加涅教学理论应用于股静脉穿刺置管术教学中的研究

张宇佳，李洪龙，曹斌，刘洪阳，于海涛

1.齐齐哈尔医学院附属第三医院重症医学科，黑龙江齐齐哈尔 161000；

2.齐齐哈尔医学院精神卫生学院社会工作教研室，黑龙江齐齐哈尔 161000

重症医学（critical care medicine, CCM）是一门综合性跨专业学科。2008 年7 月，经原国家卫生部批准，重症医学成为临床医学的二级学科。近些年来，在世界范围内突发了许多地质灾害事件以及公共卫生事件，给全球的政治、经济、生活带来了严重影响。重症医学在挽救生命中起到关键的作用，其理念、各脏器功能支持技术、各种抢救技术等都取得了长足的进步，但在国内，重症医学的教学方法仍相对落后[1-2]。虽然很多新的教学方法（如多媒体教学）已经在重症医学的教学中进行广泛应用，但从效果来看，年轻医师整体的技能操作能力仍然较差。中心静脉穿刺置管术不仅要求操作熟练，而且需要具备很强的理论基础。此项操作要求穿刺快速而准确，技术要求较高，其临床操作过程和相关区域复杂的解剖结构使得学员掌握起来仍然比较困难[3-4]。中心静脉穿刺置管术的授课实践性很强，是一种操作性课程。传统的授课单纯用语言和文字，比较抽象，让学员可以有比较直观的、立体的感受是很困难的，传统的讲授教学最多能让学员“成功叙述中心静脉穿刺置管术”。本研究选取2021 年9 月—2022 年12 月齐齐哈尔医学院附属第三医院60 名规范化培训医师，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院重症医学科轮转的60 名住院医师规范化培训医师作为研究对象，其中男20 名，女40名。学员轮转至重症医学科时随机自行于记录本登记。序号为单数者30 名作为观察组，由课题组教师带教，按照加涅教学理论进行教学。序号为双数者30 名作为对照组，由同等级别其他教师带教，按照传统讲授模式教学。比较两组学员的性别构成及年龄，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组规范化培训医师一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 按照加涅教学理论进行教学。以动手操作为主，所有操作均是对教学模拟人实践操作，视机会随时穿插观摩对患者进行的股静脉穿刺置管术。在对观察组进行教学设计时，对股静脉穿刺置管术进行了任务分析。（1）进行任务归类。临床医学中的临床操作任务要求手眼协调，动作灵活连贯，穿刺快速而准确，技术要求较高，应该归于运动技能分类。（2）对股静脉穿刺置管术进行了信息加工分析。将股静脉穿刺置管术这一靶目标作业序列按照两种方法进行拆分。①将这一总序列拆分为独立的执行子程序，即步骤和顺序。分为穿刺前准备、消毒、局部麻醉、细针刺探血管位置、粗针穿刺并放置导丝、留置导管、固定导管、术后处理8 个步骤。②分析这一总体技能中所包含和要求的分技能。总结出共有穿刺前准备及穿刺后收尾工作、无菌操作意识及行为、局部麻醉、寻找血管、放置导丝、留置导管、缝皮及打结7 项分技能。③对股静脉穿刺置管术进行学习任务分析。该操作必要性前提条件主要表现在2 个方面：该操作技能的分技能；该操作技能的执行子程序。就是说，之前对其进行信息加工分析出来的7 项分技能和8 个步骤，学员必须要熟练掌握。教师每次授课均对模拟人进行完整操作。最初让学员对操作步骤和顺序进行熟悉和了解；然后根据分技能的难易程度和学员之前对分技能的掌握情况，先学易后学难，按项教授并让学员独立操作分技能，直到学员掌握了全部7 项分技能。一般情况下教授的分技能顺序为穿刺前准备及穿刺后收尾工作→无菌操作意识及行为→缝皮及打结→局部麻醉→留置导管→放置导丝→寻找血管，当前分技能掌握并能独立操作之后进行下一项分技能的教授。每次授课均对模拟人进行完整操作的目的就是让学员频繁循环执行子程序，即8 个步骤，在潜移默化中就可以记住操作的步骤和顺序。最后学员独立进行完整操作，教师给予反馈。

1.2.2 对照组 按照传统讲授模式教学。教学过程中应用传统的教学方式，并结合多媒体进行多次授课，视机会随时穿插观摩对患者进行的股静脉穿刺置管术。以教师讲授、学员观摩为主。老师授课之前首先制订明确的教学目标和详细的教学计划，然后结合多媒体，为学员播放股静脉穿刺置管术操作的相关视频。最后总结股静脉穿刺置管术的重点、难点内容，指导学员对模拟人进行实践操作。授课学时与观察组相同。

1.3 观察指标

科室轮转结束后，除了常规出科考核外，对两组学员进行针对股静脉穿刺置管术掌握情况的额外考核。分别进行理论知识和操作技能的考核，并进行调查问卷，评估教学效果。

理论知识考核满分为100 分，以闭卷笔答形式进行测试。操作技能考核满分也为100 分，采用科室股静脉穿刺置管术考核评分标准，由第三方不明学员分组情况的教师进行评分。 问卷调查以不记名的方式评价学习感受，包括是否调动了学习积极性、是否提高自学能力、是否提高技能操作能力、是否感觉自我信心提升、是否提高交流表达能力以及对教学方法的满意程度。

其中对教学方法的满意程度分为4 个等级，即非常满意、比较满意、一般以及不满意。评价标准均以学员的主观感受为准。希望继续学习该操作直至能够独立完成者在“是否调动了学习积极性”一栏填“是”，相反则填“否”；感觉类似的技能操作以后自己观摩学习也能学会者在“是否提高自学能力”一栏填“是”，相反则填“否”；感觉该方法提高了自己技能操作能力者在“是否提高技能操作能力”一栏填“是”，相反则填“否”；感觉以后的技能操作都可以学会并能独立操作者在“是否感觉自我信心提升”一栏填“是”，相反则填“否”；感觉该方法可以帮助自己同别人的沟通和交流者在“是否提高交流表达能力”一栏填“是”，相反则填“否”；觉得该方法完美得无可挑剔者选择“非常满意”，觉得该方法很好但尚有不足之处者选择“比较满意”，对该方法没有感觉无话可说者选择“一般”，不喜欢该教学方法者选择“不满意”。同一张问卷，如果对前5 项均做肯定回答而对最后一项评为一般或者不满意，将视为该问卷作废；相反，如果对前5 项均做否定回答而对最后一项评为非常满意或比较满意，也将视为该问卷作废。满意率=（非常满意人数+比较满意人数）/总人数×100%。对教学方法的满意程度方面，将非常满意及比较满意视为肯定态度，一般及不满意视为否定态度。

教学结束后向参与教学的学员们共发放60 份问卷调查，收回有效问卷60 份，有效回收率为100%。

1.4 统计方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行分析处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组规范化培训医师理论知识成绩、技能操作成绩及总成绩比较

观察组理论知识、技能操作及总成绩得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组规范化培训医师理论知识、技能操作及总成绩分数比较［(±s)，分］

表2 两组规范化培训医师理论知识、技能操作及总成绩分数比较［(±s)，分］

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值理论知识81.9±6.5 77.9±8.4 2.090 0.041技能操作89.7±6.3 74.1±9.3 7.617<0.001总成绩169.6±7.6 152.0±11.1 7.173<0.001

2.2 两组规范化培训医师问卷调查情况比较

观察组在调动学习积极性、提高自学能力、提高技能操作能力、自我信心提升、提高交流表达能力方面的评价均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。对教学方法的满意程度方面，观察组肯定态度方面高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表3 两组规范化培训医师学习感受情况比较［n（%）］

表4 两组规范化培训医师对教学满意度的比较［n（%）］

3 讨论

中心静脉导管通路能够使液体或药物安全、有效、快速地作用于人体，通常是急危重症患者必不可少的，因此，中心静脉穿刺置管术也就成了重症医学科等相关专业医师必须要熟练掌握的一项技能。股静脉是临床中经常被选择的置管部位。相对于锁骨下静脉及颈内静脉来说，股静脉所在的腹股沟区组织结构相对简单，毗邻的重要脏器较少，所以股静脉穿刺置管术的严重并发症也相对较少。比如气胸、血肿压迫气管导致呼吸困难、乳糜胸等等并发症均不会在股静脉穿刺置管术中出现[5-6]。因此，在临床实践与教学中，年轻医师应该首先熟练掌握股静脉穿刺置管术，再去学习风险相对较高的颈内静脉及锁骨下静脉穿刺置管术。虽然近年来多媒体教学等新的教学方法已经在重症医学教学中广泛应用，让年轻医师在很大程度上对股静脉穿刺置管术有了更为深刻的认识和理解，但是进入临床实践时，他们的临床操作能力仍然较差。

罗伯特·米尔斯·加涅（Robert Mills Gagné）是美国著名的教育家、心理学家和教育技术学专家。加涅对教学理论进行了广泛的研究和创新，提出了一系列影响巨大的理论思想[7-8]。他用信息加工模式的理论解释了单个学习的过程，并提出了内部学习事项和外部学习事项相结合的理论观点。他把学习分为5 大类型，并且提出了它们各自的学习条件。他还观察了多个学习过程之间的关系，提出了累积学习的见解等。加涅还对教学设计的问题进行了广泛的研究。他提出了一整套的应用技术，包括本文应用到的任务分析，使他的种种理论思想能够落实到教学的实践中去[9-10]。

在加涅的教学设计中，任务分析占有了重要的位置。任务分析包括3 种分析类型，即信息加工分析、任务归类和学习任务分析。它们分别有各自的特点和目的，下面就按照这3 种不同的类型分别加以介绍。①信息加工分析：信息加工分析是要分析出学习任务包含的顺序和步骤。通过对靶目标作业进行信息加工分析，可以把复杂的靶目标作业看作是一个序列，这个序列由相联系的并相对独立的若干个子程序组成。②任务归类：加涅把学习划分为五种最基本的类型，即心智技能、言语信息、认知策略、态度和运动技能。在加涅看来，这五种类型学习各自要求的心智加工类型有所不同，各自习得的记忆实体不同，学习后各自形成的能力不同，是所有人类学习最基本的类型。任务归类也就是要把学习任务归类到这五种类型中去。③学习任务分析：学习任务分析就是要分析出当前学习任务的前提条件。前提条件可以分为必要性前提条件和辅助性前提条件两种类型。必要性前提条件是新学习必须具备的基础，不可缺少，否则新的学习就不可能发生。而辅助性前提条件不结合到新习得的记忆实体中，不会作为其中的组成部分，辅助性前提条件只是在促进和帮助新的学习进行得更快[11]。加涅认为，不同类型的学习，各自要求的前提条件也不相同。下面只就运动技能这种学习类型介绍它的前提条件。运动技能是一种使人可以进行某种连贯准确的肌肉运动的能力。运动技能的必要性前提条件主要有2 个方面。①运动技能的分技能。学习者可以首先练习这些分技能，然后再把它们结合起来，作为总技能的一部分进行练习。②运动技能的执行子程序。所谓执行子程序实际上是一种程序性规则，先做什么，后做什么，遵守这样的程序性规则，总技能才可以达到连贯准确的程度。运动技能的辅助性前提条件主要表现在积极态度方面[12]。

从研究结果来看，观察组学员的理论成绩和操作成绩均高于对照组（P<0.05），操作成绩更是显得差距明显，调查问卷显示学员们对于观察组教学方法的认可度和接受程度均较高。本研究结果表明，加涅的教学理论和教学设计理念，对股静脉穿刺置管术操作教学的帮助很大，可以尝试推广应用于所有的临床操作类教学。

本研究也有一些不足之处。首先，本研究的研究对象略少。其次，由于本研究掌握加涅教学设计理念的教师是固定的，因此，加涅教学理论对学员成绩提升的贡献值可能存在偏倚。即使本研究学员可以做到随机入组原则，观察组及对照组的教师职称级别也是相同的，但是教师之间的综合教学能力很难用客观指标做出比较，因此也不排除教师的综合教学能力和人格魅力会对实验结果产生影响。