郭志强教授基于“阳化气,阴成形”理论治疗子宫内膜异位症经验

张家蔚,薛晓鸥,李 军,朱玉莹

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是一种子宫内膜组织异位种植在子宫体外的一种常见的妇科疾病,临床上常表现为渐进性加重性痛经、难治性不孕、极易复发等特点。育龄期妇女子宫内膜异位症发病率为10%,其中25%～35%的女性患有不孕症,39%～59%的女性患有盆腔疼痛,严重影响女性身心和生殖健康[1-3]。西医多采用手术、药物等方式治疗子宫内膜异位症,具有一定的不良反应且易复发。中医药在缓解症状、辅助妊娠、抑制复发等方面具有独特优势。子宫内膜异位症的临床表现属于中医学“痛经”“月经不调”“不孕”“癥瘕”等范畴,现代医家多认为子宫内膜异位症的基本病机是血瘀,治疗以活血化瘀为主[4]。首都国医名师郭志强教授基于“阳化气,阴成形”的中医理论,提出子宫内膜异位症因阳气亏虚,不能推动冲任气血,导致浊阴(瘀血)积于冲任、胞宫而成,认为治疗子宫内膜异位症不能仅活血化瘀,治疗应抓住“阳化气不足,阴成形太过”的病机,扶阳与抑阴相结合,内服与外治并用,现将其治疗思路分述如下。

1 “阳化气,阴成形”的理论内涵

“阳化气,阴成形”出自《素问·阴阳应象大论篇》:“故积阳为天,积阴为地。阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。”“阳化气,阴成形”,此揭示了阴阳物质的运动变化规律,即阳主化气、主动,在机体新陈代谢活动中主要发挥温煦、气化、推动作用,阴主成形、主静,主有形物质的化生。“阳化气”与“阴成形”二者处于动态平衡状态,生命活动才能正常运行。《医理真传》言:“阳者,阴之主也,阳气流通,阴气无滞,阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”阳之动主宰阴之变,阴类物质的生成和消长、输布和变化以阳气为主导,如阳化气不足,阴阳动态平衡被打破,阴类物质从而凝结聚敛,形成“阴成形太过”的病理状态[5]。

2 “阳化气不足,阴成形太过”是子宫内膜异位症的发病机制

月经乃有形之实体、属阴,阴类物质(月经)的产生和排出依赖于阳气的温煦、推动和气化作用,阳气具有激发、推动脏腑气血运行的作用,阳气充则阴血行,阳气弱则阴血滞,唯有阳气充足,才能推动经血下行。阳气亦有温煦作用,有助于血、水、津液之气化,若阳气失于温煦,则血不得化,停留无动,则生瘀血。正如《景岳全书·妇人规》言:“瘀血留滞作癥,惟妇人有之。其证……或积劳积弱,气弱而不行。总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成癥矣。”郭志强教授认为,子宫内膜异位症总以阳虚为发病之根本,阳虚不能行血,亦不能化血,导致“离经之血”留滞而成形,虽病理实质为血瘀,但发病的内在条件则是阳虚。现代女性暴脐露腰、贪凉饮冷、不避空调等不良生活习惯均暗耗人体之阳气,导致“阳亦常虚”[6]。子宫内膜异位症的诊治亦经手术金刃,损伤阳气,临床常伴四肢不温,腰腹冰冷,大便溏泻,面色白或黯沉等阳虚之证候。肾阳为元阳,主一身之阳气,且冲任之本在肾,肌体新陈代谢,推动和气化“离经之血”都需要肾阳的功能来维持。阳气亏虚,气化失司,“离经之血”易于凝结,瘀血阻滞冲任胞宫,导致疼痛、不孕和月经失调。有形之瘀在体内伏留积聚,日久又进一步耗伤阳气,产生“阳气更虚,瘀结更甚”的恶性循环。

现代研究表明,肾阳虚血瘀与自噬功能被过度激活有密切关系,而该病理生理机制亦参与了子宫内膜异位症的进展过程,肾阳虚血瘀可能为子宫内膜异位症发病的生物学本质[7]。肾阳虚证与血瘀证均存在免疫功能和内分泌功能低下、自由基含量和微量元素变化等共同的病理改变, 这与子宫内膜异位症的神经—内分泌—免疫功能失调的病理特征一致[8]。符合了“阳化气不足,阴成形太过”这一中医理论观点。

3 扶阳抑阴法在子宫内膜异位症中的应用

3.1分期施治,补阳泻阴择时机 郭志强教授基于“阳化气不足,阴成形太过”的病机,治疗以“扶阳抑阴”为基本原则。因子宫内膜异位症的症状具有平时减轻、经期加重的特点,故治疗时强调分期施治。非经期当以补为主,经期当以泻为主,并依据妇人脏腑之盛衰,月经周期藏泻之状态,顺势补阳泻阴,顺应妇人生理周期,因利乘便,才能取得最佳的治疗效果。

3.1.1非经期温肾助阳,补不足之气 子宫内膜异位症以阳气虚为发病之本,其异位病灶有形之阴结也多在阳气不足的情况下产生,非经期重视求本,“益火之源,以消阴翳”。郭志强教授认为女子以肾为先天,《四圣心源·血瘀》:“盖血中温气,化火之本,而温气之原,则根于坎中之阳(即肾之元阳)”,故温阳当以肾阳为主。非经期常用自拟方两固汤,方药为菟丝子、覆盆子、枸杞子、山药、当归、续断、淫羊藿、锁阳、怀牛膝、熟地等。本方取五子衍宗丸中菟丝子、覆盆子、枸杞子三味意在平补阳气,以求少火生气,助阳之气化。淫羊藿、续断此二者不独益肾壮阳,且其性善通行,能化阴结。《日华子本草》记载:“续断……能助气,调血脉,补五劳七伤,破癥结瘀。”《本草正义》言:“淫羊藿,禀性辛温,专壮肾阳……盖亦因其温通气血,故能消化凝结。”研究表明淫羊藿可以下调基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)蛋白的分泌,从而抑制内膜细胞的增殖[9]。此外,补阳之道还应佐以阴药,正如张景岳所言“善补阳者,必于阴中求阳”,故于方中加入当归、熟地等滋阴养血之药,在非经期使用,使阳得阴助而生化无穷。除此之外,郭志强教授也常用怀牛膝。《药性论》言:“怀牛膝……补肾填精,逐恶血流结,助十二经脉。”郭志强教授认为怀牛膝补肾活血,补而不滞,又可引导诸药入肾,所谓“兵无向导,则不达贼境;药无佐使,则不通病所”。临床调查研究显示子宫内膜异位症患者的体质多为阳虚质,临证时郭志强教授经常观察患者面色,询问患者平素是否贪凉冷饮,问大便情况,起夜次数,触诊鼻准、手足及腰腹,以判断脾肾阳虚之程度。若患者嗜食冷饮,便溏,此为脾阳不足,常在两固汤的基础上加入炒白术、党参、炙黄芪温补脾阳;若患者面色暗淡,触诊鼻准、手足、腰腹凉,起夜频,多责之肾阳亏虚,则加入黑附子、肉桂、鹿角胶、杜仲、补骨脂以补元阳[10-11]。

3.1.2经期温阳活血化瘀,泻有余之形 子宫内膜异位症以“血动之时,经血积留不得行”为病机特点,行经期胞宫以通泻为顺,此期是泻其阴血,促进子宫收缩,排出浊阴瘀滞的最佳时机。“血得温则行”,故经期当侧重温阳活血化瘀,使有形之邪得以消散。郭志强教授常用《妇人大全良方》中的温经汤加减,温经汤原文主治“寒气客于血室,血凝不行”“绕脐寒疝痛彻,其脉沉紧”者。方中肉桂既能补肾助阳又能温阳化瘀,具有扩张血管、抗凝血、止痛之效[12]。人参(以党参代之)甘温补气,助肉桂通阳散寒,当归、川芎活血调经止痛,莪术为气中血药,“破积聚恶血”、开通气血瘀滞,牛膝通行血滞,且能引血下行。现代研究认为,服用温经汤能够降低子宫内膜异位症患者痛经程度和时间,能抑制异位内膜的生长,软化病灶,达到祛邪兼固本、化瘀不伤正的目的[13]。郭志强教授在原方基础上常加入丹参、益母草、泽兰,《妇人明理论》载“一味丹参,功同四物”,丹参祛瘀生新之力显著,药理研究认为丹参能够抑制血小板聚集,加速内膜细胞凋亡,益母草、泽兰能够促进子宫有规律的收缩,以排出瘀滞,推陈致新[14]。三棱、莪术临床常作为药对,以攻逐顽瘀,消积止痛,《医学衷中参西录》载:“三棱、莪术性近和平,而以治女子瘀血,虽坚如铁石亦能徐徐消除,而猛烈开破之品不能建此奇功。”此外,郭志强教授认为经期不可只活血化瘀,当辨病与辨证相结合,在活血的基础上灵活辅以散寒、行气、止痛、消癥之品,可达事半功倍之效,寒凝血瘀者加熟附子、炮姜、小茴香温阳散寒;气虚血瘀者加黄芪、白术健脾益气,“补气以生血,新血生则瘀自散”;气滞血瘀,痛经明显者加元胡、石楠叶等行气通络止痛,若兼癥瘕包块,痛处固定者,加水蛭、虻虫等虫类药物,破血逐瘀,消癥止痛。

3.2内外同治,温阳通络多法参 子宫内膜异位病灶藏匿于下焦阴络之中,病位较深,病处隐蔽,不易透解,对于盆腔深部之病灶引起的各类盆腔疼痛,手术或口服药物治疗效果欠佳[15]。郭志强教授亦从温阳化阴入手,提倡内外同治,通过灌肠、外敷等多种治疗途径给药,使阳气通达于阴络,而达“通则不痛”之效。

3.2.1灌肠法 大肠与胞宫相邻,直肠血管与子宫血管可形成互通的网络[16],中药灌肠能使药效直达病所,浓度高,起效快,生物利用度高,对于广泛盆腔瘀血状态、后穹隆、卵巢、直肠的子宫内膜异位病灶引起的结节和疼痛具有明显优势[17]。郭志强教授自创化瘀宁坤灌肠液,临床研究已证实其具有减轻盆腔疼痛,促进病灶消散的治疗作用[18]。常用药物:附子、桂枝、水蛭、三棱、莪术、赤芍、桃仁、牡丹皮、没药、昆布、败酱草、虎杖、红藤等。方中附子、桂枝温经通络,附子取其辛散,走而不守之性,在助阳的同时达化瘀消癥止痛之功,一般用量为10 g,桂枝“极止痛楚,通经络而开痹塞”,同时善用虫药水蛭,张锡纯认为其能破血逐瘀但不伤血,乃化瘀之真良药也。瘀血阻滞,血不利则为水,日久则湿瘀互结,形成异位囊肿,故用赤芍、丹皮、败酱草、虎杖等化瘀祛湿以消癥。

3.2.2外敷法 郭志强教授常用药渣外敷治疗子宫内膜异位所致的痛经、肛门坠胀以及性交痛。中药外敷能借助温热之力使药性透过皮毛腠理,循经络传至脏腑及病变部位,从而起到温经通络止痛的作用[19],临床常嘱咐患者煎完中药后不要倒掉中药药渣,将药渣淋黄酒,纱布包裹蒸后热敷下腹或腰骶部,或用温阳化瘀中药研细末,温开水调成团,敷贴于神阙穴,以温通经络,散寒止痛。

3.3生活调治,护阳避阴善始终 子宫内膜异位症病程较长,不易根治,除药物治疗外,饮食、起居、房事等生活因素常常影响疾病治疗。郭志强教授强调生活调摄应注重护阳避阴,少食冷饮,减少空调的使用,防止阴寒伤及脾肾阳气,穿衣有度,不暴露腰脐以顾护下焦元阳,经期产后,余血未净之时应避免房事,以防经血逆流而化瘀。此外,子宫内膜异位症患者常常伴有焦虑、抑郁等气郁之表现,不利于阳气的宣通和畅达,故临证当充分重视患者的情志管理,应鼓励患者保持乐观的心态,阳气条畅,则瘀血易消。

4 验案举隅

患者,女,30岁,2006年7月6日初诊。主诉:痛经8年,未避孕未孕2年。现病史:患者平素贪凉饮冷,8年前出现经行小腹冷痛,伴腰骶疼痛,便溏。2年前因痛经加重于当地医院就诊,B超示左侧子宫内膜异位症(直径>5cm),行左侧子宫内膜异位囊肿剔除术,病理示:子宫内膜异位症,子宫肌瘤。术后痛经复发,剧烈难忍,近2年未避孕未孕。现为求子,于北京中医药大学东直门医院就诊。月经史:12岁,6 d/30 d,量中,色鲜红,有血块、夹膜,痛经明显,经前3～4 d小腹凉,末次月经:6月29日。婚育史:已婚,G0P0,未避孕。刻下见:怕冷,下腹痛,腰酸,乏力,少腹凉,纳可,眠差,多梦易醒,便溏,舌淡黯,苔白,脉细弱。辅助检查:B超子宫8.0 cm×6.4 cm×5.9 cm, 后壁肌层回声欠均,增厚,提示子宫腺肌症可能,子宫肌瘤(1.7 cm×1.1 cm),盆腔少量积液。西医诊断:子宫内膜异位症;子宫肌瘤;原发性不孕。中医诊断:痛经;癥瘕;不孕症,脾肾阳虚兼血瘀证。处方1:菟丝子15 g,枸杞子15 g,当归15 g,熟地15 g,党参15 g,益母草15 g,川断20 g,女贞子15 g,黄精15 g,怀牛膝15 g,紫河车10 g,淫羊藿10 g,炒白术20 g,肉桂10 g,8剂,服至基础体温升高,每日1剂,水煎分早晚2次口服。处方2:熟地15 g,枸杞子15 g,菟丝子15 g,覆盆子12 g,山药15 g,当归15 g,川断20 g,淫羊藿10 g,锁阳10 g,怀牛膝15 g,巴戟天10 g,补骨脂15 g,党参15 g,炒白术25 g,14剂,经行停,每日1剂,水煎分早晚2次口服。处方3:党参 15 g,莪术15 g,丹参15 g,益母草15 g,当归15 g,赤芍15 g,川芎10 g,熟地15 g,泽兰12 g,川牛膝15 g,肉桂 15 g,桃仁12 g,红花12 g ,小茴香10 g,3剂,月经1～3 d服,每日1剂,水煎分早晚2次口服。处方4:中药灌肠(化瘀宁坤灌肠液):炮附片10 g(先煎),桂枝10 g,细辛3 g,三棱15 g,莪术15 g,桃仁12 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,没药10 g,水蛭10 g,昆布15 g,虎杖15 g,红藤20 g,败酱草20 g,连翘15 g。25剂,每剂浓煎至100 mL,每晚灌肠,每日1次,经期停用。嘱患者忌寒凉饮食,衣被、居处均应保暖,避免露脐暴腰、赤足涉水。

2006年8月24日二诊:末次月经2006年7月29日,经量偏少,色鲜红,血块较前减少,痛经明显减轻,腰酸、腹痛减轻,乳房胀,便溏较前减轻,小便正常,舌苔白,脉细滑。处方1:继予初诊处方2,加益母草15 g,14剂,经行停。处方2:初诊3方加鸡血藤20 g,3剂,月经第1～3天服用。处方3:初诊1方,12剂,月经第4天起服至基础体温升高。处方4:中药灌肠(化瘀宁坤灌肠液),25剂,用法用量同初诊处方4。

2006年11月22日—2007年1月25日三至四诊:患者服药期间痛经、腹痛、下腹凉,畏寒等症均较前好转,守方不变,继续采用一诊加减方以温肾助阳,活血化瘀进行治疗。

2007年3月8日五诊:月经逾期未至,末次月经2007年2月2日。刻下无明显不适,无腹痛,乳房胀,无腰酸,无阴道出血,舌红,边有齿痕,脉细滑。辅助检查:血人绒毛膜促性腺激素116 019 mIU/mL,患者已孕,治法应温肾健脾安胎,予以寿胎丸合胎元饮加减,处方:菟丝子15 g,川断20 g,山药15 g,桑寄生20 g,炙黄芪20 g,党参20 g,白芍20 g,炙甘草10 g,苎麻根12 g,白术20 g,何首乌15 g,12剂,每日1剂,水煎分早晚2次口服,之后患者每周复诊1次,期间无腹痛,无阴道出血,微有恶心、呕吐均可忍受,余无不适,给予五诊方随证加减至孕3个月后停药,随访痛经未再复发。

[按] 本案患者子宫内膜异位症较为典型,伴有进行性痛经、不孕和慢性盆腔痛。患者平素贪凉,损伤脾肾阳气,阳气推动气化功能下降,瘀血阻滞,则经行腹痛,阳虚瘀结日久,气血运行不畅,故出现慢性盆腔痛。《圣济总论》言“妇人所以无子,由冲任不足,肾气虚寒也”,患者元阳亏虚,胞宫冰冷,冲任不畅,不能摄精成孕,结合腰酸、少腹凉、便溏、舌脉等症,病机总属阳气虚(脾肾阳虚),邪气实(瘀血阻滞),治法当温阳化瘀,调经促孕。方1为卵泡期所用方,予两固汤加炒白术、党参、肉桂以温补脾肾,益母草活血化瘀,因其经后期胞宫阴血不足,故加入紫河车、黄精、女贞子填补真阴之品,使“阳得阴助而生化无穷”。方2为黄体期所用方,此期阳气渐盛,应鼓舞阳气,为行经做准备,患者平素贪凉,且行手术,伤及脾肾阳气,予两固汤加巴戟天、补骨脂温肾阳,暖胞宫;加党参、炒白术温脾阳,改善便溏,腰腹凉等阳虚症状。方3为行经期所用方,予《良方》温经汤加减,因患者阳虚,牡丹皮其性微寒,易伤阳气,故去之;患者经行腹痛,少腹不温,加小茴香以温经散寒止痛;经期重在化瘀祛邪,故加入泽兰、益母草、丹参促进瘀血排出;加入对药桃仁、红花,二者既能养血又能活血,使血充而瘀化,此外还加入党参、熟地补气养血,防祛邪太过而伤正。方4为化瘀宁坤液,患者盆腔疼痛予以灌肠治疗以温阳化瘀,通络止痛。除辨证施治外,日常调养在本病中尤为重要,还应嘱患者戒掉贪凉饮冷等不良生活习惯,起居应注意保暖,避免病情加重。二诊时,患者痛经症状明显缓解,少腹冷痛、便溏等阳虚症状好转,守方不变,因其月经量偏少,于方2加入益母草,方3加入鸡血藤增加活血化瘀之力,三诊至五诊守方加减,扶正祛邪,标本兼治,顺势调经促孕。患者五诊时发现怀孕后,郭志强教授考虑子宫内膜异位症往往影响妊娠结局[20],给予补肾安胎治疗,诸证改善,获得良效。

5 小 结

子宫内膜异位症“疼痛、不孕、复发”三大难题严重影响女性的身心和生殖健康,西医治疗不良反应较多,且难以根治,效果局限。此病病程较久,久病多虚,临床中多是虚实夹杂的状态,治疗中单纯用祛瘀之法,很难达到预期疗效,郭志强教授治病求本,基于“阳化气,阴成形”的中医理论,以扶阳抑阴立法,认为子宫内膜异位症的治疗不能仅活血化瘀,更要重视温阳,注重分期施治,内外同治,生活调治,一定程度上改善异位病灶对女性生殖功能的影响,值得临床借鉴。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。