24 h血乳酸清除率联合NLR、PCT对重症监护病房重症肺炎28 d病死风险的预测价值分析*

褚明永，刘如喜，付理想，丁莉，童飞

[1.安徽皖北煤电集团总医院，安徽 宿州 234000；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院），安徽 合肥 230036]

重症肺炎是由细菌、病毒等病原菌引发的炎症反应，在呼吸内科及重症学科中极为常见，具有起病急、进展快、预后差的特点，是重症监护病房（intensive care unit,ICU）患者病死的主要病因，严重威胁患者生命安全[1-2]。因此，在进入ICU早期选择合适的临床指标及时预测预后情况具有重要意义。乳酸（lactic acid,Lac）是组织低灌注、缺氧时机体所产生的代谢产物，而24 h Lac清除率能反映重症肺炎患者治疗后的病情恢复情况[3]。外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio,NLR）是近年来临床常用炎症评价指标，被广泛用于评价多种呼吸系统疾病的预后[4-5]。降钙素原（Procalcitonin,PCT）属于无激素活性的降钙素前体物质，其程度与细菌感染所致的炎症反应密切相关[6-7]。但临床鲜有研究探讨上述三者联合对重症肺炎患者预后的预测价值。基于此，本文拟分析24 h Lac清除率联合NLR、PCT对重症肺炎患者28 d内病死风险的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年12月—2021年12月安徽皖北煤电集团总医院78例重症肺炎患者为研究对象。其中，男性38例，女性40例；年龄45～82岁，平均（63.85±8.27）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[8]中重症肺炎的诊断标准；经临床表现、影像学检查、实验室检查等确诊；患者依从性较好。排除标准：合并肺栓塞、活动性肺结核等其他肺部疾病；有先天性代谢疾病、免疫缺陷疾病、先天性心血管病、呼吸道先天畸形；有严重血液系统疾病；严重肝肾功能不全者；合并恶性肿瘤或其他终末期疾病；精神或意识障碍；妊娠期或哺乳期女性；入院24 h内死亡。

1.3 观察指标

1.3.1 24 h Lac清除率 患者住进ICU后即刻采集动脉血，采用GEM Premier 3000血气分析仪测定Lac水平，24 h后再次测定Lac水平，24 h Lac清除率=（治疗前Lac-治疗24 h后Lac）/治疗前Lac×100%。

1.3.2 NLR、PCT 患者进入ICU后即刻采集静脉血2 mL，其中1 mL采用珠海科域生物工程有限公司提供全自动血细胞分析仪（KV-800）及其配套试剂检测NLR；3 000 r/min离心5 min，离心半径12 cm，取上清液采用胶体金免疫层析法测定PCT水平，试剂盒购自安徽深蓝医疗科技股份有限公司。

1.3.3 一般资料 包括性别、年龄、吸烟史、基础疾病（高血压、糖尿病、脑血管病、冠心病）、氧合指数、体温、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、白细胞计数、血小板计数、肺炎严重程度评分（pneumonia severity index,PSI）、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、机械通气治疗、抗菌药物使用时间。其中APACHEⅡ总分71分，分值越高表示病情越重[9]；PSI评分总分0～285分，分数越高表示肺损伤越严重，其中< 50分为Ⅰ级，50～69分为Ⅱ级，70～89分为Ⅲ级，90～130分为Ⅳ级，> 130分为Ⅴ级[10]。

1.3.4 预后 以进入ICU 28 d为研究终点，根据重症肺炎患者28 d内临床结局分组，其中28 d内病死者为病死组，存活者为存活组。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；影响因素的分析采用多因素一般Logistic回归模型；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

78例重症肺炎患者28 d内存活51例，病死27例，病死率为34.62%；两组的性别、年龄、吸烟史、基础疾病、氧合指数、体温、MAP、白细胞计数、血小板计数、抗菌药物使用时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；病死组与存活组PSI评分、APACHEⅡ评分、机械通气治疗占比比较，差异有统计学意义（P<0.05），病死组PSI评分、APACHEⅡ评分、机械通气治疗占比均高于存活组。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组24h Lac清除率、NLR、PCT比较

病死组与存活组24 h Lac清除率、NLR、PCT比较，差异均有统计学意义（P<0.05），病死组24 h Lac清除率低于存活组，NLR、PCT高于存活组。见表2。

表2 两组24 h Lac清除率、NLR、PCT比较 （±s）

表2 两组24 h Lac清除率、NLR、PCT比较 （±s）

组别病死组存活组t 值P 值n 27 51 24 h Lac清除率/%18.24±3.15 28.85±4.91 10.159 0.000 NLR 5.84±1.04 4.37±0.91 6.458 0.000 PCT/（μg/L）12.65±2.12 9.13±1.17 9.472 0.000

2.3 28 d内病死的影响因素分析

以28 d内病死情况为因变量（否= 0，是= 1），以机械通气治疗（否= 0，是= 1）、PSI评分、APACHEⅡ评分、24 h Lac清除率、NLR、PCT（均为实测值）为自变量，纳入多因素一般Logistic回归模型（α入=0.05），结果：PSI评分、APACHEⅡ评分、24 h Lac清除率、NLR、PCT均为28 d内病死的影响因素（P<0.05）。见表3。

表3 28 d内病死影响因素的多因素一般Logistic回归分析参数

2.4 24 h Lac清除率联合NLR、PCT对28 d内病死风险的预测价值

ROC曲线分析结果显示，24 h Lac清除率、NLR、PCT预测28 d内病死的最佳截断值为26.10%、5.95、11.27 μg/L，敏感性为81.48%、59.26%和66.67%，特异性为72.55%、82.35%和90.20%，曲线下面积（area under the curve,AUC）为0.809、0.736和0.802，联合预测的敏感性为92.59%、特异性为86.27%、AUC为0.946。见表4和图1。

图1 24 h Lac清除率联合NLR、PCT预测28 d内病死的ROC曲线

表4 24 h Lac清除率联合NLR、PCT对28 d内病死风险的预测价值

3 讨论

重症肺炎的发生与病原菌感染及机体免疫有关，常伴有循环系统、呼吸系统等严重并发症，从而导致多脏器功能衰竭，虽然临床治疗水平提高，但其发生率与病死率仍居高不下[11-12]。因此寻找简便易行的临床标志物对重症肺炎患者的预后评估有关键作用，是呼吸病学研究热点内容。

Lac若超过机体可承受范围，会导致乳酸堆积，从而引发高乳酸血症[13]。Lac水平升高提示患者无氧代谢增加，病情加重，但单一时间点动脉Lac水平无法反映重症肺炎患者连续的组织供氧状态，因此临床学者多通过测定24 h Lac清除率反映重症患者的预后情况[14]。杨帆等[15]研究表明，重症肺炎机械通气患者Lac水平与预后密切相关，尤其是Lac变化能有效预测预后。本文中病死组24 h Lac清除率低于存活组，病死患者经过治疗后Lac仍处于较高水平，其清除率明显不如生存患者，表示24 h Lac清除率与28 d内病死关系密切。

NLR能在一定程度上反映机体炎症反应，探讨其对重症肺炎患者的预后影响是目前研究热点内容[16]。有研究指出[17]，NLR是重症肺炎支原体肺炎发生的独立影响因素，对重症肺炎具有一定诊断价值。本研究中病死组NLR水平高于存活组。分析其原因为：重症肺炎患者发生严重感染导致中性粒细胞过度激活，引起多器官功能失调，而机体处于免疫抑制状态，无法有效调控特异性免疫反应，淋巴细胞显著凋亡，数量降低，因此NLR会明显升高[18]。因此，外周血NLR水平的监测有助于肺部感染患者预后的评估与判断。

PCT在正常生理状态下浓度<0.1 μg/L，由甲状腺C细胞产生，但在细菌毒素及炎性因子的刺激下，尤其是格兰阴性杆菌，肝、肾、肺等多个器官组织均可产生PCT，其血液浓度会大幅度升高，是临床广泛应用的炎症指标[19]。本研究中病死组PCT水平高于存活组，表明重症肺炎患者的PCT水平与预后有关。牛芳等[20]也指出，定期监测PCT水平能有效反映重症肺炎患者病情程度的变化，并为预后提供指导。另外，本研究多因素一般Logistic回归分析结果显示，24 h Lac清除率、NLR、PCT均为28 d内病死的影响因素，且经ROC分析显示，24 h Lac清除率、NLR、PCT预测28 d内病死的最佳截断值为26.10%、5.95、11.27 μg/L，AUC为0.809、0.736、0.802，联合预测的AUC为0.946，表明通过监测24 h Lac清除率、NLR、PCT水平，有助于重症肺炎患者的预后评估，且联合检测的预测价值更高。

综上所述，ICU重症肺炎28 d内病死患者的24 h Lac清除率、NLR、PCT异常变化，对预后评估具有良好预测价值。但本研究仍存在一定局限性，如样本量较小、单中心选取病例且为回顾性分析，可能会导致结果存在一定偏倚，后续应进行前瞻性大样本研究，并多中心选取病例，提高研究的科学合理性。