张晓天膏方论治老年代谢综合征的经验撷菁

韦硕硕,余佩思,姜 凡,张晓天

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021)

代谢综合征(MS)是一组以肥胖、高血糖、血脂异常以及高血压等聚集发病,严重影响机体健康的临床证候群,其中老年人群代谢综合征的发病率高于中年人,也是发生心血管疾病和糖尿病的主要危险因素[1-2]。中医学对代谢综合征认识尚不统一,尚无相应中医病名,根据复杂多样的临床症状,可归为“消渴”“肥胖”“胸痹”“眩晕”等范畴[3]。代谢综合征发病机制尚未明确,但国际上认为其与遗传因素、肠道菌群紊乱、中心性肥胖、胰岛素抵抗、胆汁酸的稳态等相关[4-7],目前无针对性药物,基本上是各危险因素的分而治之。由于老年人脏器功能减退,常规西药治疗会对肝肾功能有一定的不良反应,而中医药具有多靶点的作用机制[8],可以安全有效地降低代谢综合征带来的致死致残率,尤其内服膏方适用于慢性病的长期调治,为老年代谢综合征的治疗提供了新的思路。张晓天教授现任上海中医药大学附属曙光医院治未病中心科主任,上海市浦东新区名中医,师从家承著名中医专家被誉为“疑难病专家”的张绚邦教授,有幸先后侍诊吴正翔、蔡淦等名老中医。临床工作三十年余,擅长运用中医中药调理各种慢性疾病、老年病和亚健康等,尤其是在运用中医膏方调理老年代谢综合征方面具有独到的经验。

1 老年代谢综合征病因病机

1.1脾肾虚惫为根本原因 《素问.经脉别论》曰:“饮入于味,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾为后天之本,脾主运化,包括运化水谷精微,为气血生化之源,气机升降枢纽。《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也……通于冬气。”肾为先天之本,肾主气化,肾气乃肾中精气,由肾阳蒸化肾阴而生,为五脏六腑精气所居之处,为生命之本,主宰人体的生长壮老已,是维系生命活动的基本动力。《素问·上古天真论》有云:“七八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”人至老年,肾气渐衰,气化失职,同时脾气亦渐虚,运化失司,湿浊痰饮膏脂等沉积于人体,发为老年代谢综合征。

1.2气机失调为关键环节 张晓天教授在临床上特别重视中焦脾胃及肝木疏泄的作用。《丹溪心法·六郁》朱丹溪曰:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉”。提示气郁为百病之始[9]。《景岳全书》云:“恣意饮酒、生冷、肥甘……耗损胃气。”老年人由于年老体衰,脏腑功能减退,加之现代饮食习惯的改变、生活工作压力增大等各方面的影响,肝木乘脾,脾胃气虚,气机升降失调。有研究显示代谢综合征与老年人抑郁情绪的发生存在密切联系,代谢综合征的发生可能会促进老年人出现抑郁状态[10]。汤亚雨等[11]发现老年代谢综合征患者易发生焦虑、抑郁,肥胖、高血糖、高血压等是其发生的危险因素,应予以关注,必要时进行心理干预。张晓天教授根据多年的临床经验发现,代谢综合征症状得不到改善的患者,多伴有焦虑、抑郁、急躁等不良情绪,大体属肝气郁结者偏多;而肝主疏泄,调达气机,气滞不通,克犯脾土,脾失升清,胃失降浊,会导致痰浊、瘀血、水湿等病理产物的产生。

1.3“痰饮”“瘀血”为重要因素 “痰饮”一词,首出于《金匮要略·痰饮咳嗽病》,其既是人体水液代谢障碍的病理产物,又可能成为新的致病因素,痰饮具有重浊黏腻特性。“百病多由痰作祟”,老痰宿饮,胶固杂糅,水湿不化,停聚于中。由于老年代谢综合征患者脏腑功能失调,尤以脾肾的气血失和而致气虚到血瘀、气滞到血瘀、痰结到血瘀所形成的病理改变,“久病必有瘀”,病程越迁延难愈合,瘀血之证越显著。张晓天教授通过多年临床观察发现,老年代谢综合征患者有瘀血症状者十之八九,多伴有面色晦暗,舌下脉络瘀滞、增粗、青紫,舌质、口唇紫黯。夏晓莉等[12]研究发现代谢综合征患者的中医体质偏颇中以痰湿质最为多见,在兼夹体质中,以痰湿兼血瘀质较为多见。梁翠梅等[13]对106例代谢综合征患者的中医体质分布规律进行探究,认为代谢综合征偏颇体质中以痰湿质和血瘀质为主。虽然无形之气亏虚是老年代谢综合征发生的根本因素,但有形之实邪堵塞为其主要病因,痰饮、瘀血是老年代谢综合征的病理核心,痰瘀互结则有着更强的致病力、发病力,使疾病的病因病机理论更复杂。

2 张晓天教授应用膏方辨治老年代谢综合征特色

2.1先后天同调 先天之治在肾,肾为五脏阴阳之本;后天之治在脾,脾胃为气血生化之源。张晓天教授指出老年代谢综合征病情繁杂,治难周全,多从脾肾着手治疗[14]。张晓天教授对调补先后天治则可总结以下3方面:①久病及肾,肾阳虚者,必以温补,药用肉桂、附子、巴戟天、菟丝子等品,或兼温中健脾养胃;肾阴虚者,借用滋润之品补益,药用枸杞子、山茱萸、生地黄、墨旱莲、女贞子、黄精等之品,易伤脾胃阳气,必当健以健脾;肾虚精血不足治之不愈者补脾为主,化源足而精血自充。②病情虚实夹杂,主要病机不突出,病程迁延不治,虽无脾肾显证,却宜调补。以大便干湿为辨,便干者宜补肾阴,便溏者宜健脾气。③分性别年龄论,男子治肾先于治脾,以六味丸合参芪为主;女子治脾先于治肾,以归脾汤合杜仲、续断为主;小儿启脾而后治肾可,宜二陈汤为主;老人兼顾不偏不倚[15]。另外张晓天教授强调在服用膏方前,亦可先服用“开路药”,以期调理好脾胃功能。

2.2对药与角药 《医学传心录》所云:“用药之妙,如将用兵,兵不在多,独选其能,药不贵繁,惟取其效。”对药与角药是在临床用药中两味药物或三味药物用一定的配伍技巧以相对固定的形式呈现,组成相对严谨,在方剂中能起到相辅相成、协同增效、减毒增效之功[16]。张晓天教授处方用药善于考证本草,结合名家及自身的临证经验,形成对药物的独到认识,尤其擅长对药和角药的使用。张晓天教授治疗胸痹心痛常以丹参配红景天,用于气虚血瘀之证,有益气活血通络之功;降香、檀香为对药,丹参、郁金、葛根为角药,用于气滞血瘀之证,有行气解郁活血之功;治疗消渴常以天花粉配黄精、麦冬配石斛,用于阴伤津耗之证,有益气生津止渴之功;治疗高血脂症常以荷叶配山楂、虎杖木配绞股蓝,用于痰浊中阻之证,有化痰泄浊降脂之功;治疗老年眩晕常以珍珠母、草决明、钩藤为角药,用于肝阳上亢之证,有平肝息风潜阳之功等。

2.3大方复治法 《素问·至真要大论》谓:“君一臣二佐九,制之大也”,提出方剂中含有12味以上者谓大方。复治法是针对疾病错综复杂的病机特点,几种法则同时应用的复合治疗[17]。老年代谢综合征多表里夹杂、寒热错综、虚实并存、多种病理因素共存。张晓天教授临床治疗年代谢综合征的膏方常为“大方复治法”的体现,常用融合益气健脾、滋养肝肾、活血化瘀、疏肝理气、平肝潜阳、养阴生津、养心安神等法于一体,加之制膏收膏所涉及的辅料,一张膏方药味一般不少于40味并且药量相比于汤剂大,其中包含方剂有参苓白术散、柴胡疏肝散、六味地黄汤、二至丸、血府逐瘀汤等。老年代谢综合征患者因脏腑虚衰,久病易瘀,膏方中多配伍行气活血之品,如红景天、丹参、川芎、延胡索等;肝失疏泄,气郁气结,膏方中多辅以疏肝解郁之药,如柴胡、郁金、香附、川楝子等;脾失健运,痰湿内盛,膏方中多加以健脾化湿之物,如茯苓、白术、厚朴、苍术等。对于收膏基底的选择,合并糖尿病患者张晓天教授多会采用木糖醇、清阿胶;合并高血压患者多采用龟甲胶、鳖甲胶等。

2.4注重辨体质 所谓“辨体质”是根据患者多方面综合表现,判断出患者的体质类型。“体病相关论”“体质可调”是目前中医临证新视角,在辨病和证的同时辨明体质,三者相得益彰,体现中医学“因人制宜”的治疗特色[18]。张晓天教授十分重视体质对本病发病的影响,调体方法则多为遵循体质类型,如重用活血化瘀药来调理血瘀质;重用疏肝解郁药调理气郁质等。如湿热质多加黄芩、竹茹,气虚质多选黄芪、党参、白术,阴虚质多添加女贞子、旱莲草,阳虚质多添加杜仲、菟丝子,血瘀质多用川芎、当归、赤芍,痰湿质多选厚朴、苍术,气郁质多用郁金、柴胡等。关于参类、胶类的使用,张晓天教授也常以患者体质作为指导,参类药物气虚体质者多用生晒参、太子参,阴虚体质者多用西洋参、党参、南北沙参,阳虚体质者多用红参、山参粉;胶类药物阴虚体质者多选阿胶、龟板胶,阳虚体质者多选鹿角胶。

3 验案举隅

3.1原发性高血压合并老年代谢综合征 患者,男,70岁,2020年11月复诊。患者高血压、糖尿病、血脂异常史多年,服用西药控制不佳,去年冬至服膏一料后,血压、血糖、血脂控制均可控制在正常范围,现欲再调补。刻下诉头晕目眩,腰膝酸痛,神疲乏力,畏寒肢冷,胃胀反酸,口苦口干,泡沫尿,夜寐尚可,大便正常,舌淡暗,苔薄黄,边有齿痕,舌下脉络青紫增粗,脉弦。体检查肌酐150μmol/L,腹围90cm,糖化血红蛋白6.2%,血压160/95mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血脂四项、心电图、心超正常。中医辨证:眩晕;西医诊断:原发性高血压、老年代谢综合征;辨证:肝肾阴虚,阴损及阳,兼有湿热、瘀血;治法:滋养肝肾,温肾固精,清化湿热,行气化瘀。处方:北虫草90 g、白人参90 g、生黄芪150 g、太子参150 g、猪茯苓各200 g、生苡仁300 g、炒白术150 g、淮山药150 g、广陈皮90 g、桑葚子90 g、枸杞子90 g、嫩仙茅90 g、仙灵脾150 g、桑寄生150 g、玉米须150 g、苡仁根150 g、蚕茧壳90 g、葫芦巴150 g、潼白蒺藜100 g、明天麻90 g、珍珠母300 g、石决明150 g、广郁金90 g、粉葛根120 g、罗布麻150 g、天花粉120 g、制黄精150 g、红景天120 g、紫丹参150 g、参三七60 g、炒枳壳90 g、煅螺丝壳150 g、海蛤壳150 g、核桃仁100 g、莲子肉150 g、黑芝麻100 g、大红枣90 g、生甘草90 g。上药浓煎去渣,取浓汁入东阿胶200 g、黄明胶200 g、木糖醇300 g、黄酒250 g,融化收膏。

服用方法:上述膏方于冬至前后开始服用,每次约25 g,开水冲服,每日早晚各1次,共计服用50～60 d。服药期间忌萝卜、浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。随访4个月,期间头晕未作,畏寒肢冷、腰膝酸痛缓解,胃胀反酸、口苦口干症状消失,精神有振。

[按] 本案素高血压、糖尿病、血脂异常之旧疾,合并有靶器官的损害,经去年服膏一料,西医指标均控制在正常范围。今年再诊,辨证为肝肾阴虚,阴损及阳,兼有湿热、瘀血。治拟滋养肝肾,温肾固精,清化湿热,行气化瘀。方中白人参、生黄芪、太子参补气健脾生津;猪茯苓、生苡仁、炒白术、淮山药、广陈皮行气健脾燥湿;北虫草、嫩仙茅、仙灵脾、桑寄生补益肝肾,强壮筋骨;桑葚子、枸杞子滋阴养血益精;玉米须、苡仁根清热通淋利湿;葫芦巴温肾祛寒止痛;蚕茧壳、潼蒺藜补肾固精缩尿;明天麻平肝息风止痉;珍珠母、石决明平肝潜阳;粉葛根、白蒺藜、罗布麻平肝疏肝清热;天花粉、制黄精养阴生津;广郁金、红景天、紫丹参、参三七益气活血祛瘀;炒枳壳、煅螺丝壳、海蛤壳行滞消胀制酸;核桃仁、莲子肉、黑芝麻、大红枣、生甘草调和诸药;东阿胶、黄明胶、木糖醇、黄酒融化收膏。全方共奏滋养肝肾,温肾固精,清化湿热,行气化瘀之功。

3.2腔隙性脑梗死合并老年代谢综合征 患者,女,74岁,2020年11月初诊。患者诉头晕伴右上肢体麻木反复发作1年余,加重2周。刻诉头晕反复发作,时有头痛,右上肢体麻木,耳鸣时作,记忆力减退,时感胸闷心慌,腰膝酸软,口干欲饮,眼睛干涩,纳可,夜尿频数,大便2～3日一行,时而成形时而溏薄,夜寐欠安,舌淡红,苔少,舌底脉络青紫,脉弦。近期查心电图正常;头颅CT平扫示两侧大脑深部多发腔隙性脑梗死,老年性脑改变。腹围88 cm,血压160/90 mmHg,糖化血红蛋白6.0%,总胆固醇(TC)5.84 mmol/L,三酰甘油(TG)1.99 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.95 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.5 mmol/L。素有高血压病、血脂异常史,服药控制中。体质指数(BMI)25.5 kg/m2。中医诊断:中风(中经络);西医诊断:腔隙性脑梗死、老年代谢综合征;辨证:阴虚风动,瘀血阻络;治法:滋阴潜阳,化瘀通络;随访3个月,期间患者头晕发作2次,无头痛,右上肢体麻木减轻。处方:生晒参100 g、太子参150 g、潞党参150 g、炙黄芪150 g、淮山药150 g、白扁豆90 g、生熟苡仁各200 g、炒白术150 g、广陈皮90 g、炒芡实90 g、益智仁90 g、补骨脂90 g、厚杜仲90 g、桑寄生150 g、川怀牛膝各100 g、沙苑子90 g、明天麻90 g、决明子90 g、广郁金90 g、嫩钩藤120 g、珍珠母300 g、粉葛根150 g、石决明150 g、瓜蒌子皮90 g、制香附90 g、草红花90 g、桃仁泥90 g、紫丹参150 g、红景天150 g、景天三七150 g、苍耳子90 g、干地龙90 g、绞股蓝90 g、柏子仁90 g、合欢花皮各120 g、铁皮石斛20 g、灵芝孢子粉20 g、炙甘草90 g、黑芝麻100 g、核桃肉200 g、莲子肉200 g、大红枣100 g。上药浓煎去渣,取浓汁入清阿胶200 g、黄明胶200 g、上等黄酒250 g、白蜜250 g、饴糖250 g融化收膏。

服用方法:上述膏方于冬至前后开始服用,每次约25 g,开水冲服,每日早晚各1次,共计服用50～60 d。服药期间忌萝卜、浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。随访3个月,期间患者头晕发作2次,无头痛,右上肢麻木轻。

[按] 本案患者初诊时已集各种代谢紊乱于一身,头晕伴右上肢体麻木反复发作1年余,加重2周,中医诊断为中风(中经络)。本案患者素有高血压病、血脂异常史,内伤杂病经久不愈,加之年老体弱,肝肾阴虚,阴液不能濡养经脉则右上肢麻木,虚风内动,上扰清窍,见头晕目眩,记忆力减退;耳为肾之窍,病在肾者多为虚证,肝肾阴不足,耳鸣时作,腰膝酸软,口干欲饮,眼睛干涩;下元失于固摄,故夜尿频数;舌底脉络青紫,为瘀血阻滞之象。治疗以滋阴潜阳,化瘀通络为法。生晒参、太子参、潞党参、炙黄芪养阴益气;淮山药、白扁豆、生熟苡仁、炒白术、广陈皮、炒芡实健脾益气;益智仁、补骨脂、厚杜仲、桑寄生、川怀牛膝、沙苑子补益肝肾;明天麻、决明子、嫩钩藤、珍珠母、粉葛根、石决明滋阴潜阳;瓜蒌子皮、广郁金、制香附、草红花、桃仁泥、紫丹参、红景天、景天三七行气活血;苍耳子善走督脉,通耳窍,能治目暗耳鸣;干地龙通经活络降压;绞股蓝降血脂;柏子仁、合欢花皮养心安神,铁皮石斛、灵芝孢子粉养阴;炙甘草、黑芝麻、核桃肉、莲子肉、大红枣调和诸药;清阿胶、黄明胶、白蜜、饴糖、黄酒融化收膏。

张晓天教授开膏方用药一般四五十味,药味虽繁却有序,配药犹如“排兵布阵”,其开具的膏方大致由益气固本、运脾化湿、补肾填精、行气活血、祛除邪气、调和诸药之品六部分组成,全方补益与消导相结合,主证与兼症均顾全,阴阳与脾肾同重视。老年代谢综合征因常常呈现虚实夹杂、阴阳失调的复杂病理状态,本以脾肾气虚为著,标以痰浊、血瘀、水饮为多见。膏方之效,在于缓图长效,而非立竿见影,图一时之举。膏方治疗老年代谢综合征不可一味的投以补药,分而治之也难以覆盖其全貌,需要考虑“形不足者,温之以气”“精不足者,补之以味”[19],再根据患者的症状,针对湿热、血瘀、痰浊等病理产物,适当加以清热化湿、活血化瘀、涤痰泻浊等药物,舒其血气,调其阴阳,膏方在调治代谢综合征的过程中完全体现了传统医学的整体观念与辨证论治特点。

4 小 结

代谢综合征成为一种新的慢性病和全球公共卫生问题[20]。代谢综合征初期多处于糖尿病、高血压等疾病前期的亚健康状态而无器质性病变,若此时患者忽视疾病的重要性,则会增加心脑血管等疾病的发生风险[21]。老年代谢综合征作为一个多种代谢成分异常的症候群,临床症状和体质类型复杂多样[22]。张晓天教授在复杂的症状中寻求复杂的病机,制定理法方药及配伍思路明确的治疗大法,为老年代谢综合征的临床治疗提供一定的指导策略。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。