左心室质量指数在类风湿关节炎患者中的影响因素分析

杜虹佳,李 爽,胡家锐,海环玥,朱 静

(1.电子科技大学医学院,四川 成都 610054;2.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.风湿免疫科,b. 心血管超声及心功能科,四川 成都 610072)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种慢性多关节炎,可引起多个实质脏器受累,导致永久性关节破坏、畸形和过早死亡。由于潜在的促炎和促纤维化状态,RA有发展为心脏结构和功能异常的高风险,如左心室肥厚、左房扩大和舒张功能障碍[1],致使心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)风险升高[2]。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)常诱发心衰、心梗,甚至心源性猝死,造成CVD死亡风险增加[3]。判断LVH的主要指标是左心室质量指数(left ventricular mass index, LVMI)[4]。本研究通过比较RA患者与健康人群LVMI的差异,进一步探讨影响RA患者LVMI升高的影响因素,为RA心脏病变诊治提供临床参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年7月至2022年3月在我院就诊的RA患者260例,纳入标准:①RA诊断标准参照1987年美国风湿病学会RA分类标准[5];②年龄20～70岁,男女不限;③数据资料完整。排除标准:①身高、体重及超声心动图数据缺失者;②患有冠心病、严重心律失常、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、瓣膜性心脏病、妊娠或其他可造成心脏功能或结构变异的疾病。选择同期我院健康体检者260例作为对照组。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1基本资料收集及血液指标检测 收集所有RA患者的基本资料,包括性别、年龄、体重指数(BMI)、既往传统CVD危险因素疾病史(如高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史)以及RA病程情况等。所有RA患者在禁食8小时后于次日凌晨抽取肘静脉血液送检,包括血常规、肝功能、肾功能、血脂、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(ACCP)、血沉、C反应蛋白。

1.2.2LVMI计算 收集并录入所有RA患者的超声心动图各参数结果,由一名连续工龄10年的超声医师对患者既往超声心动图的报告进行复检,剔除如床旁超声等不规范姿势下出示的结果。既往所有RA患者在左侧卧位的体位下,采集胸骨旁左心室长轴切面,在二维超声下测定3次左心室舒张末期内径、舒张期室间隔厚度和左心室后壁厚度,并取平均值。根据公式[6]计算左心室质量、人体表面积,就可以得到LVMI。

1.3 观察指标比较RA患者组和对照组的一般资料及LVMI;分析RA患者组的疾病特点及对应的LVMI水平,并根据LVH的诊断标准[7]:LVMI≥115 g/m2(男性)、LVMI≥95 g/m2(女性),进一步将RA组分为LVMI升高组和LVMI未升高组两个亚组,比较两亚组患者的临床资料,并分析RA患者LVMI升高的影响因素。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件处理数据。非正态计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用非参数检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验。多因素Logistic回归分析LVMI升高的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA患者组与对照组基本资料及LVMI比较两组性别、年龄和BMI比较,差异无统计学意义(P<0.05);RA患者组LVMI明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 RA患者组与对照组基本资料及LVMI比较

2.2 RA患者的疾病特点及对应LVMI情况RA患者中合并传统CVD危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症)与未合并组LVMI比较差异有统计学意义(P<0.05),但不同病程及免疫学特征组间的LVMI比较,差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 RA患者的疾病特点及对应LVMI情况

2.3 RA患者LVMI升高组与未升高组的临床资料比较RA患者中LVMI升高组的女性患者占比多于LVMI未升高组(P<0.05);年龄、合并糖尿病率、BMI、总胆固醇、LDL-C、同型半胱氨酸水平高于LVMI未升高组(P<0.05);LVMI升高组的血红蛋白、估算肾小球滤过率(eGFR)低于LVMI未升高组(P<0.05)。见表3。

表3 LVMI升高组和LVMI未升高组临床资料比较

2.4 RA患者LVMI升高的影响因素分析多因素Logistic回归分析结果表明,RA患者的性别、年龄、合并糖尿病、血红蛋白和同型半胱氨酸水平为LVMI升高的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 RA患者LVMI升高的影响因素分析

3 讨论

RA是慢性全身性炎性疾病,其关节外病变可致多器官损害,如皮肤、眼、肺和心脏。RA患者心脏病变包括心包炎、心肌炎、心力衰竭、冠状动脉疾病、无症状性心肌病、房颤及类风湿结节。由于RA的持续性炎症,疾病本身也是CVD的独立危险因素[8]。RA患者的CVD发病率及死亡率与健康人比较显著升高[9]。由于心脏病变多呈隐匿性,往往在晚期才会表现出明显的改变。因此,早期发现RA患者的心血管病变并能及时对其实施干预是目前的临床难点。

CVD可通过心电图、24小时动态心电图、平板负荷试验、超声心动图、心脏磁共振等检查来诊断。超声心动图是最常用的检查之一,超声心动图是最常用的检查之一,LVMI是评价心肌结构改变的重要超声心动图参数。到目前为止,只有几项研究评估了RA患者的左心室结构和功能。Rudominer等[10]采用超声心动图探讨RA患者是否与左心室潜在的结构和功能异常有关,研究结果表明RA患者的LVMI较正常人升高,本研究结果与之一致。滑膜炎症和关节破坏至关重要的循环炎症分子、心肌炎症以及炎症诱导的心肌内皮功能障碍可能与RA左心室功能障碍有关,导致LVMI升高[11]。

目前国内外探讨RA患者LVMI升高的影响因素研究较少。本研究发现在RA中,与LVMI未升高组患者相比,LVMI升高组患者以女性多见,年龄更大,合并糖尿病率、BMI、总胆固醇、LDL-C、同型半胱氨酸水平更高,而eGFR及血红蛋白水平更低,并通过多因素二元Logistic回归分析发现RA患者的性别、年龄、合并糖尿病、血红蛋白、同型半胱氨酸水平与LVMI升高具有显著的独立相关性。LVMI是诊断判断LVH的主要指标,因此推测以上结果可能是RA患者罹患LVH的独立影响因素。从多因素分析结果来看,女性罹患LVH是男性的11.95倍,可能是因为RA患者更常见于女性,女性具有最高的LVH易感性[12],并且以LVH诊断标准分组时,女性比男性的切点更低(女性95 g/m2,男性115 g/m2)。年龄增加一岁,平均风险将增加0.091倍,潜在的病理生理机制可能与年龄相关的代偿性反应性细胞肥大有关[13]。Kobayashi等[14]指出RA患者的高LVMI水平与较高的心血管事件发生率有关。在本研究中,合并糖尿病与未合并糖尿病的RA患者相比,LVMI升高的风险增加4.895倍左右,意味着传统的心血管危险因素在RA的心血管发病率中起着重要作用。

既往有研究表明贫血和LVH存在很强的相关性,血红蛋白是LVH的独立预测因素[15]。Io等[16]针对慢性肾病患者调查的LVMI升高相关的因素的研究中发现,血红蛋白水平是LVMI的独立影响因素,我们的研究结果与之相同,并且血红蛋白每增加1g/L,RA患者发生LVMI升高的风险会下降0.045倍(P<0.001)。血流动力学改变可能与贫血致LVH有关,包括外周血管阻力降低引起后负荷减少,静脉回流增多致前负荷增加,或是交感神经系统活跃造成心率加快,以上均可导致左心室的扩张和肥大。因此预防贫血,可能会对RA患者的左心室肥厚产生有利影响。

同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸,存在于人体血浆中,高水平的同型半胱氨酸是CVD的独立危险因素[17]。本研究中同型半胱氨酸与LVMI升高呈正相关关系,每增加1μmol/L,平均风险上升约0.1倍,是RA患者LVMI升高的独立危险因素,与既往研究报道[18]一致,证明同型半胱氨酸水平越低,则发生心血管疾病的风险越低。目前,高浓度的同型半胱氨酸增加CVD风险的具体机制尚不十分清楚,可能与血管平滑肌细胞增生、内皮依赖性松弛损伤、血栓调节蛋白低表达、LDL-C升高等有关[19]。Cong等[20]研究揭示了潜在的同型半胱氨酸与心脏疾病的因果问题,但是尚无同型半胱氨酸与心血管疾病的直接相关证据,还有待进一步研究。

本研究的局限性:一是本研究为回顾性观察性研究,由于临床资料不全,未能分析吸烟、关节压痛和肿胀数量、治疗药物及具体病程对RA患者LVMI升高的影响,并只能建立RA患者各因素与LVMI升高的关联关系,而不能建立因果关系;二是阳性样本量相对较小,并且分析的大多数患者为女性,可能对结果的分析造成一定影响。综上,RA患者LVMI升高受多种因素影响,临床医生应重点关注,以减少心血管疾病的发生。