结节性多动脉炎1例报道

彭丽华 雷卓青 蒋红双 李佳颖 黄婧渝 梁鹏

【摘要】  结节性多动脉炎主要侵犯中小肌性动脉，损害呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，目前发病机制不明，可能與感染、自身免疫及药物相关。血管造影检查可有串珠状或纺锤状的血管狭窄、闭塞或动脉瘤形改变，组织活检是重要的检查方法。该病发病率低，症状多变，缺乏特异性的实验室指标，早期容易漏诊和误诊。

中图分类号：R593        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）04-0135-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.043

结节性多动脉炎是坏死性血管炎的一种，该病较罕见，临床表现复杂多样，缺乏特异性血清学标志物，早期易漏诊误诊。现报告1例结节性多动脉炎患者的诊治经过，希望通过病例分享为临床医生提供参考。

1    病例简介

患者，男，48岁，因反复左足肿痛2年，加重1个月，于2020年2月28日就诊。患者于2年前无明显诱因出现左足肿胀，酸痛，穿鞋自觉紧绷感，至当地私人诊所就诊，考虑关节炎，予输液治疗后症状有所缓解，但反复发作。病程期间左足背曾出现约黄豆大小皮下结节，伴疼痛，可自行消退，但左足皮肤颜色逐渐变暗。1个月前左足肿痛再发，至当地卫生院就诊，考虑关节炎、痛风，先后予口服药物及输液治疗，效果欠佳，遂来广西医科大学第二附属医院就诊。病程中无畏寒、发热，无关节疼痛、肢体麻木等，自患病以来体重下降6.5 kg，患者否认既往慢性疾病史、食物药物过敏史等。

体格检查：一般情况可，系统检查未见异常。左足皮肤色素沉着，肿胀（图1），轻压痛，未触及皮下结节，足背动脉较右侧减弱，左小腿内侧可见一约2 cm×3 cm水肿性红斑（图2）。

实验室检查：血常规：白细胞计数：8.12×109/L，红细胞计数：3.73×1012/L，血红蛋白：120.00 g/L，血小板计数：367.50×109/L，红细胞沉降率：44 mm/1 h，超敏C反应蛋白（hs-CRP）：11.70 mg/L，D-二聚体定量：369 ng/mL。尿常规、大便常规均正常。肝功、肾功、抗链球菌溶血素O、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、心肌酶、类风湿因子均未见异常。ANA、anti-dsDNA、pANCA、cANCA、MPO-ANCA、PR3-ANCA等抗体阴性，抗乙型肝炎病毒（HBV）、抗丙型肝炎病毒（HCV）、抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。腹部B超、胸片、心电图均正常。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉粥样硬化症；左踝关节MRI：左跟腱肌腱炎，左踝关节少量积液，左踝关节皮下水肿。左足背皮肤及左小腿内侧红斑皮肤活检结果：真皮内血管急慢性炎，考虑结节性多动脉炎（图3～4）；皮肤病理免疫组化：结节性多动脉炎。

根据患者临床表现、组织病理和相关实验室检查诊断为皮肤型结节性多动脉炎。予醋酸泼尼松片50 mg qd口服，局部予硫酸镁湿敷对症治疗。2周后门诊复诊左足肿胀消退（图5），门诊定期复诊，随访半年症状未再发（图6）。

2    讨论

结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）属于系统性血管炎，其特征是中、小动脉坏死性炎症，不伴肾小球肾炎或小血管炎症的非肉芽肿性血管炎。结节性多动脉炎与其他系统性坏死性血管炎不同，与抗中性粒细胞胞浆抗体无关，主要侵犯中小肌性动脉，损害呈节段性分布，易发生于动脉分叉处，向远端扩散，有的病变向血管周围浸润，浅表动脉可扪及结节，病理组织学改变见血管中层改变最明显。结节性多动脉炎有两个重要的病理特点[1]：（1）个体血管病变呈多样化。在相距不到20 cm的连续切片上，病变已有明显差别。（2）急性坏死性病损和增生修复性改变常共存。因血管壁内弹力层破坏，在狭窄处近端因血管内压力增高，血管扩张形成小动脉瘤，可呈节段多发。血管造影为纺锤状或串珠状血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成。

结节性多动脉炎发病率低，临床上较罕见，国外报道发病率为0～1.6/10万，男性发病为女性的2.5～4.0倍，年龄多在40岁以上，国内尚缺乏大规模的流行病学数据。结节性多动脉炎起病方式可急骤或隐匿，其确切病因尚不清楚，目前认为可能与自身免疫、感染及药物等有关，其中乙型肝炎病毒感染与结节性多动脉炎关系较为肯定[2]，由于乙肝疫苗广泛接种，乙型肝炎肝病毒相关PAN已较少见。结节性多动脉炎临床表现复杂，可分系统型及皮肤型，系统型结节性多动脉炎又可分为 HBV 相关性及特发性。系统型结节性多动脉炎可累及全身各个系统组织，其中外周神经、胃肠道及肾脏受累最常见，可导致严重的脏器损害[3]，如不能早期识别并积极治疗，极易导致病情进展并危及患者生命。

皮肤型结节性多动脉炎的皮肤损害97%以上发生在下肢，最常见于小腿，表现为可扪及的疼痛性皮下结节，结节多沿中小动脉分布，大小数毫米至数厘米，伴或不伴紫癜、网状青斑、皮肤溃疡及远端指（趾）缺血性改变等[4]。

结节性多动脉炎缺乏特异性血清学标志物，多数患者会出现轻度贫血，白细胞计数、血小板轻度升高，尿检可出现蛋白尿、血尿，还可出现红细胞沉降率增快、hs-CRP升高、白蛋白下降、球蛋白增高等，若出现抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性，则诊断倾向于ANCA相关性血管炎[5]。有研究显示血管造影检查可发现2/3结节性多动脉炎患者出现动脉病变[6]，典型的血管造影表现为血管节段性扩张和狭窄形成的“念珠样”改变。组织病理活检是结节性多动脉炎诊断的重要方法，对受累脏器进行活检，可见到血管壁纤维素样坏死、肌性血管壁炎症细胞浸润、弹力纤维破坏、血管狭窄或血管瘤形成等表现。

结节性多动脉炎目前均采用1990年美国风湿病学会（ACR）的分类标准：（1）体重下降（无节食或其他因素所致）；（2）网状青斑：四肢或躯干呈斑点或网状斑；（3）睾丸痛和（或）压痛（并非感染、创伤或其他原因引起）；（4）肌痛、乏力或下肢压痛；（5）多发性单神经炎或多神经炎；（6）舒张压≥90 mmHg；（7）血尿索氮≥14.3 mmol/L或血肌酐≥133 μmol/L（非肾前因素）；（8）血清乙型肝炎病毒标记（HBsAg或HBsAb）阳性；（9）动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）；（10）中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。在10项中有3项阳性者即可诊断为结节性多动脉炎。本例患者根据ACR标准，符合（1）（4）（10），诊断结节性多动脉炎，各系统重要脏器组织无明显损害， 皮肤组织病理及免疫组化均证实本例为皮肤型结节性多动脉炎。ACR诊断敏感性和特异性分别为82.2%和86.6%。ACR诊断标准有一定局限性，如未考虑抗中性粒细胞胞浆抗体 （antineutrophilcytoplasmic antibody，ANCA） 检测结果，亦未将显微镜下多血管炎 （microscopic polyangitis，MPA） 与结节性多动脉炎进行区分。

随着人们对血管炎不断深入研究，对结节性多动脉炎的诊断标准亦在不断更新。2012年 Chapel Hill 共识会议对结节性多动脉炎的定义提出一些建议：（1） 结节性多动脉炎的定义仅限于中、小动脉中有动脉炎且不累及小血管的疾病，故影响小动脉、小静脉或毛细血管的血管炎患者不在本诊断范围内。（2）肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA） 仅限存在肉芽肿性炎症的患者，累及上、下呼吸道的非肉芽肿性小血管血管炎患者属于显微镜下多血管炎范畴。（3）过敏性血管炎一词尚未使用，大部分此诊断的患者属于显微镜下多血管炎或皮肤白细胞增生性血管炎（leucoproliferative vasculitis）。（4）显微镜下多血管炎意味着缺乏免疫性，无论是否累及中型动脉，极少或无免疫沉淀物。（5）皮肤白细胞增生性血管炎仅限于皮肤血管炎，不涉及任何其他器官的血管。（6）皮肤黏膜淋巴结综合征 （mucocutaneous lymphnode syndrome） 为 川 崎 病 （Kawasaki disease） 的诊断依据。皮肤黏膜淋巴结综合征被认为是川崎病与结节性多动脉炎不同的主要特征[7]。结节性多动脉炎与显微镜下多血管炎的区别在于小动脉、小静脉或毛细血管中是否存在血管炎，虽然二者中、小动脉均会受累，但微小血管的受累只会出现在显微镜下多血管炎中[8]。

欧洲抗风湿病联盟专家共识小组会议注重讨论了腹部血管造影对系统性血管炎诊断的重要性，认为传统血管造影有致敏和造成小创伤的风险，鼓励更多地使用数字减影血管造影及磁共振血管造影技术[9]。

结节性多动脉炎临床上表现多种多样，在有不明原因发热、腹痛、肾功能衰竭或高血压时，或当疑似肾炎或心脏病患者伴有嗜酸粒细胞增多或不能解释的症状和关节痛、肌肉压痛与肌无力、皮下结节、皮肤紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速发展的高血压时，应考虑结节性多动脉炎的可能性。全身性疾病伴原因不明的对称或不对称的累及主要神经干，如桡神经、腓神经、坐骨神经的周围神经炎（通常为多发性，即多发性单神经炎），亦应警惕结节性多动脉炎。因为结节性多动脉炎无特异性血清反应，所以只能根据典型的坏死性动脉炎的病理改变，或对中等血管做血管造影时显示的典型动脉瘤作出诊断。由于病变的局灶性，活检有时可能得不到阳性结果。在缺乏临床症状时，行肌肉盲检阳性率不足50％，肌电图与神经传导测定有助于选择肌肉或神经的活检取材部位。如其他部位不能提供诊断所需的标本，应提倡做睾丸活检（镜下损害以此处多见）。对有肾炎者做肾脏活检、对严重肝功能异常者做肝脏活检是可取的。当没有肯定的组织学证据时，选择性血管造影见到肾、肝和腹腔血管小动脉瘤形成对疾病有诊断价值。

诊断系统型结节性多动脉炎前需要注意与各种感染性疾病，如胆囊炎、胰腺炎、内脏穿孔、感染性心内膜炎、原发性腹膜炎、消化性溃疡、结缔组织病继发的血管炎等相鉴别。典型皮肤型结节性多动脉炎应注意与以下血管炎鉴别[10]：（1）结节性红斑：该血管炎临床主要表现为胫前红色、触痛皮下结节，组织病理改变为间隔性脂膜炎。（2）硬红斑：其临床表现为小腿后侧出现红色结节及斑块，结节可破溃，组织病理可表现为小叶性或混合性脂膜炎，小或中等大小血管炎症。（3）变应性肉芽肿病：既往有支气管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病病史，可扪及性紫癜、皮下结节，病变可累及小、中口径的肌性动脉，也可累及小动脉、小静脉，肺血管受累多见，血管内和血管外有肉芽肿形成。实验室检查可发现核周型ANCA，外周嗜酸粒细胞增多。（4）显微镜下血管炎：该类型血管炎可表现为急剧进行性肾炎和肺毛细血管炎、肺出血，周围神经受累较少，以小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）受累为主，血管造影无异常，核周型ANCA多于胞质型ANCA。（5）韦氏肉芽肿病：可扪及性紫癜，皮肤及口腔溃疡，上下呼吸道受累，肾小球肾炎，组织病理改变为组织坏死性肉芽肿性血管炎，实验室检查可发现胞质型ANCA。（6）荨麻疹性血管炎：多表现为风团，持续时间大于24 h，组织病理可发现白细胞碎裂性血管炎，病重时可有补体下降。（7）硬红斑：多在小腿后侧的红色结节和斑块，可破溃，组织病理学改变为小叶性或混合性脂膜炎、小或中等大小血管炎症。（8）青斑血管炎：由于局部皮肤血管阻塞引起的疾病，主要表现为好发于小腿、踝部的红色、紫癜样斑疹、丘疹，形成疼痛剧烈的溃疡，最终遗留瓷白色萎縮瘢痕，称为“白色萎缩”，组织病理学显示浅表性真皮血管炎。

结节性多动脉炎一旦确诊，由于存在主要器官受累的危险，几乎所有患者都需要积极治疗。国内外指南均推荐糖皮质激素为基础治疗药物，出现脏器受累时可联合免疫抑制剂，重症结节性多动脉炎患者可用大剂量免疫球蛋白冲击或血浆置换治疗。国外有研究显示，严重坏死性血管炎患者接受糖皮质激素和环磷酰胺治疗后，感染率及感染相关病死率较高。因此，对糖皮质激素及环磷酰胺治疗效果较差或无效的结节性多动脉炎，可选择应用生物制剂，目前应用于结节性多动脉炎的生物制剂主要有抗肿瘤坏死因子抑制剂、托珠单抗、利妥昔单抗等。皮肤型结节性动脉炎呈慢性、良性、复发的病程经过，临床预后较佳。本例患者无系统受累表现，考虑为皮肤型，予口服糖皮质激素治疗，2周后门诊复诊左足肿胀基本消退，门诊复诊激素逐渐减量，随访至今未再出现肿胀，尚需长期随访观察。

结节性多动脉炎临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，尤其是症状不典型时诊断更困难。目前诊断本病主要依靠患者的临床表现、影像学检查和动脉造影特点或皮肤活检。未经治疗的PAN预后极差，5年生存率仅有13%。结节性多动脉炎可累及各个器官引起严重并发症，应加强对此病的认识，尽快选择病变组织活检提高诊断率，以尽早制定合适的治疗方案。目前临床上，糖皮质激素是治疗结节性多动脉炎的基础药物，一些新兴生物制剂和免疫抑制剂亦起到辅助作用，但有效性尚需更多的研究。

参考文献

[1]    中华医学会风湿病学分会.结节性多动脉炎[J].中华风湿病学杂志，2004，8（7）：436-437.

[2]  MAGNANT J，LHOMME C，MACHET L，et al.Cutaneous polyarteritis nodosa and Crohn's disease：An association not to be ignored[J].Rev Med Interne，2009，30（4）：345-348.

[3]    霍晓聪，李淼，周佳鑫，等.结节性多动脉炎胃肠道受累的临床特点分析[J].中华风湿病学杂志，2019，23（5）：295-299.

[4]    中华医学会风湿病学分会.结节性多动脉炎诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（3）：192-193.

[5]    WATTS R，LANE S，HANSLIK T，et al.Development and validation of a consensus methodology for the classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for epidemiological studies[J]. Ann Rheum Dis，2007，66（2）：222-227.

[6]    赖晋智，徐东，张抒扬，等.结节性多动脉炎心血管病变特点[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2013，7（3）：248-253.

[7]    秦蕾，武森森，王慧杰，等.结节性多动脉炎的诊断进展[J].世界临床药物，2021，42（6）：438-441.

[8]    JENNETTE J C，FALK R J，ANDRASSY K，et al. Nomenclature of systemic vasculitides.Proposal of an international consensus conference[J].Arthritis Rheum，1994，37（2）： 187-192.

[9]  BASU N，WATTS R，BAJEMA I，et al.EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis[J].Ann Rheum Dis，2010，69（10）：1744-1750.

[10]    顧有守.皮肤型结节性多动脉炎[J].中华皮肤科杂志，2012，45（4）：296-298.

（收稿日期：2022-11-08）