连续性康复护理在腹腔镜肝癌切除术后行PD-1治疗患者中的应用

顾燕芬,王怡娜,唐诺诗

(上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市200001)

肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞组织发生病理性恶性增生的肝胆系统疾病。据统计,我国疾病年新发病例数约为37万,病死例数约为32.6万,居恶性肿瘤疾病第二位[1]。临床腹腔镜下癌肿切除手术是使用频率较多的治疗方案,但术后复发率相对偏高,在此期间常伴随大血管侵犯、肝内病变、远处转移等症状,致使其无法进行二次手术治疗[2]。因此,为提高患者生存率,需给予有效的临床指标方案。程序性死亡受体-1(PD-1)是目前发展较为迅速的免疫治疗干预措施之一,通过提升机体免疫功能水平,从而实现癌细胞凋亡的目的,虽可有效降低疾病复发率,但由于机体长期处于免疫反应异常状态,极易出现胃肠功能紊乱、关节疼痛等不良反应[3]。通过对PD-1治疗的肝癌术后患者实施健康教育指导,有利于增强其遵医行为,维持机体营养状态处于正常水平[4]。连续性康复护理可确保患者院内、院外所获得的照顾服务相一致,而衍生的连续、协调、不间断护理理念,将其与互联网信息技术手段相结合,为患者提供便捷、专业的干预措施,在提升遵医行为、降低用药不良反应中发挥了积极作用[5]。本研究对腹腔镜肝癌切除术后行PD-1治疗患者实施连续性康复护理,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年4月1日～2022年4月30日我院肝脏外科接收的腹腔镜肝癌切除术后行PD-1治疗患者88例。诊断标准参考《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》中肝癌诊断标准[6]。纳入标准:①经由磁共振成像(MRI)、肝癌标志物检查、增强CT、肝穿刺活检等检查,符合肝癌诊断标准者;②年龄>18岁且符合腹腔镜切除手术指征者;③首次确诊治疗者;④甲胎蛋白(AFP)≥400 ng/ml者;⑤临床资料无残缺,签署知情同意书者。排除标准:①合并凝血机制系统障碍疾病者;②合并心、脑、肺等多器官功能不全者;③术前未能达到有效控制的乙型肝炎病毒患者;④合并溶血性贫血、类风湿性关节炎、荨麻疹等免疫系统疾病者。根据1∶1比例随机分为对照组和干预组各44例。干预组男24例、女20例,年龄(55.39±3.45)岁;受教育程度:高中及以下18例,大专及以上26例;病程(8.39±1.37)个月;TNM分期:Ⅱ期25例,Ⅲ期19例;Child-Pugh分级:A级23例,B级21例。对照组男26例、女18例,年龄(55.42±3.41)岁;受教育程度:高中及以下17例,大专及以上27例;病程(8.41±1.42)个月;TNM分期:Ⅱ期26例,Ⅲ期18例;Child-Pugh分级:A级20例,B级24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 治疗方法 所有患者均遵医嘱给予PD-1单抗治疗,替雷利珠单抗(规格:10 ml/100 mg)静脉滴注,每3周1次。接受免疫治疗前,完善患者血生化、血常规、CT、超声、肿瘤标志物等基线检查。

1.3 护理方法 组建康复护理干预小组:包括肝脏外科总住院医师1名、护士长1名、科室责任护士4名、心理科医师1名、营养咨询师1名、康复治疗师1名等。护士长担任组织者,开展临床护理工作前组员进行肝癌发生发展、并发症、腹腔镜切除术、PD-1治疗意义、护理注意事项等相关知识集中学习与培训,培训时间5 d,培训结束后经统一考核,成绩合格者参与临床康复护理工作。

1.3.1 对照组 实施常规康复护理措施。①认知干预:出院前1 d,护理人员将肝癌腹腔镜切除术后护理注意事项、PD-1治疗原理、目的、疗程、不良反应、意义等相关健康知识内容,以健康教育指导单的形式呈现,指导患者阅读查看的同时给予深入详细解说,普及出院后卫生、饮食、服药治疗、运动等注意事项和重要性。②心理疏导:护理人员在心理医生的协助下了解患者心理状态,进行综合评估,主动与患者建立良好有效的沟通关系,逐步引导患者阐述顾虑、恐慌等产生原因,在此过程中借助眼神、面部表情等非言语的共情方式,适当给予心理安慰与疏导,拉近与患者的距离;站在患者角度看待问题,深入体会患者的心理压力,最大限度满足患者合理需求,引导患者进行正向思考。③营养支持:结合患者目前机体所需营养物质量、种类与喜好,护理人员与营养科医生制订科学合理的营养补充计划,进高蛋白、易消化、清淡、高热量、高维生素的流质饮食或半流质饮食,避免生冷、辛辣、油腻等刺激性食物,少量多餐,鼓励患者增加饮水量,2500～3000 ml/d,促进机体代谢。④行为干预:护理人员在康复治疗师协助下,指导患者早期康复训练,调高床头60°～90°,告知患者经鼻腔以最大限度吸气,屏气3～5 s后经口缓慢呼出,呼吸时间比(3～4)∶1,每次15～20 min,2次/d;出院后由家属从旁协助监督完成;随着患者各肢体肌肉及运动耐受能力逐渐恢复,鼓励患者晚饭后40～60 min进行慢走、太极拳、瑜伽、羽毛球等有氧活动;告知患者或家属及时增减衣服。⑤电话随访:出院后第3天进行1次随访,第1个月1周1次,第2～4个月每2周1次随访,详细记录。护理观察周期为4个月。

1.3.2 干预组 实施连续性康复护理措施。创建医院-家庭连续性微信交流群:护理人员借助互联网信息技术手段,建立肝癌术后患者交流沟通微信群。出院前1 d向患者讲解成立微信群组的目的、群内文件浏览操作、意义等相关内容,取得同意后指导患者加入微信群。第一阶段(出院前1 d至出院后3 d):护理人员将认知干预相关护理内容转化为图文结合、有声视频的形式呈现,每天10:00推送相关内容,督促患者或家属进行浏览与观看,设置咨询窗口,24 h在线专业回复。第二阶段(出院4～7 d):着重将心理疏导、营养支持的护理内容,通过微信交流平台对患者进行健康教育,定期上传相关膳食烹饪方法及菜谱。第三阶段(出院8～10 d):将行为干预训练步骤与技巧以视频演绎的形式呈现,患者能够更加直观了解康复训练的细节。第四阶段(出院11 d～4个月):护理人员通过微信交流群,了解患者上述康复护理措施的完成情况。每2周进行1次视频访问或上门随访,详细询问患者情况,根据实际情况调整康复护理内容。护理观察周期为4个月。

1.4 评价指标 ①比较两组出院前1 d、干预4个月后遵医行为评分。责任护士于出院前1 d、干预4个月后采用我院自制肝癌切除术后PD-1治疗遵医行为调查问卷,包括饮食控制、戒烟限酒、规律用药、康复训练、定期复查,共25个题目。每个题目满分4分,总分0～100分,分值越高说明遵医行为越好。②比较两组出院前1 d、干预4个月后营养指数。于出院前1 d、干预4个月后,责任护士空腹静脉采血、测量。营养指数包括身体质量指数(BMI,正常范围:18.5～23.9)、血浆白蛋白(ALB,正常范围:35～55 g/L)、总蛋白(TP,正常范围:60～80 g/L)等。③比较两组不良反应发生率,包括恶心呕吐、胃肠道反应、关节疼痛、皮疹等。

2 结果

2.1 两组出院前1 d、干预4个月后遵医行为评分比较 见表1。

表1 两组出院前1 d、干预4个月后遵医行为评分比较(分,

2.2 两组出院前1 d、干预4个月后营养指数比较 见表2。

表2 两组出院前1 d、干预4个月后营养指数比较

2.3 两组不良反应发生率比较 见表3。

表3 两组不良反应发生率比较(例)

3 讨论

肝癌是肝脏外科常见疾病之一,发病率和病死率位居我国恶性肿瘤首位。腹腔镜切除术作为治疗肝癌的根治性手段之一,有效遏制了局部癌细胞的转移与扩散[7]。据相关数据资料显示,切除术后5年内生存概率仅为46.8%,累计复发率达36.7%。主要是由于患者术后机体免疫功能处于长期抑制状态,一旦复发,肿瘤则迅速增长,且伴随多器官转移,为降低患者切除术后复发转移率,采取积极有效的干预手段至关重要[8-9]。PD-1抑制剂作为肝癌患者二线治疗的首选药物,通过提高机体自身免疫抵抗水平,从而达到干扰杀伤癌细胞的效果[10]。但增强T细胞功能的同时也会导致患者自身免疫耐受出现失衡,临床治疗效果达不到预期理想状态。

护理人员借助现代化互联网技术手段,将疾病信息与自我护理管理措施等相关疾病知识,实施交流共享,打破传统健康教育存在的地域、空间局限性等不足,确保患者对于疾病相关内容接收的便利性、快速性,增强其相关知识的了解与掌握,激发自我护理管理的主观能动性,提高护理配合的认同感与积极性,确保疾病健康教育与护理工作顺利开展,提升患者日常遵医行为的规范性与完成效率[11]。本研究结果显示,干预组干预4个月后遵医行为评分及营养指数均高于对照组(P<0.05)。分析原因:护理人员在营养咨询师的协助下,结合患者实际情况,早期给予营养支持,增加肠黏膜对营养物质的吸收,预防肠道内部微生物的移位,增强肝脏白蛋白的合成能力,改善患者术后胆红素、胆盐和胆酸的代谢,降低机体感染风险的同时,维持机体营养处于平衡状态[12]。本研究结果显示,干预组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因:护理人员通过微信交流平台与同伴互助教育方式,促进护理人员与患者之间护理技能、疾病知识的无障碍沟通交流,树立战胜疾病信心的同时明确告知患者在治疗过程中可能存在的不良反应,减轻患者焦虑、恐慌等负性情绪,嘱其规律服药、康复训练,注意日常保暖等,养成健康的行为习惯;向患者及家属详细讲解不良反应自查、预防的方法和技巧,及时反馈并了解病情进展,有效控制不良反应的发生率[13]。

综上所述,对腹腔镜肝癌切除术后行PD-1治疗患者实施连续性康复护理措施,可增强患者遵医行为,改善机体营养状态,降低不良反应发生率,在推动医院、科室持续发展中发挥了积极促进作用。