会(ICN)将护士核心能力定义为:可为患者提供安全及符合伦理要求的服务时所需要的知识、技巧、判断力和个人特质等[4]。如何培养及提升本科护生的专业核心能力,已成为临床护理教学及护理管理亟待解决的问题[5]。有研究指出,本科护生在实习期的角色转换常会面临严峻挑战,主要原因是临床实践和患者管理能力及相关经验不足、批判性思维欠缺和复杂环境因素等[6]。而护生在临床与各利益相关者(如带教老师)的直接互动,有助于护生及时获得指导并发挥学历优势、尽快走出困境。研究团队推出并实施了依据加拿大安大略注册护士协会(RNAO)2016版临床护理实践指南[7]制订的实习期本科护生核心能力提升方案,以促进实习期本科护生的临床角色转换和核心能力发展。本研究旨在探究落实提升方案期间本科护生对实习期角色转换中(专业)护理核心能力及影响因素的看法,从而为制订更符合医疗机构与实习个体发展需求的举措提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法纳入符合如下条件者。纳入标准:国家统招全日制护理本科生;2022年7月1日～2023年4月30日在本研究医院实习;自愿接受访谈;具备良好的语言沟通能力;临床实习时间≥4周;曾接受过1次实习期本科护生核心能力提升方案的培训。排除标准:因各种原因造成临床实习中断者;疑有心理或其他健康问题影响深度交流者;未来从事一线临床护理工作的意愿较低者。符合标准者按照便利性原则(即实习组别)分为4个访谈小组(每组3～4人),组别访谈资料达到饱和时(即信息开始重复发生或无新的有意义信息出现)则停止纳入新的研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 遵循描述性质性研究设计,焦点小组访谈法收集资料。预先拟订访谈提纲,围绕护生临床实习过程中认为护理最需要具备的素质、能力及如何培养或提高素质和能力展开询问,预访谈1组(2人)后进行修改形成终版提纲。①在学校的理论学习终末期即将进入临床阶段时,你认为最需要具备的重要能力/核心素质是什么?②现在你已进入临床实习阶段,你认为最需要具备的核心能力/素质是什么?③内在环境、外在环境(包括个人、学校、医院、环境、文化等)中,哪些能够帮助你更快地获得这些/这个能力呢?访谈选在远离办公区的谈话间进行,环境安静宽敞,且不易被打扰。访谈主持(曾为受访护生授课)首先简单介绍访谈目的、内容及大概所需时间,再根据上述提纲开始访谈,并通过追问或探问使每个人都能充分表达自己的观点和看法。有资料饱和感时停止访谈,其间注意把握时间进度(持续1～1.5 h),另一名研究员则负责全程录音与笔录。访谈结束后赠送学生护士挂表以表感谢。研究员均经过质性研究培训且均有至少2次相关研究经验。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后24 h内,将录音进行逐字逐句转录成为电子文本,以S1～S15指代受访者以标示其所述内容,并分析主题。经反复阅读找出有意义的片段,再结合受访情景逐步形成对其含义的理解(此即概念化初始过程),采用颜色标记法将类似的观点与看法归类,并根据各类别内涵的共性特征进行命名(即亚主题),随后对这些共性内涵做进一步抽象归类(即主题),通过反复阅读、发现含义、共性命名和抽象归类而形成相对稳定的编码体系(包括主题、亚主题及体现主题核心内涵的代表性语句)[8]。两名研究员分别独立分析,观点不一致处纳入第三分析视角(资深研究员)做最后商定。

2 结果

2.1 受访护生特征 见表1。

表1 受访护生特征

2.2 护理核心能力主题及亚主题关系图 见图1。

图1 护理核心能力主题及亚主题关系图

2.2.1 临床护理能力 ①提供以患者为中心的护理:以患者为中心的护理更多体现在连续性护理工作中。S14:“对疾病的治疗护理应该更加体现持续性。患者的观察与处理到位了才能更加体现自身价值。”提供合格临床护理实践需要学习。S3:“就是对于患者病情变化,缺乏应变能力。进入临床之后,随着时间慢慢推移,慢慢学会一些东西,但是如果没有人带教,很多时候根本不知道干什么,很多表格或者记录就很可能会落下。”②具备相关学科知识(如临床、生物医学、流行病学、社会行为学)并运用于临床:护理是应用学科,初入临床需要大量知识储备,有3名护生从不同视角对此进行了强调。S3:“本来觉得我很需要加强临床技能,到了临床实习以后,我发现操作会有很多机会练,但是我欠缺的是一些(略停顿)专业知识,就是知识很匮乏。”S6指出相关学科知识是做好临床的基础,可以凸显个人优势:“去发药打针时候,患者会问一些问题,可能自己不知道,还得去问老师或者去看课本,专业知识还是非常重要。”S13则谈到中医的价值:“我们在学校学习了中医技术,包括穴位压豆技术、食疗,多掌握一门技能,以后开展起来都是自身的优势。”③健康评估能力:如S7所言,以人为本的整体护理需要掌握健康评估能力。“在临床实习中,因为病例情况不同,我们要进行的护理工作以及操作也会有所不同,许多时候都是需要依靠丰富的经验来进行评估分析的。”④开展健康促进,包括咨询与疾病指导:受访护生对健康促进提高患者自我管理效能的作用有清晰认识。S13指出:“科普健康教育的能力很重要,包括患者问我问题,有时候我就说不好,老师就回答很好,话又不多,还很好地解答了患者的疑问,所以说到了临床发现这是很重要的能力。”显然,提供咨询与疾病指导可以强化社会支持,使患方能够参与护理与共同决策。而S6的认识更为具体:“能正确回答或者处理患者提出的各种问题,如输液器不滴、疼痛等输液中的问题或能否吃东西、可以吃什么东西、是否可以下床活动等问题。”S12的看法有一定前瞻性,涉及为患者、家庭和社区提供医疗保健服务:“以后护理发展了,出现定制健康模式,如家庭医生、家庭护士、健康咨询师等,都需要相关背景知识。”⑤使用循证指南指导规划治疗护理措施:受访护生对护理研究和循证实践已有一定认识,强调健康知识和实践的创造、传播、应用和转化。S13指出:“科研能力还是很重要的,例如咱们科拔管之后2 h就饮水,老师说就是最新的循证,所以我觉得还是加强自己这方面能力,多看文献。”

2.2.2 基于实践技能的学习与改进 ①积累基于实践的知识,改善患者结局:受访护生会基于实践修正知识适用性。S1:“我以前对课本上的理论知识很信任,到了临床之后,发现有很多是不一样的,所以还是要根据临床实际来接受。”S14提到“互联网+”时代网约护士的出现对护理技能的更高要求,“现在‘互联网+’兴起,临床技能型护士更受关注,包括上门更换胃管等,多学技能会对以后从业帮助很大。”②反思个人实践并改进:受访护生对实践技能是护士必备能力认识较为好,对在示教人上进行的模拟操作效果有所保留。S2:“肯定是操作能力很重要啊,一开始在学校的时候就很重视操作练习,结果到了医院真人身上完全不一样了,太多突发状况,应付不过来。”S6收获了在临床实践中不断自我反思以改进实践的能力,“心态上已经比刚入临床时成熟,主观上需要个人主动多练习,多给自己创造机会,操作中出问题时一定要稳住心态,多反思、多总结,争取不再犯同样的错误。”③将当前证据应用于临床:通过学习掌握临床最新证据。S15计划通过考研来学到最新的证据并临床转化,“以后会考研吧,科研还是很重要的一条路,掌握了科学方法积极推进技术的改进改良。”也有护生认为通过观察来获取当前证据进而改进临床实践。S10:“这几天跟着老师在监护室,比较突出的就是观察能力,比起老师差太远了,例如利尿,老师一利完尿,尿还没出,就开始考虑补钾的事,还和我说,见尿补钾,可不能让咱们心外术后患者钾低了。”④运用科技改进护理质量:受访护生清晰认识到科学技术是第一生产力,S12:“我们要有科研意识、科研思路,同时不断进行技术创新与改良。”S15提到了科技进步带来的便利,“善于通过不同的途径来学习,现在互联网这么发达,应该好好利用,与时俱进。”S10强调了仪器设备在提升工作质量与效率方面的重要性,“还有使用仪器设备的能力,监护室这么多设备,使好这些设备,才能事半功倍啊。”S13看到了信息化可提速助推护理效能,“还有临床智能化,现在PDA普及,扫码很方便,可是还有有很多事PDA办不了,增加护士工作量,信息化能力还得加强。”

2.2.3 专业精神和专业发展能力 ①倡导高质量的护理实践环境:慎独精神是护理专业精神重要的组成部分,S1:“做护士首先应该具备的品质就是慎独精神。”S15指出落实核心制度可保障护理安全,“实习的时候,尤其要注意要耐心谨慎,注意专业素质的提升,三查七对稍不注意就容易出问题。”有护生谈到要做好自身压力调控和情绪控制,S15:“到了临床还是挺累的,要更加关注自身身体健康,同时要有足够的压力调控和情绪管理能力来应对工作中的压力。”S14说明了高质量的护理实践环境离不开自我防护能力,“自我防护挺重要,听说有实习同学被锐器扎伤了,我认为临床工作中要具有自我防护能力。”②良好的职业道德与伦理决策能力:受访护生对职业伦理也有真切体会,有2名护生表示工作中要保持良好职业道德,不能以个人好恶来做决策,S2:“前几天遇上一个不太喜欢的家属,就不太喜欢他,不想和他说话,有点抗拒,觉得嗯——要改改自己的脾气,该交流还是要交流的。”S9:“遇到不喜欢的家属就不想理他,尽量避开他,这是我的一个缺点,尽量改掉。”S12谈及要基于道德和责任来做出决策,“我之前在监护室护理一个乙肝患者,一开始知道很担心呢,我就远离他,后来就和他聊天,慢慢地这种担心也没了,像这种操作,也是老师在旁边看着我操作,也没有发生什么可怕的事情,慢慢就好了。”③自我成长与学习能力:多数护生有获取知识的愿望且付诸行动。S1:“要学会观察,不能等着患者叫你才发现问题,学会主动发现问题、解决问题。”S5:“自己内心有对学习的热情和积极性,才能发展好的各项能力。”S11:“进入临床要拥有自主学习的能力。”S11还提到自我成长需要不断推陈出新,“护理发展就是得不断的创新,创新能力是需要不断发展的能力。”④参与影响护理实践或健康结局的专业活动:文本及音视频资料等是最常见的健康教育载体,但实习护生并无相关实践安排。仅S1谈到积极参加此类实践有助于培养专业发展能力,“在上一个科,老师让我制作一个课件,发现制作PPT过程中很多方面需要学习;在这个科又参加了科普比赛(科普短视频)的录制,这也是一个需要去学习的地方,觉得这个也需要不断学习。”

2.2.4 人际关系与沟通技巧 ①使用有效沟通工具和沟通技能:很多护生初入临床会面临沟通障碍问题[9],但也因此才发展出了自己破解难题的思考与行动。S2借助模仿来提升沟通技能,“和患者的沟通还有不少欠缺,需要通过观察老师和患者的沟通来提高沟通能力。”S4使用沟通技巧协调护患关系,“就是和患者沟通的能力,有时候换一种沟通方法对待同一个事情,会得到截然不同的结果。”S10指出,协调护理团队成员关系也需要沟通技能,“沟通非常重要,两个不同的老师对同样事情采用不同的处理方式和沟通方法就得到完全不一样的结果,现在如果想要获得这种能力,就要认真学习老师处事方式,多观察老师沟通的要点,来进行学习和掌握。”②激励患者、医务人员的积极行为:实习护生亟待通过护患沟通来建立患者积极正向的行为,从而更好地解决健康照护相关问题。S7:“到了临床来实习,我才感觉,发现问题、解决问题的能力还是很重要,就像护士长说的疫情期间禁止家属探视,家属非要进来,又有一大堆理由,这就是一个很突出的问题,发现了问题就得解决,常常对这些难题手足无措,这也是我需要学习的。”S4指出良好沟通会激励医务人员的积极行为,“虽然在书本上学了很多知识,但是一跟患者说,就可能有点记不清,也不知道怎么说。应该认真的和老师学习,观察老师处事方式和护理操作要点,一定要多说多做一点,保持良好心态,敢于试错并不断反思,这样才能提高得快。”③努力实现有效知识交流:受访护生看到了语言沟通对实现知识获得与交流的作用。S7:“日常实习中谨言慎行,不专业的言论不要说,以免造成误解,对于老师的教育和沟通,要多听多学。”S15提到主动去获取知识的重要性,“实习过程要存疑,有困惑要及时提出来,及时解决。”S12则认为知识有助于更好地帮助受照顾者,“我在学校还选修了老年护理学,这样在护理老年人时候就可以运用学到的知识,提高其自理自护能力。”④建立共识和伙伴关系:部分护生看到护患沟通有利于建立共识和伙伴关系,也有助于个人发展成长。S8:“在医院,有的患者觉得你是实习生就不会让你做操作,所以以后跟患者多做好交流,让他更信任你一点,多干一点、多做一些,尽快融入环境,才能多学一些。”护生S2指出了护患冲突中护士方的责任,“护患关系还是有一些问题,遇到问题护士保护自己的能力比较弱,需要增强护士自我保护的法律意识。”

2.2.5 跨专业合作能力 ①协调参与团队工作和跨专业合作:同伴分享有助于岗位胜任力提升,恰如S11所说,“平时遇到事和同学互相分享,同伴互相反馈有助于进步提高。”S14认识到,团队工作和跨专业合作能提高团队合作意识和学习效能,“重视团队合作,与时俱进,善于通过不同的途径进行学习,温故而知新。保持积极向上的心态。”②展现积极的专业认同:良好的专业认同可提高护生对自身的要求。S4:“现在数字化网络化,使护理工作拓展了很多,不单单局限在医院里,还可以涉及家庭、社区,可以有很多方向的选择和发展,所以对自我的要求就更高了!”,也提升了护理专业价值感。S5:“通过我们专业的工作使患者转危为安,护理工作很有价值,也很有创新性。”③对多样性文化敏感做出积极响应:护生S14从应激角度关注到患者面临的社会冲突,“要有同理心,患者突发疾病,遭受巨大打击,心情肯定不好,一定要多关心患者,了解病情,给予针对性护理,于是要有冷静的心理状态,才能更好地进行护理工作。”

2.2.6 对带教模式和课程设置的批判反思 ①对带教模式的反思:一对一带教模式受到护生的肯定,S7:“我们要进行的护理工作,许多时候都是依靠丰富的经验来进行分析的,我认为实习期间的一对一带教模式,充分地将有丰富临床经验的老师和我们关联起来,更好地传授他们的临床经验,同时也可以帮我们更好地理解课本里的知识,提高临床综合能力”。边做边讲的临床带教方式有助于知识内化,S3:“我喜欢老师会给你讲解很细节,包括在操作的时候,他做每个操作之前喜欢给你讲一讲,然后自己心里才会清楚一点,如果让我自学自己看的话,我只能懂个大概。”护生S10谈到通过观察和模仿带教老师的行为进行主动学习,“进入医院后发现,除了专业知识和技术操作,沟通也非常重要,如果想要获得这种能力,就要认真学习老师处事方式,多观察老师沟通的要点,来进行学习和掌握。我觉得老师挺厉害的,我要向她学习。”②课程设置的反思:有了临床实践经验的护生对在校课程的理解发生了很大变化,有建议调整理论课程的安排序次,S11:“之前在学校大一、大二时候,学习病理学、药理学这些,我就觉得我们学这些还要医生干什么,现在觉得这些还挺重要,有时候去给患者挂吊瓶,患者就问我这个药是干什么的,我也不知道啊,多少也得掌握一点,当时学的太早了。”有谈到理论授课与临床实践同步有助于岗位胜任力提升,S7:“我认为边工作边学习的模式,也可以使我们不断进步,温故知新,将理论与实践相结合。”还有护生提及人文关怀、情绪管理等相关教育的薄弱,S8:“我觉得需要有人文关怀的素质。在学校操作都是示教人,你这么操作都可以,在医院里面对的是患者,不敢做错一点,所以一定得学会人文关怀。” S5:“就是情绪管理的能力,还需要学习和提升。应该克制好自己,自己调整好了,才能更好地服务患者。”

3 讨论

3.1 护生对自身应具备的核心能力尚不能有效整合 医疗保健机构面临众多挑战,要求护理毕业生能够履行各项护理职能并确保安全,而护理核心能力是护士提供安全和高质量护理所必需[10]。本研究发现,实习期本科护生对专业护士应具备核心能力的理解还拘泥于传统实用性动机,局限在专业知识、操作技能、解决具体问题的能力等方面,而对其他与临床护理实务密切关联的健康促进、科学评估、法律及伦理道德、预见性指导、护理资源管理等方面则普遍缺乏认识,提示亟需相应的教育启蒙引导,这与其他研究发现类似。根据ICN的核心护理能力框架,专业护士需要根据所处的人文社会环境等条件提供所需的卫生服务,但本组受访者在此方面的考量也较少,提示亟待加强在校课堂学习和临床实践的协同教育培训。另有研究指出,跨专业教育是改善跨学科团队合作和共同解决问题的有效手段[11],护理人员具备跨专业团队合作能力,才能在复杂环境中更好地开展跨专业团队协作,通过更有效的沟通促进患者安全并提供优质护理服务,医疗实习机构亦应考虑加强对护生的跨专业临床教学。

3.2 临床教学策略和带教模式有改进空间 护理本科生通常在口头交流、批判性思维、解决问题、创造力和团队合作方面的能力较弱,这也与本研究访谈结果相符。因此当前护理教育需要创新教学策略,着重培养他们的上述能力。基于问题的学习(PBL)是从努力理解或解决问题的过程中产生的学习,以问题为核心的教学可以有效提升护生的自我学习能力[12],这需教学过程中更多的以学生为中心,注意调动学生参与度和积极性,使学生认识自己的局限,并动态评估学习效果。医疗机构中带教老师改变日常教学规范,使用能激发学生学习积极性的教学方法,对需要强调的工作细节以设问的方式帮助护生理解吸收。另外教学中教师的言传和身教是不可或缺的统一整体,教师可通过语言及非语言(如动作、表情、神态等)表达来将各种信息传递给学生,这会直接影响学生的观念和言行举止。实习期带教老师要充分发挥角色优势,积极传递正确的价值观与信念,以全面提高实习护生的护理核心能力,为护生能够胜任未来临床护理岗位打下坚实基础。

3.3 课堂教学课程的设置对护生职业发展具有深远影响 护理是实践性、应用性很强的学科,因此课程设置上需突出护理专业课程的主体性。不可否认,护理学习属情境性活动,需要根据患者的实际情况给予具体照护。课堂理论授课能提高知识储备,建议将药理学、病理学等课程后移。实践能力需要加强与临床情境的结合学习,可考虑采取“平行式”教学模式,即理论与实践同步进行,完成课堂学习后即进入深度临床见习甚至实操,但如何将课堂授课和临床带教达成一致,未来还需更多研讨。另外,护生进入临床和患者全方位接触(即全人观或整体化护理),面对复杂的医护、护患、护护关系等,除了直接照护技术,还要兼顾健康教育、心理社会支持等,管理和应对情绪也是良好患者照护的重要组成部分。因此建议在高校课程设置方面增加人文管理、心理应激及压力应对等内容,并在实习医疗机构内广泛倡导文化引导下的实习护生归属感与价值感。