肝硬化患者并发食管胃底静脉曲张破裂出血的危险因素及再出血防治

伍婷 唐奇远 廖雪姣 赖长祥 何清

肝硬化被定义为慢性肝病的终末阶段,全球死亡率呈逐年上升趋势,它的防治目前在临床实践中仍然是一个具有挑战性的问题。肝硬化伴门静脉高压可导致食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB)、腹水、肝性脑病及肝肾综合征等多种并发症。其中EGVB是肝硬化最常见且最危险的并发症之一[1-2],约50%肝硬化患者存在静脉曲张,并以每年5%～15%的速度进展,出血率约为1/3[3],即使采取最先进的方法,死亡率也通常达到20%[4]。本研究选择深圳地区肝硬化患者的临床资料进行组间分析比较,旨在探究该地区EGVB的独立危险因素及再出血的防治现况,为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年1月—2020年12月就诊于深圳市龙岗中心医院、深圳市南山区人民医院、深圳市第三人民医院、深圳市盐田区人民医院、中山大学附属第七医院的肝硬化患者548例。将合并EGVB患者212例作为出血组,男性166例,女46例,平均年龄(50.29±10.94)岁。另选择同期无EGVB患者336例作为非出血组,男性258例,女性78例,平均年龄(49.74±11.78)岁。肝硬化诊断依据《肝硬化诊治指南》相关标准[5],所纳入患者均经内镜确诊。排除标准:已进展至肝癌或合并其他系统恶性肿瘤、合并重要器官功能障碍及精神疾病者、临床资料不全者。

二、方法

收集548例患者的基本信息,包括年龄、性别、肝硬化病因,实验室检查包括血常规[血小板(PLT)]、肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(Alb)、总胆红素(TBil)]、凝血功能[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)],影像学检查包括脾脏直径、门静脉直径、脾静脉直径、肝硬度测定值(LSM)、控制衰减指数(CAP)、有无腹水。以上指标均为入院后首次检测结果,且相互之间间隔在2周内。对患者住院期间所有临床表现及辅助检查综合后获得Child-Pugh评分及判定有无肝性脑病。

三、统计学方法

结 果

一、一般临床特征

两组在肝硬化病因、Child-Pugh分级、有无腹水、有无肝性脑病、PLT、ALT、Alb、PT、脾脏直径的差异有统计学意义(P值均<0.05)。两组在年龄、性别、种族、AST、TBil、APTT、门静脉直径等因素的差异无统计学意义(P值均>0.05),见表1。

表1 出血组与非出血组临床资料的单因素分析

二、Logistic分析结果

将单因素分析结果中存在统计学意义的9项因素进行多因素logistic回归分析。结果提示PLT和Alb 2项相关因素与EGVB呈负相关,OR值在0～1之间;合并腹水与EGVB呈正相关,OR值为3.068,见表2。

表2 出血组与非出血组多因素Logistic分析

三、再出血防治现况

212例出血组患者中行再出血预防治疗约51.4%(109/212)。其中包括内镜治疗82.6%(90/109)、手术治疗1.8%(2/109)、介入和肝移植治疗均为0.9%(1/109)、联合治疗13.8%(15/109)。

讨 论

EGVB是一种潜在危及生命的肝硬化门静脉高压相关并发症,一旦发生,易导致失血性休克和肝性脑病。目前内镜和肝静脉压力梯度检查被视为诊断及预测肝硬化并发EGVB的最佳手段,但两者均为有创检查,临床上应用受限[6-7]。探究肝硬化合并EGVB的相关危险因素对降低患者病死率和改善预后十分重要,但各个研究结论并不统一。

Alb是血浆中最主要的蛋白质,可维持机体营养和渗透压。肝脏作为合成Alb的一个重要器官,当肝脏发生病变时可引起Alb产生减少。肝硬化患者肝功能差且饮食摄入减少,导致机体Alb水平下降。本研究多因素分析提示Alb与EGVB呈负相关,为其保护性因素,这与LI等[8]研究观点基本相符。腹水的产生主要由门静脉压力增高和低白蛋白血症所致,是肝功能失代偿期开始的征象之一。多因素logistic回归分析表明,合并腹水是肝硬化并发EGVB的独立性危险因素,与高慧茹等[9]研究一致。腹水增多时可引起门静脉压力进一步升高,从而导致EGVB。因此,对于伴有腹水、低白蛋白血症的肝硬化患者,在治疗阶段应积极予补充优质蛋白、引流腹水、适时利尿及减轻门静脉压力等治疗,以达到降低曲张静脉出血风险的目的。

近年来,随着食管静脉曲张无创诊断的热潮,PLT单独或联合其他指标如LSM、血小板/脾脏直径(PC-SD)、AST/PLT(APRI)等作为无创参数被广泛用于预测高危食管静脉曲张[10-13]。国外一项研究报道认为,PLT是预测食管静脉曲张的最佳指标,此外,其预测食管静脉曲张出血的曲线下面积(AUC)可达0.76,随着PLT的下降,静脉曲张出血风险逐渐上升[14]。本研究多因素logistic回归分析发现PLT为EGVB的保护性因素,结论与上述报道类似。PLT在临床工作中容易获得,有助于协助医生进行初步评估和制定决策,其在食管静脉曲张或出血风险的预测方面在未来可能有重要应用前景。Child-Pugh分级是包括Alb、TBil、PT、腹水及肝性脑病在内的综合性指标,可反映肝脏储备功能,肝脏损伤程度越重,其分级越高。研究表明,高Child-Pugh评分与EGVB风险及出血患者的预后相关[15]。本研究单因素分析表明,出血组患者Child-Pugh评分相对于非出血组更高,而多因素分析结果则提示,该指标还不属于引发EGVB的独立性影响因素,这与既往研究结果存在一定的差异[16-17]。目前Child-Pugh分级对于预测静脉曲张出血风险仍然存在争议,值得进一步研究予以验证。

对于肝硬化并发EGVB患者而言,二级预防的目标是在首次出血控制至少5 d后预防复发性静脉曲张出血。本研究中,约51.4%的 EGVB患者接受了二级预防治疗,其中包括90例患者单行内镜治疗,药物联合内镜治疗仅5例,这与国内外指南广泛推荐的标准方案[1, 18-19](非选择性β受体阻滞剂联合内镜下预防性套扎治疗治疗)存在较大差别。介入治疗如门体分流术(TIPS)目前主要用于肝功能Child-Pugh C级、无手术指征的肝硬化伴EGVB患者[20],与内镜治疗相比,术后再出血率较低。本研究中仅1例接受TIPS,这可能与其尚未在深圳地区各家医院广泛开展、部分患者未达到适应证、术后易发生肝性脑病等因素相关。深圳地区医疗技术相对先进,居民整体受教育水平高,但人员流动性大、患者就诊习惯不同及分级诊疗制度不完善等不利于进行随访研究。因此,后续还应增强该地区医患双方对EGVB防治的观念意识,加大高危人群的筛查及再出血的防治,实现多学科合作。

综上所述,合并腹水为影响深圳地区肝硬化并发EGVB的独立危险因素,而Alb和PLT为其保护性因素,临床应予以重视高危因素并采取相应策略以预防曲张静脉破裂出血的发生,同时,改善Alb和PLT对降低出血风险可能有重要意义,必要时可考虑行规范性二级预防治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。