长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练对稳定期慢性阻塞性肺疾病症状缓解及运动耐力的影响*

高小伟，吴孪孪

（1.江南大学附属医院 呼吸科，江苏 无锡 214122；2.无锡市第五人民医院 院感科，江苏 无锡 214011）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）为一种临床十分常见的慢性呼吸系统疾病，其发病率、病死率均较高，威胁患者的生命安全[1]。COPD多发于中老年人群，临床症状主要表现为呼吸肌肌力下降、呼吸困难等，呼吸肌肌力降低会进一步加重患者呼吸困难，引发低氧血症和高碳酸血症，甚至出现呼吸衰竭致死[2]。针对稳定期COPD患者需重视症状缓解、提高生活质量、改善呼吸肌功能、增强运动耐力。目前，药物治疗仍然是稳定期COPD患者的首选治疗方案，抗生素可通过直接或间接作用于肺部及其他呼吸道炎症感染部位发挥作用。然而长期抗生素治疗容易产生细菌耐药等不良反应，且有可能打破口鼻菌群平衡，增加呼吸道继发感染率，不利于稳定期COPD患者病情的长期控制[3-4]。COPD主要特征为气道慢性炎症，近年来治疗COPD的药物应用进展以糖皮质激素最为突出，国内外有关急性加重期COPD静脉或口服应用糖皮质激素治疗已达共识[5-6]。国外研究证实，长期吸入糖皮质激素可缓解稳定期COPD患者呼吸困难等症状，但停药后急性发作明显增多，可能出现糖皮质激素抵抗现象，难以达到理想的肺功能改善效果，需辅助肺功能康复训练[7]。临床研究指出，最大负荷吸气肌训练能够使进入肺的气体最大化，增加肺泡通气量和潮气量，在增加肺泡通气量的同时减少无效腔，确保气体分布最大化，且可改善COPD患者疲乏、呼吸困难等症状[8]。然而，目前国内尚缺乏长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练应用于稳定期COPD患者的研究报道，且两者联合对患者症状缓解及运动耐力的影响尚不清楚。鉴于此，本研究选取124例稳定期COPD患者作为研究对象，对其进行长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练，期望为促进症状缓解，提高患者运动耐力提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2022年2月江南大学附属医院收治的124例稳定期COPD患者。按随机数字表法将患者分为对照组与研究组，每组62例。纳入标准：①符合稳定期COPD的诊断标准[5]；②近1个月内未使用免疫抑制剂或免疫增强剂；③年龄≥ 18岁。排除标准：①哺乳期或妊娠期女性；②COPD急性加重期、支气管哮喘、肺结核；③肝肾功能严重障碍者；④伴有外周血管、下肢关节、神经肌肉等疾病；⑤合并恶性肿瘤者；⑥合并心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染、肺源性心脏病等疾病；⑦对本研究治疗药物过敏者；⑧失访、依从性较差、中途退出研究者。两组性别构成、年龄、COPD病程、合并基础疾病、病情严重程度、饮酒史、吸烟史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。见表1。

表1 两组一般资料比较 （n=62）

1.2 研究方法

对照组接受长期吸入糖皮质激素治疗。鼻腔喷入丙酸倍氯米松（国药准字H20113273，山东京卫制药有限公司，规格：50 μg×200揿），每次50 μg，每天3～4次，左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔。持续治疗6个月。研究组在对照组基础上另给予最大负荷吸气肌训练。采用HXQ-Ⅰ型深呼吸训练器（河北晓示医疗器械有限公司）进行最大负荷吸气肌训练，开始压力为15%最大吸气压力（maximum inspiratory pressure,MIP），持续训练1周，接着每天递增5%～10% MIP，第1个月结束增加到60% MPI，接着一直采用60% MIP进行吸氧肌训练。训练期间根据患者恢复情况调整最佳阻力，每天实施腹式呼吸和缩唇呼吸各60 min。腹式呼吸：放松腹部，闭嘴用鼻吸气，训练期间需要用手稍用力按压腹部配合呼吸；缩唇呼吸：将颈部肌肉放松，嘴呼鼻吸尽可能减少呼吸流量延缓呼气时间。每天训练2次，每次15 min，每周训练6 d，持续训练6个月。

1.3 观察指标

①肺功能检测：于治疗前2 h及治疗后2 h采用MSA99型肺功能仪（上海聚慕医疗器械有限公司）检测第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second,FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity,FVC），并计算FEV1/FVC。②呼吸困难程度比较：呼吸困难程度通过改良医学英国研究委员会（Modified Medical British Research Councilm,MRC）呼吸困难量表评分[9]进行评估。在脱衣服、穿衣服时出现呼吸困难或由于严重呼吸困难而无法离开者计4分；平地行走数分钟后或平地行走100 m左右需停下来喘气者计3分；相比于同龄人，因气短平地行走时慢或需要停下来休息者计2分；步行爬小坡或平地快走时出现呼吸困难者计1分；费力运动时出现呼吸困难者计0分。分值越高表示呼吸困难越严重。③免疫功能比较：于治疗前2 h及治疗后2 h分别抽取患者静脉血4～5 mL，采用XF1600型流式细胞仪（希森美康医用电子有限公司）测定细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。④运动耐力比较：治疗前后分别测定患者6 min步行距离（6 minute walk distance,6MWD），让患者在标好距离的30 m走廊内以最大速度和能力往返行走6 min，测量6MWD。⑤生活质量比较：治疗前后分别通过COPD自我评估测试问卷（COPD self-assessment test questionnaire,CAT）[10]，包括心理、睡眠等8个维度，每个维度分值0～5分，总分0～40分，分值越高表示患者生活质量越不好。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例表示，比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肺功能比较

两组治疗前后FEV1、FVC、FEV1/FVC的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组治疗前后FEV1、FVC、FEV1/FVC的差值高于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后肺功能的差值比较 （n=62，±s）

表2 两组治疗前后肺功能的差值比较 （n=62，±s）

组别对照组研究组t 值P 值FEV1差值/L 0.24±0.05 0.52±0.14 14.831 0.000 FVC差值/L 0.75±0.16 1.14±0.29 9.272 0.000 FEV1/FVC差值/%5.02±1.09 8.43±1.96 11.972 0.000

2.2 两组治疗前后呼吸困难程度比较

两组治疗前后MRC呼吸困难量表评分的差值分别为（0.74±0.17）和（1.26±0.23），两组比较，经t检验，差异有统计学意义（t=14.316，P=0.000）；研究组治疗前后MRC呼吸困难量表评分的差值高于对照组。

2.3 两组治疗前后免疫功能比较

两组治疗前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组治疗前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值高于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后免疫功能的差值比较 （n=62，±s）

表3 两组治疗前后免疫功能的差值比较 （n=62，±s）

组别对照组研究组t 值P 值CD3+差值/%7.15±1.92 14.08±3.21 14.589 0.000 CD4+差值/%5.45±1.26 9.83±2.14 13.888 0.000 CD4+/CD8+差值0.26±0.05 0.43±0.09 13.001 0.000

2.4 两组治疗前后运动耐力比较

对照组和研究组治疗前后6MWD的差值分别为（49.17±10.06）和（72.35±15.28），两组比较，经t检验，差异有统计学意义（t=9.977，P=0.000）；研究组治疗前后6MWD的差值高于对照组。

2.5 两组治疗前后生活质量比较

对照组和研究组治疗前后CAT评分的差值分别为（3.29±0.85）和（5.06±1.37），两组比较，经t检验，差异有统计学意义（t=8.644，P=0.000）；研究组治疗前后CAT评分的差值高于对照组。

3 讨论

COPD患者因长时间处于低氧血症状态，患者膈肌Ⅱ型、Ⅰ型纤维占比发生改变，呼吸肌肌力下降，造成通气功能降低，从而引起患者运动耐力下降。相关研究表明，当机体代偿呼吸肌肌力降低时，康复训练可以帮助增强呼吸肌运动神经的刺激，促进呼吸肌肌力的恢复[11]。然而，如果训练不当或过度，也可能对膈肌、胸腔结构造成影响，引起一系列改变，并加重呼吸肌功能障碍。临床研究表明，呼吸肌功能障碍是COPD患者致残、运动耐力降低的重要因素，通过长期吸入糖皮质激素来改善这一状况并不能达到理想的效果12]。因此，寻求一种有效的方式用于辅助长期吸入糖皮质激素治疗稳定期COPD患者具有重要的临床意义。

有研究指出，COPD患者呼吸肌疲劳会降低肺功能，合理的肺康复治疗能够提高呼吸肌张力[13]。相关指南[14]推荐，呼吸功能训练等康复训练是稳定期COPD患者有效的非药物干预手段，能够提高肋间外肌Ⅱ型、Ⅰ型纤维比例，缩短肌节长度，诱导相关训练肌重塑，从而提高患者运动耐力与吸气肌肌力。另有研究指出，COPD稳定期患者多为中老年人，肋骨已存在不同程度的钙化，加上少数患者合并心功能降低、营养不良，通常难以耐受高强度的呼吸训练，治疗依从性明显降低[15]。研究发现，深呼吸训练器利用阻抗原理，通过抵抗训练器的阻抗，增强患者耐受力与呼吸肌强度，并可提高吸气肌力[16]。葛晓燕等[17]指出，因稳定期COPD患者肺功能较差，呼吸训练期间一般把深呼吸训练器负荷吸气肌训练的负荷控制在8～9 mmH2O。本研究中，研究组治疗前后FEV1、FVC、FEV1/FVC的差值高于对照组，提示长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练可改善稳定期COPD患者肺功能，这与既往研究[18]报道类似，可能原因为最大负荷吸气肌训练可逐步提高阻抗，通过抵抗训练器的阻抗作用来提高患者呼气肌力。本研究结果显示，研究组治疗前后MRC呼吸困难量表评分的差值高于对照组，提示长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练可改善稳定期COPD患者呼吸困难程度，可能原因为COPD患者肺功能与呼吸情况的康复具有相互促进的作用，通过最大负荷吸气肌训练可改善患者肺功能，而肺功能的改善可降低患者无效呼吸的风险，进而缓解患者呼吸困难症状。相关研究指出，COPD患者长时间处于缺氧状态，刺激机体出现氧化应激反应，引发免疫系统紊乱[19]。有研究指出，CD8+、CD4+T淋巴细胞亚群相互制约、相互诱导，共同维持机体细胞免疫功能，当CD8+升高、CD4+降低时，即CD4+/CD8+降低时，免疫系统出现紊乱[20]。本研究中，研究组治疗前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的差值高于对照组，提示长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练可改善稳定期COPD患者的免疫功能。国外已有研究证实，最大负荷吸气肌训练可改善COPD患者免疫功能[21]，与本研究报道相符。本研究结果显示，研究组治疗前后6MWD、CAT评分的差值高于对照组，提示长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练可提高患者运动耐力与生活质量，这可能与最大负荷吸气肌训练能降低COPD急性发作、改善肺功能有关。

综上所述，长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练可促进稳定期COPD患者症状缓解，改善肺功能、免疫功能，提高生活质量与运动耐力。但本研究仍存在一定的局限性，如样本量有限、单中心研究等，研究结果可能存在一定的偏倚，后续可扩大样本量进行多中心研究，深入分析长期吸入糖皮质激素联合最大负荷吸气肌训练对稳定期COPD症状的缓解及运动耐力的影响。