超声内镜引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术治疗肝囊肿的疗效

武建 王连才 王亚峰 杜长顺 肖建安

据数据统计,肝囊肿患病率高达2.5～18.0%,大多数肝囊肿直径<5 cm[1]。但肝囊肿过大时,可能会造成胆管受压出现黄疸、膈肌受压影响呼吸、胃肠受压出现上腹部饱胀感、肝脏自身受压影响肝功能等,故临床认为有症状(感染、疼痛)及引起占位效应(如尿路阻塞、阻塞性黄、腹胀等)的大囊肿(囊肿直径≥6 cm)需要治疗[2]。以往临床上通常采用经腹开放性囊肿去顶术或腹腔镜囊肿去顶术,前者创伤较大,主要针对相对复杂的囊肿、寄生性囊肿等,且必要时须实施开腹治疗;后者需要广泛的解剖、昂贵的设备以及相对于经皮途径更多的手术经验[3-4]。近年来,已有研究表明,超声引导下硬化剂注射术治疗肝囊肿具有并发症少、价格低廉等优点,而硬化剂选择聚桂醇可经机化及炎症作用抑制上皮细胞分泌功能,从而有效硬化、闭塞囊腔,诱导囊肿消失,对降低肝囊肿复发率具有积极意义[5-6]。超声内镜(EUS)引导下穿刺抽吸对于深部肝囊肿也可取得良好的临床效果。本研究探讨超声内镜引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术治疗肝囊肿的疗效。

资料与方法

一、一般资料

选择2020年6月—2022年6月安阳市第三人民医院收治的肝囊肿患者90例。诊断符合2005年发布的《肝胆外科学》[7]标准,肝囊肿引起明显临床症状(如腹痛、腰酸背痛、血尿等),超声示单纯性囊肿且直径≥6 cm;患者知情同意。排除标准:包虫病、寄生虫性肝囊肿;与肾盂、胆管相通的肝囊肿;囊肿伴有胆漏者;肝、肾、肺功能严重受损;囊肿处于穿刺难以达到的部位;处于高血糖非酮症性高渗状态或糖尿病酮症酸中毒未控制者;恶性肿瘤;过敏体质或对聚桂醇注射液过敏者;复发后再次住院接受相关治疗者。随机数字表法分为两组各45例,一般资料在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。研究获院伦理委员会审核。

二、方法

(一)治疗方法 对照组采用硬化剂注射术治疗。术前常规行血尿常规、凝血功能及腹部B超等检查,评估囊肿位置、大小、数量、边界、回声、形态等,明确囊肿与肝脏及周围重要器官的关系,判断穿刺路径是否安全。按照囊肿位置选择合适体位(平卧位、左侧卧位或右侧卧位),并根据其解剖结构将此体位作为穿刺常规体位。穿刺前基于超声引导下定位穿刺点,明确最佳穿刺点和穿刺角度,预防周围器官及血管损伤,并且标记穿刺点,准确记录进针深度与角度。穿刺部位常规处理后局麻,基于彩色多普勒超声诊断仪(iU22型,荷兰飞利浦,C5-1探头,频率1～5 MHz)引导下以16 G BD套管针进入囊腔中远端2/3处,注射器抽净囊液。注意抽吸过程中适时调整针尖位置,预防损伤周围器官,囊液抽出量记录后送检。之后以50%葡萄糖注射液行囊腔冲洗,持续3～5次后行4/5的囊液抽出量注入,维持5 min后抽净行聚桂醇(国药准字H20080445,陕西天宇制药)20 mL注入,泡沫法反复冲洗,促使囊腔内壁被硬化剂充分覆盖并完全保留。BD套管针抽出后用辅料包扎。患者平卧2～4 h,监测生命体征。观察组予EUS引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术。使用Pentax EPM-3500内镜主机、Pentax EG-3830UT电子线阵式超声内镜进行全面有序的肝脏扫描,靶目标确认后使用Cook EUSN-22GA超声穿刺针穿刺,注意穿刺主要参考最短穿刺路径原则和避开大血管原则,穿刺前尽可能吸引去除腔内空气,确保管壁紧贴镜身,便于固定穿刺位置,充分暴露病灶于视野7～8点钟位置。EUS及多普勒引导下将穿刺针穿刺入病变,尽可能抽尽囊内液体并送检,分次注入聚桂醇注射液消融后回抽吸尽。术后3 d给予左氧氟沙星、替硝唑静滴避免感染。两组治疗后均接受超声检查,评估疗效并观察肝囊肿复发情况,随访治疗后48 周的囊肿体积较24 周囊肿体积增大者视为复发[7]。

(二)疗效判定标准[7]在治疗12 周末,患者再次行超声检查判断疗效。显效:囊肿消失或体积缩小不低于90%;有效:其体积缩小不低于50%但不足90%;无效:其体积缩小不足50%或无明显改变。

(三)检测指标 全自动生化分析仪[伊孚森生物技术(中国),INFORS -YSI 2900型]测定血生化指标;ELISA法测定炎症因子(上海樊克生物科技)。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0处理数据,计数资料以百分率(%)表示,行χ2检验;计量资料以均数 ±标准差表示,行t检验。以α=0.05为检验水准。

结 果

一、临床疗效

观察组总有效率高于对照组(P<0.05,表1、图1～2)。

A:58岁女性肝囊肿患者,首次治疗;B:3个月后复查

A:46岁女性肝囊肿患者,首次治疗;B:复查

表1 临床疗效[例(%)]

二、血生化指标

两组治疗后7 d血生化指标差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 两组血生化指标比较(±s)

三、炎症因子

观察组治疗后7 d炎症因子低于对照组(P<0.05,表3)。

表3 两组炎症因子比较(±s)

四、不良反应发生率

对于不良反应发生率,观察组低于对照组(P<0.05,表4)。

表4 两组不良反应比较[例(%)]

五、两组肝囊肿复发率比较

观察组和对照组患者出院后均随访48 周,分别失访1、6例,超声提示肝囊肿复发率分别为2.27%(1/44)、17.95%(7/39),两组差异显著(χ2=4.172,P=0.041)。

讨 论

相关研究表明,随着年龄的增长,肝囊肿发生率呈显著上升趋势,但发病机制尚未完全明确[8-13]。以往多进行手术治疗,如囊肿空肠吻合术或切除术等,这些方法虽可取得一定效果,但都存在并发症多、复发率高、医疗费用高等缺陷;尤其针对体弱、无法手术的老年患者,临床治疗更加困难。近年来,国内外研究肯定了超声引导下硬化剂注射术对肝囊肿患者的治疗效果,并将聚桂醇作为首选血管内硬化剂[14-16]。

本研究中,观察组总有效率优于对照组,证实相较于硬化剂注射术,EUS引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术治疗肝囊肿临床疗效更为确切。EUS引导下细针穿刺抽吸术是一种微创的手术治疗方式,主要在线阵超声内镜探头监视下避开病灶周围血管结构,将穿刺针通过消化道穿入目标病灶,进而获取细胞或组织材料,判断病变性质、来源及病理学特征,已被临床证实可广泛应用于消化壁及其壁外病变的诊断和治疗[17-18]。EUS引导下穿刺抽吸采用高频超声探头,穿刺路径较短,可排除气体干扰且创伤小,并发症亦显著减少。而EUS引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术具有定位准确、安全性高等优点,EUS引导下可准确把握穿刺部位及进针深度,有效缩短穿刺路径,实时引导抽吸全过程,避免穿刺误入血管、胆道、胸腔等,并发症少,疗效确切。

本研究中,两组患者治疗后7 d肝功能指标较治疗前均有所上升,可能与聚桂醇对肝细胞有一定损伤有关;但两组治疗后7 d上述指标无显著变化,提示EUS引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术对患者肝功能并无明显影响;而观察组治疗后7 d炎症因子和不良反应发生率均较对照组低,提示EUS引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术可缓解机体炎症反应,降低并发症发生率。这可能是因为单纯硬化剂注射术穿刺路途较远,易引起神经损伤,增加出血及感染等可能性,进而诱发机体应激反应,促使炎症反应加重;而EUS引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术对深部肝囊肿的穿刺有独特优势,能尽可能缩短穿刺距离,进行实时引导,降低穿刺入血管、胆道、胸腔等可能性,减少并发症,缓解炎症反应。

本研究中,观察组肝囊肿复发率较对照组低,证实相较于硬化剂注射术,其联合EUS引导下穿刺抽吸可减少复发率。推测两组复发率存在差异的原因,可能是因为相较于硬化剂注射术,EUS引导下穿刺抽吸联合硬化剂注射术可大大缩短穿刺针与病灶的距离,且能有效避开病灶周围血管结构,易于到达肝脏深部,准确将穿刺针经消化道穿入目标病灶,利于降低囊肿复发率。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。