医院社区联动在社区糖尿病血糖护理管理中的应用

林利娟 邱秀芳

【摘要】  目的    探讨医院社区联动护理管理模式在社区糖尿病血糖管理中的应用。方法    于2019年6月—2020年6月采取方便抽样法选取180例社区糖尿病患者，通过随机数字表法将患者划分成对照组与观察组，各90例。对照组行常规性健康指导，观察组实施医院社区联动管理模式，干预时间为6个月。比较2组干预前后健康行为评分、血糖控制效果、治疗依从性及生活质量。结果    干预后观察组健康行为量表（health promotion lifestyle profile，HPL）总评分及各维度评分较对照组明显提高（P<0.05）；观察组干预后血糖水平低于对照组，治疗依从性率（包括饮食控制、运动锻炼、日常生活管理、血糖监测、定期随诊等方面）高于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率为2.22%，明显低于对照组的11.11%（P<0.05）。结论    医院社区联动护理管理模式可有效培养社区糖尿病患者健康行为及提高治疗依从性，有利于患者控制血糖，减少相关并发症，提高生活质量。

【关键词】  医院社区联动； 护理管理模式； 社区糖尿病； 血糖管理

中图分类号：R473.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）24-0117-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.038

糖尿病是我国常见的社区慢性病之一。目前病因并不确切，临床也缺乏有效的治疗手段。纠正不良生活习惯、控制饮食、坚持锻炼、保持乐观心态等是现有医学水平下控制血糖的主要方式。因此，健康教育在社区糖尿病血糖管理中具有重要意义。但是糖尿病患者大多年龄较大，疾病认知有限，加之出院后缺乏专业护理指导及监督，导致社区糖尿病患者出院后的护理缺乏及时性和持续性。患者医嘱执行率较差，血糖自我管理不到位，影响了血糖控制效果[1]。医院社区联动护理针对社区糖尿病患者出院后的护理需要，整合医院与社区的力量，能够为患者出院后继续提供专业的延续护理，进而使患者保持良好的生活习惯，养成健康行为，为血糖控制奠定更好的基础。本研究于2019年6月—2020年6月对社区糖尿病患者应用医院社区联动护理管理模式进行护理，获得理想的效果，现报告如下。

1    资料及方法

1.1    临床资料    于2019年6月—2020年6月采取方便抽样法选取180例社区糖尿病患者，通过随机数字表法将患者划分成对照组与观察组，各90例。对照组男性51例，女性39例；年龄53～76岁，平均年龄（64.21±6.09）岁；病程3～17年，平均（9.52±2.17）年；文化程度小学及以下43例，初中26例，高中及以上21例。观察组男性54例，女性36例；年龄52～75岁，平均年龄（64.38±6.15）岁；病程3～18年，平均（9.58±2.23）年；文化程度小学及以下41例，初中27例，高中及以上22例。2组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。纳入标准：均确诊为2型糖尿病；均为本地社区常住居民；研究期间均居住在本地，无外出史；对本研究知情同意。排除标准：合并其他严重疾病者；曾接受糖尿病专业健康教育者；研究期间失访或退出本研究者。

1.2    方法    对照组患者在住院时期开展常规健康宣教。向入院后的患者介绍医院与病房环境，指导患者及家属使用便携式血糖仪监测血糖。开展健康宣教，重点讲解目前医学对糖尿病病因及发病机制与进展的认识，糖尿病预防注意事项与日常血糖控制的方法；为患者提供饮食指导、用药指导等；让患者保持乐观心态，坚持适度的运动锻炼，纠正错误生活习惯。为患者提供心理干预，重点针对患者对糖尿病的错误认知，纠正患者及家属“糖尿病=严重疾病”的观念，强调可以通过积极主动的自我管理与干预，减少糖尿病对患者的潜在危害。同時，对部分未认识到糖尿病危害的患者及家属，客观地说明血糖控制效果不佳可能存在的隐患，以端正认识。出院当天予以出院指导，并交待出院注意事项。观察组在对照组基础上实施医院社区联动护理管理模式，具体措施如下。

1.2.1    成立健康管理团队    由糖尿病专科医生1名、专科护士2名、社区全科医生1名、社区护士2名共同组成健康管理团队。团队负责制定社区糖尿病患者管理方案，并对患者实施健康宣教，引导患者分享糖尿病管理经验，鼓励患者参与糖尿病知识学习，共同探讨糖尿病管理方案，提高患者学习的积极性及主动性。

1.2.2    开发医院社区联动护理“掌上糖尿病管理” APP    由信息中心与糖尿病健康管理团队根据社区糖尿病患者管理特点共同开发“掌上糖尿病管理”APP。由社区护士指导社区糖尿病患者下载该APP并教会患者正确使用APP。该APP功能简介：（1）血糖控制。系统可根据患者血糖记录自动生成每周、每月的血糖波动曲线，医护可根据血糖波动曲线了解患者血糖情况。（2）记录饮食。系统记录患者每日饮食情况，并自动生成热量摄入值，管理团队根据患者每日热量摄入值，为患者调整饮食方案。（3）用药管理。患者通过系统记录用药方案，并设置服药时间提醒，提高患者用药依从性。（4）运动管理。管理团队可结合患者每天摄取的食物量、个人运动方式，帮助患者拟定出每日运动方案，并通过APP终端推送给患者。

1.2.3    实施医院社区联动护理管理模式    由医院糖尿病专科医生与专科护士负责培训社区全科医生与社区护士，培训内容包括糖尿病防治基础知识、患者护理管理及沟通技巧、“掌上糖尿病管理”APP使用手则等。医院专科医生、专科护士每月到社区举办糖尿病专题讲座，内容包括糖尿病预防、饮食指导、运动指导等。社区全科医生与护士每周上门了解患者本周用药、血糖监测、饮食、运动以及医嘱执行等情况，并通过“掌上糖尿病管理”APP将了解到的信息反馈至医院。医院专科医生与护士分析社区全科医生及护士反馈的信息，总结本阶段工作的成效与不足，并制定下周联动护理管理计划、任务与措施。建立联动管理微信群，健康管理团队及所有患者均纳入微信群。患者与健康管理团队成员、患者与患者、管理团队成员之间保持充分沟通与交流。

1.3    评价指标    对比干预前后2组患者血糖控制效果、健康行为评分、治疗依从性及生活质量。（1）健康行为。分别于干预前、干预6个月采用万丽红等制定的健康行为量表（HPL）进行评价，量表内容包括躯体活动10项、营养10项、心理健康9项、人际关系8项、健康责任感8项和压力调解7项，合计52项，各项以1～3级法评分，总评分52～156分，分值越高提示患者健康相关行为越多，量表Cronbachs α 系数为0.912，提示该量表具有良好信效度。（2）血糖控制效果。于干预前和干预3个月后采用日立7170A型全自动生化检测仪测定患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平。（3）治疗依从性。利用《糖尿病治疗依从性量表》开展评估，此表囊括运动锻炼、饮食控制、血糖监控、日常生活管理、定期随诊等。（4）并发症。包括糖尿病肾病、下肢血管病变以及视网膜病变等。

1.4    统计学方法    以SPSS 21.0统计学软件处理相关数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    干预前后2组患者健康行为评分比较    干预前，2组患者健康行为评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，2组患者健康行为各维度评分及总分均高于干预前（P<0.05），且观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    干预前后2组患者血糖控制效果比较    干预前，2组患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血红蛋白水平对比，差异无統计学意义（P>0.05）；干预后，2组患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血红蛋白水平均较干预前显著下降（P<0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3    2组患者治疗依从率比较    干预后，观察组治疗依从率明显高于对照组（P<0.05）；观察组血糖控制有效率为95.55%（86/90），明显高于对照组的84.44%（76/90）（χ2=6.173，P=0.013），见表3。

2.4    2组患者并发症发生率比较    观察组下肢血管病变1例，视网膜病变1例，并发症发生率为2.22%；对照组糖尿病肾病1例，下肢血管病变5例，视网膜病变4例，并发症发生率为11.11%。观察组并发症发生率明显低于对照组（χ2=5.714，P=0.017）。

3    讨论

医院社区联动护理管理模式有助于促进社区糖尿病患者健康行为的养成。研究指出[2]，糖尿病的发生及病情进展与不良健康行为有密切的关系，患者居家期间采取有效措施对促使患者形成健康的行为对改善预后有积极影响。本研究结果显示，干预后观察组HPL总评分及各维度评分较对照组明显提高（P<0.05），表明医院社区联动护理管理模式能有效培养糖尿病患者健康行为。考虑可能由于社区联动护理管理模式通过建立的APP虚拟平台给患者发送文字、图片、视频等信息，使患者能直观、及时了解疾病相关信息，提高患者疾病认知水平，从而有助于促进患者形成健康行为[3]。

医院社区联动护理管理模式有效降低了社区糖尿病患者血糖水平。控制血糖升高是社区糖尿病患者血糖管理的核心目标之一。在本研究中，干预后，2组患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血红蛋白水平均较干预前显著下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示医院社区联动护理管理能够更有效地降低社区糖尿病患者的血糖，取得更理想的血糖控制效果。医院社区联动护理能够在患者出院后继续给予专业指导，从而强化患者医嘱执行力，引导患者养成健康行为。同时，医院社区联动护理管理在一定程度上对患者形成了外部压力或监督，也能够促使患者更加注重对日常生活习惯的纠正，从而有助于取得更好的血糖控制效果。

医院社区联动护理管理模式提高了社区糖尿病患者血糖控制依从性，减少了相关并发症发生风险。本研究结果显示，医院社区联动护理管理模式可提高社区糖尿病患者血糖控制效果及治疗依从性。考虑原因，社区联动护理管理模式为患者及其医护间搭建了可靠、有效的互动平台，为患者提供有效获取健康知识的途径，提高患者健康意识，从而提高患者疾病管理依从性，有利于患者血糖控制[4-5]。此外，社区联动护理管理模式使医护通过与患者进行沟通，能及时了解患者思想及行为，从而帮助患者改变不良行为，给予患者相应的护理指导，增强患者健康意识和治疗时的依从性[6-7]。同时，医院社区联动护理管理模式可以显著降低社区糖尿病患者并发症发生率，原因是医院社区联动护理管理模式为糖尿病患者提供了一套集健康教育、护理为一体的健康管理服务，不仅能够有效帮助患者长期控制血糖水平，还可以提高治疗依从性，因而有助于降低并发症发生率。

综上所述，医院社区联动护理管理模式可有效培养社区糖尿病患者健康行为及提高治疗依从性，有利于患者控制血糖，减少患者相关并发症，提高患者生活质量。

参考文献

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（收稿日期：2023-05-14）