宫颈癌患者社会支持对病耻感的影响：心理弹性的中介作用*

申玥涵，姚敏，周昔红，刘赛，汤佳俊，夏春芳

（1.湖南师范大学附属光琇医院，湖南 长沙 410081；2.中南大学湘雅二医院 临床护理学教研室，湖南 长沙 410011；3.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013）

病耻感是指个体因患某种疾病而引起的一种负性心理理念，主要是因公众对疾病的刻板印象而导致患者产生的内心羞耻感受，可使患者产生严重的心理压力，带来就医延迟、治疗依从性低等问题，严重降低患者的生存质量等[1]。有研究显示宫颈癌患者普遍存在病耻感[2]。心理弹性为个体恢复、应对或适应逆境、创伤、灾难、健康问题等各种应激源时的能力[3]。HOFER等[4]研究显示，提高患者的心理弹性可以增强个体对病耻感的抵抗力，降低患者病耻感水平。社会支持是心理弹性复原过程中重要的保护因素[5]，可以帮助患者利用各种社会资源，抵制病耻感等负性情绪[6]。但目前国内外对宫颈癌患者心理弹性、社会支持和病耻感间的关系研究有限，尤其是三者间的作用机制尚不明确。因此，本研究以心理弹性为中介变量，运用结构方程模型技术，深入探讨宫颈癌患者三者间的关系，为医护人员制定宫颈癌患者病耻感干预方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年12月—2022年3月中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院、长沙市中心医院4所三级甲等综合医院住院的258例患者为研究对象。纳入标准：①病理学诊断为宫颈癌；②年龄≥18岁；③具有一定的沟通交流能力，能独立或在调查人员的协助下完成问卷；④自愿参与研究。排除标准：①合并其他恶性肿瘤的患者；②合并严重并发症；③合并乙型肝炎、梅毒、艾滋病等疾病。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 由研究团队查阅文献后自行设计，包括年龄、婚姻状况、职业、文化程度、家庭月总收入、疾病分期、主要居住地、有无宫颈切除手术史等。

1.2.2 社会影响量表（social impact scale,SIS） 该量表由PAN等[7]进行汉化，量表包括经济歧视（3个条目：1、2、4）、社会隔离（7个条目：7、16、17、18、20、23、24），内在羞耻感（5个条目：11～14、19）、社会排斥（其他9个条目）4个维度，共24个条目；采用Likert 4点评分法，“极不同意”表示1分，“极为同意”表示4分。量表总的Cronbach's α系数为0.85～0.90，各维度相关系数为 0.28～0.66，量表效度较好[7]。各维度得分之和越高表示患者感知社会对自己的影响越大、病耻感越强。

1.2.3 社会支持评定量表（social support rating scale,SSRS） 该量表由肖水源[8]编制，包括主观支持（4个条目：1、3、4、5），客观支持（3个条目：2、6、7）和对支持的利用度（其他3个条目）3个维度，共10个条目；各维度得分之和越高表示患者社会支持越好。

1.2.4 心理弹性量表（connor-davidson resilience scale,CD-RISC） 该量表由YU等[9]翻译并修订为中文版，包括坚韧（条目11～23）、乐观（条目2、3、4、6）、自强（其他8个条目）3个维度，共25个条目；采用Likert 5点评分法，0分表示“从不”，4分表示“几乎”。量表的Cronbach's α系数为0.91，各维度Cronbach's α系数为0.66～0.88。各维度得分之和越高表示患者心理弹性能力越强。

1.3 资料收集方法

调查人员经过统一培训后在4所医院的妇科和肿瘤科，对住院的宫颈癌患者发放纸质问卷。在患者自愿同意调查的前提下，告知保密措施，采用匿名方式填写问卷。本次共发放问卷280份，剔除中途退出的7份，去除问卷所有条目缺失值≥20%的15份，回收有效问卷258份，有效回收率92.14%。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 26.0和Amos 28.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以构成比（%）表示，相关分析用Pearson法；心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介作用采用多元线性回归分析，并采用Bootstrap法对心理弹性在社会支持和病耻感间的中介作用进行验证。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌患者的一般情况

本研究中，宫颈癌患者年龄为24～78岁，平均（51.14±8.920）岁；已婚231例（89.5%）；农民或工人138例（53.5%），无业或家庭主妇56例（21.7%），其他职业64例（24.8%）；初中及以下文化程度189例（73.3%），高中或中专51例（19.8%），大学及以上18例（7.0%）；家庭月总收入< 3 000元136例（52.7%），3 000～5 000元78例（30.2%），< 5 000～10 000元36例（14.0%），> 10 000元8例（3.1%）；居住在农村175例（67.8%），居住城市83例（32.2%）；行宫颈癌手术治疗和未进行手术治疗患者各129例（50.0%）；宫颈癌诊断分期Ⅰ期66例（25.6%），Ⅱ期128例（49.6%），Ⅲ期及以上64例（24.8%）。

2.2 宫颈癌患者社会影响量表、社会支持评定量表、心理弹性量表得分情况和相关性分析

本研究中，宫颈癌患者SSRS得分为（35.76±7.499）分，SIS得分为（57.75±8.890）分、CD-RISC得分为（54.65±15.852）分。Pearson相关分析结果显示，宫颈癌患者SSRS得分与SIS得分呈负相关（r=-0.347，P=0.000），CD-RISC得分与SIS得分呈负相关（r=-0.274，P=0.000），SSRS得分与CD-RISC得分呈正相关（r=0.236，P=0.000）。

2.3 宫颈癌患者心理弹性的中介效应分析

严格控制人口学因素对回归方程的影响，以社会支持为自变量，病耻感为因变量建立回归方程1；以社会支持为自变量，心理弹性为因变量建立回归方程2；以社会支持、心理弹性为自变量，病耻感为因变量建立回归方程3。最后结果显示：方程1中社会支持能负向预测病耻感（P<0.05）；方程2中社会支持能正向预测心理弹性（P<0.05）；方程3中社会支持、心理弹性能同时负向预测病耻感（P<0.05）。由此可知，心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介效应存在，且为部分中介作用。见表1。

表1 宫颈癌患者社会支持、心理弹性与病耻感的线性回归分析

2.4 心理弹性的中介效应验证

建立宫颈癌患者社会支持、心理弹性和病耻感的结构方程模型，并采用AMOS 28.0对模型进行检验，模型中各路径分析结果见图1。本研究模型拟合较好（指数：χ2/df= 1.409，RMSEA=0.040，NFI=0.959，RFI=0.942，IFI=0.988，CFI=0.988，GFI=0.967，TLI=0.982）。

图1 宫颈癌患者心理弹性的中介效应结构方程模型和各路径标准化系数

采用Bootstrap法对心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介作用进行检验，重复取样5 000次，社会支持到病耻感的间接效应置信区间不包含0，说明宫颈癌患者社会支持到病耻感的间接效应存在；直接效应置信区间不包含0，说明直接效应存在，再次验证，心理弹性在社会支持与病耻感间起部分中介作用，中介效应占总效应的12.22%（-0.055/-0.450）。见表2。

表2 258例宫颈癌患者心理弹性在社会支持和病耻感间的中介效应分析

3 讨论

3.1 宫颈癌患者病耻感、社会支持、心理弹性的现状分析

本研究中，宫颈癌患者病耻感SIS得分为（57.75±8.890）分，低于葛莉娜等[10]对青年宫颈癌患者病耻感的调查（62.29±8.31）分。对宫颈癌的认知不足，女性器官的丧失，治疗的副作用等等均可能导致宫颈癌患者产生较高水平的病耻感[11]。另外，本研究中宫颈癌患者社会支持得分为（35.76±7.499）分，低于杜华等[12]对乳腺癌患者的社会支持得分（41.47±6.67）分。分析原因可能与以下因素有关：①本研究中宫颈癌患者年龄（51.14±8.920）岁，而杜华等[12]调查的乳腺癌患者为小于40岁的青年，相比年轻患者，年纪较大患者，患病后更少主动寻求外界的帮助和支持，且很少主动向别人倾诉，因而获得社会支持较低。②宫颈癌患病与HPV持续感染有关，而HPV又通过性传播，因而患者患病后，担心他人会用异样的眼光看待自己，而逃避社交活动，阻碍患者获得社会支持[2]。本研究结果中宫颈癌患者心理弹性总分为（54.65±15.852）分，低于肺癌患者心理弹性得分（61.35±19.87）分[13]，这可能与宫颈癌患者均为女性有关，中国传统“男主外，女主内”的儒家思想，女性患者社会经历较少，患病后不能坚强面对疾病，抗压能力较弱[14]，因而心理弹性较低。

3.2 宫颈癌患者社会支持、心理弹性、病耻感的关系

本研究中，宫颈癌患者SSRS得分与SIS得分呈负相关，与乳腺癌的研究结果一致[15]，表明社会支持越好的患者，其病耻感越弱。本研究团队前期研究发现社会支持高的患者更能保持乐观心态，积极应对疾病，抑制病耻感的产生[16]；反之，社会支持较低的患者，患癌后更容易采取回避或屈服的态度应对疾病，更容易滋生愧疚、羞耻、自责等负性情绪[16]。此外，本研究SSRS得分与CD-RISC得分呈正相关，良好的社会支持有助于激发患者心理应激，帮助患者产生精神力量，使患者具有较好的抗压能力[17]。另外，本研究结果显示CD-RISC得分与SIS得分呈负相关，这说明心理弹性好的患者，更能够抵抗病耻感的产生。心理弹性是个体适应逆境的能力，可以保护应激源对机体的负面影响，提高患者心理弹性能力，可以提高患者的应对能力，并能减少负性情绪的产生[18]。因此提示，医护人员应帮助宫颈癌患者从社会支持系统中获取精神力量，增强战胜疾病信心，提高心理弹性，降低病耻感水平。

3.3 心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间起部分中介作用

本研究回归分析得出心理弹性是宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介变量，起着部分中介作用，并通过构建结构方程模型采用Bootstrap法对中介效应进行验证，结果进一步说明心理弹性能提高宫颈癌患者的社会支持水平抑制病耻感的产生。心理弹性高的宫颈癌患者，遭受癌症等创伤时，能展现乐观、坚韧、自强等正性情绪，并付诸行动如主动寻求外界支持，从而促进身心健康，缓解负性情绪[17]。心理弹性低的宫颈癌患者，在面对应激事件时，容易产生社会退缩、避免社交活动等逃避行为，因而得到的社会支持较少，更容易滋生悲观、绝望、羞耻等负性情绪[19]。因此，医护人员在对宫颈癌患者病耻感进行干预时，加强患者自身的心理弹性能力提升显得尤为重要，临床中应关注患者的心理状况，帮助患者建立坚韧、乐观、自强的心态，减少病耻感等负性心理问题的产生。

综上所述，本研究仅是对宫颈癌患者病耻感、社会支持及心理弹性三者间的关系进行横断面调查和对心理弹性的作用机制进行探讨，而未采取干预措施。今后的研究中，可以通过对患者的心理弹性进行干预，来改善患者的病耻感等负性情绪。