基于定量CT评价仙灵骨葆胶囊治疗骨质疏松的疗效分析

郦妙尔,苏进展,宋 侠,黄 朕,苏东颖,樊树峰,毛应德龙,陈天鹏,史晓林

(1浙江省新华医院·浙江 杭州 310000;2浙江中医药大学第二临床医学院·浙江 杭州 310000;3南昌市洪都中医院·江西 南昌 330000)

原发性骨质疏松症(primary steoporosis, POP)是一种以骨量减少、骨小梁微结构损坏导致人体骨密度降低和骨脆性增加,易发生骨折为特征的一种全身性骨骼疾病[1]。根据流行病学报告,中国是患POP人数最多的国家[2],50岁以上人群患病率为19.2%,男性和女性患者分别为6.0%和32.1%[3]。目前西医治疗POP的药物分为两种:骨形成促进剂与骨吸收抑制剂,但是长期服用,副作用明显,且药物价格昂贵,长期服药花费巨大[4]。中医中药对POP的治疗近年来逐渐成为热点,经治疗后患者症状得到改善,骨密度得到提高。仙灵骨葆胶囊属于纯中药制剂,方中含有淫羊藿、川续断、补骨脂、丹参、知母等多种药物,对骨质疏松的作用机制可能与上调血清护骨素的表达、下调核因子κB受体活化因子配体的表达有关[5]。其治疗胸腰椎骨质疏松性骨折成形术后及骨质疏松疼痛患者疗效显著,总有效率均在90 以上[6]。为了探究仙灵骨葆胶囊对POP的治疗效果,本文以POP患者为研究对象,口服钙尔奇D、阿法骨化醇胶囊为基础用药,口服仙灵骨葆胶囊组为观察组,注射鲑鱼降钙素组为对照组,观察治疗前后患者疼痛的改善程度,并应用定量CT测定骨密度值进行对照研究,现报道如下。

1 临床资料

按照纳排标准选取2018 年3 月—2019 年11 月在浙江中医药大学附属二院骨科门诊就诊的骨质疏松患者60例,经双能X线及QCT筛查其骨密度,并按照其下述纳入、排除标准纳入本试验。纳入标准:1)年龄55～85 岁;2)符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[1]骨质疏松症的诊断标准,骨密度测定小于 80 mg/cm3;中医诊断符合《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2015)》[8];3)入选患者签署自愿加入本次研究的同意书。排除标准:1)年龄大于85 岁者;2)合并有甲状腺疾病等影响骨骼新陈代谢疾病者;3)近1 年服用降钙素、雌激素、活性维生素D等影响骨代谢药物者。最终纳入60例患者为本次研究对象,采用随机数字表法将患者随机分为两组,观察组和对照组各30例。观察组中1例因外伤中途退出试验,最终59例完成本次研究。两组患者基线资料比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

2.1 治疗方法 以钙尔奇D、阿法骨化醇软胶囊为基础治疗,钙尔奇D片剂(惠氏制药有限公司提供,钙含量600 mg),每日1 次,1 次1 片;阿法骨化醇胶囊(昆明贝克诺顿制药有限公司,活性维生素D3每粒0.25 μg),每日2 次,每次1 粒。对照组患者除接受基础治疗外,每天肌肉注射鲑鱼降钙素50 IU(密盖息,Novartis Pharma Schweiz AG公司),注射14 d后采用50 IU 隔日口服,持续治疗6 个月;观察组除基础治疗外,予以口服仙灵骨葆胶囊(仙林骨葆胶囊由贵州同济堂,批号:z20025337,规格:每粒0.5 g)1 次 3 粒,1 日 2 次,定期监测肝肾功能,服用6 个月。

2.2 观察指标

2.2.1 疼痛评分 治疗前后采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对患者疼痛程度进行评估。

2.2.2 骨密度测定 由本院放射科主治级别医师采用定量CT(型号:美国GE lightspeed VCT 64 排螺旋CT 及 Mindways 公司的固体体模)在治疗前后测量腰椎(L2～4)骨密度,定期校准机器。

2.2.3 不良反应 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较 结果见表2。

表2 两组患者治疗前后疼痛VAS评分比较分)

3.2 两组患者治疗前后骨密度比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后骨密度比较

3.3 两组患者不良反应比较 观察组29例患者中,无不良反应发生;对照组30例患者中,有2例发生不良反应,1例出现恶心呕吐,予护胃治疗后好转;1例出现面部潮红,未作处理自行好转。2 组不良反应发生率无显著差异(P=0.492)。

4 讨论

骨质疏松症与体质量、年龄、日常饮食生活习惯等有关[9]。早期一般无明显临床表现,中期则出现疼痛、驼背,后期易导致脆性骨折发生,其发生风险高达40%[10],世界范围内约2 亿骨质疏松患者[11]。现代医学研究认为,成骨细胞分化成熟受到抑制,破骨细胞过度活化造成骨转换失衡是骨质疏松发生发展的关键因素[12];因此,临床上治疗该病的药物分为两类:降钙素类、双膦酸盐类与雌激素调节剂类归属于骨吸收抑制剂;甲状旁腺素类似物属于骨形成促进剂[13-14]。据报道长期使用这些药物均会产生不良反应。长期服用双膦酸盐有发生非典型股骨骨折、下颌骨坏死与房颤等风险[15-16];长期服用鲑鱼降钙素偶有发热、恶心、头痛和面部潮红等表现[17];雌激素调节剂易增加女性深静脉血栓与肺栓塞的风险[18];骨形成促进剂代表药物甲状旁腺素类似物,动物实验表明使用该药物2 年左右容易形成骨肉瘤,因此不建议长期临床使用[19-20]。因此,亟需一种有效的能够长期使用增加骨密度又不会产生严重副作用的药物。

骨质疏松属于古代医籍中所记载的“骨痿”范畴[21]。虚与瘀是目前认为POP发生的中医病机:肝、脾、肾精气亏虚,精血乏源,髓减骨枯是导致骨质疏松发生的根本病机;瘀是骨质疏松发展的关键病机。如《灵枢·本藏》篇提到“经脉流行,营复阴阳”,指出气血运行通畅是筋骨强健的基础[22-23]。仙灵骨葆胶囊具有活血通络、补肾强骨的功效。其中淫羊藿可强健筋骨,使骨小梁增加,增加骨皮质厚度,恢复骨微结构[24];川续断具有补益肝肾、强筋健骨、通行血脉作用,同时具有续筋接骨,加速骨折愈合的作用[25]; 知母滋阴补肾,能够缓和壮阳药物燥烈之性;丹参活血通络、养血止痛。全方合用能够滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨,不但可以调节人体代谢,通过刺激骨细胞分化增殖,抑制破骨细胞分裂,增强骨形成,增加骨密度,另外,提高性激素水平,降低骨丢失;其作用机制与上调血清护骨素(OPG)的表达、下调核因子κB受体活化因子配体(RANKLE)的表达有关[5]。本研究中,使用仙灵骨葆胶囊作为观察组,6 个月后患者症状改善明显。仙灵骨葆胶囊能够很好地降低腰背痛,但效果略差于鲑鱼降钙素对骨质疏松症的镇痛效果。患者骨密度与同组治疗前相比改善明显,优于以鲑鱼降钙素为治疗方案的对照组,差异有统计学意义。

骨密度是诊断和评判骨质疏松的重要指标。检测骨密度国际公认的方法有定量CT检测和双能X线吸收测定法两种[26]。双能X线吸收测定法反映二维骨密度;定量CT不受骨体积和骨形态的影响,反应三维骨密度,与椎体周围骨质增生、腹主动脉钙化、韧带骨化等因素变化无关[27];因此定量CT筛查人群骨质疏松患病率更高。另外,对双能X线检测为低骨量而定量CT为骨质疏松的病例近期的影象检查显示腰椎有严重的骨质增生,影响了双能X线检测的准确性。而且,人群以男性为多,年龄集中于70岁以上,且往往有骨折史,双能X线检测的骨密度高于既往骨密度。因此,推荐对于70岁以上的男性患者,使用QCT检查骨质疏松较双能X线更为准确。定量CT通过检测松质骨骨密度结果更为精准,与双能X线相比,定量CT对骨质疏松的检出率是双能X线的3 倍,利于早期骨质疏松的诊断[28-30];同样,定量CT对骨微结构和骨几何形状有更详细的三维解析,可预测骨折风险,对骨质疏松的治疗和随访可提供更加精确的参考[31-32]。此外,定量CT可指导椎体成形术的穿刺方法,缩短手术时间,减少透视次数,提高手术安全性[31]。本研究中采用定量CT作为骨密度测定方法,治疗前后的微小改变能够准确识别。但是,定量CT仪器成本与技术要求较高,患者承担的辐射量是双能X线的6 倍,因此目前仅作为双能X线替代手段[33]。

本研究认为,对于临床原发性骨质疏松,定量CT检测骨密度准确灵敏,仙灵骨葆胶囊治疗效果显著,可作为治疗骨质疏松的临床常规用药。