护理专案在降低重症监护室气管插管全身麻醉术后患者肺部感染中的应用

陈娟

【摘要】  目的    分析护理专案在降低重症监护室（ICU）气管插管全身麻醉术后患者肺部感染中的应用价值。方法    选择2021年1—11月中国人民解放军东部战区总医院术后入住ICU的38例气管插管全麻手术患者作为观察组，实施护理专案活动；选择2020年1—12月中国人民解放区东部战区总医院护理专案实施前的38例气管插管全麻手术患者作为对照组。比较护理专案实施前后2组患者术后肺部感染发生率与ICU入住时间。结果    观察组术后肺部感染发生率为2.63%，低于对照组的18.42%（P<0.05）；观察组ICU入住时间为（5.67±1.24）d，短于对照组的（7.56±1.94）d（P<0.05）。结论    在ICU气管插管全麻患者中实施护理专案活动，可以降低患者术后肺部感染的发生率，缩短ICU入住时间。

【关键词】  护理专案； ICU； 气管插管； 全身麻醉； 肺部感染

中图分类号：R473.6       文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）24-0080-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.026

随着医学的快速发展，临床开展的大型手术、复杂手术越来越多。有效的麻醉是手术成功的关键之一，气管插管全身麻醉（全麻）具有麻醉作用稳定、肌松效果好、术中患者无意识、能够较好地控制呼吸与循环系统稳定性、术后疼痛程度轻、不影响脊髓神经信号传递等优点，是临床应用最广的麻醉方式。气管插管麻醉因气管置管导致患者各段支气管与外界直接连通，可增加术后肺部感染概率。临床上气管插管全麻术后患者肺部感染发生率为5%～10%，机体免疫力低下、合并基础疾病、高龄、复杂手术患者术后肺部感染发生率更高。术后肺部感染会增加医疗花费与患者及其家属心理负担，可诱发急性呼吸功能不全、全身炎症反应综合征、其他脏器功能损害，是手术效果降低、术后病情加重、住院时间延长、患者死亡的重要原因之一[1]。此外，气管插管后肺部感染致病菌种类较多、复杂，且多具有较强的耐药性，治疗难度大，可进一步增加临床耐药菌的产生。护理专案活动最早起源于中国台湾，是针对临床工作某一特定主题进行系统的控制与分析，制定、执行可行的改善措施，达到预定目标的护理活动。中国人民解放军东部战区总医院区重症监护室（ICU） 2021年起实施了护理专案活动以降低患者气管插管全麻术后肺部感染，现报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择中国人民解放军东部战区总医院2021年1—11月术后入住ICU的38例气管插管全麻手术患者作为观察组，实施护理专案活动，其中男性25例，女性13例；年龄24～75岁，平均年龄（49.7±14.3）岁；术后带管28例，不带管10例；平均气管插管留置时间（12.4±3.7）h；中枢神经系统手术10例，胸部手术8例，腹部手术7例，骨科手术13例。选择该院2020年1—12月护理专案实施前的38例气管插管全麻手术患者作为对照组，其中男性26例，女性12例；年龄24～77岁，平均年龄（50.4±14.9）岁；术后带管28例，不带管10例；平均气管插管留置时间（13.1±3.9）h；中枢神经系统手术10例，胸部手术8例，腹部手术8例，骨科手术12例。纳入标准：手术麻醉方式为气管插管全麻，术后入住ICU。排除标准：术前合并严重糖尿病、呼吸系统疾病、免疫系统疾病等患者。2组患者病种构成、气管插管留置时间等基线资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获该院医学伦理委员会批准。

1.2    方法    对照组接受常规护理，包括定时翻身、拍背、抗生素预防感染治疗等。观察组实施护理专案活动，具体如下。

1.2.1    成立护理专案小组    由ICU护士长、7名护师、责任医师、麻醉师组建护理专案小组，护士长负责专案活动的组织、计划、工作协调、督导、业务培训等，责任医师与麻醉师负责技术指导，护师执行具体护理措施。

1.2.2    现状与影响因素分析    2020年1—12月中国人民解放区军东部战区总医院护理专案实施前气管插管全麻术后入住ICU的38例患者中发生肺部感染7例，术后肺部感染发生率为18.42%。查阅气管插管全麻术后肺部感染相关文献，分析气管插管全麻术后肺部感染影响因素如下：（1）患者因素。年龄大、合并糖尿病等基础疾病患者免疫力降低，可增加感染易感性；长期吸烟造成呼吸道慢性损伤，影响纤毛运动功能，术后肺部感染发生率高。（2）手术因素[2]。胸部手术、恶性肿瘤、中枢神经系统疾病手术复杂、时间长，术后肺部感染发生率高于其他手术。（3）插管因素。盲探插管、插管过深、插管不熟练、气管导管留置时间过长、拔管延迟等可加重呼吸道损伤，刺激呼吸道分泌分泌物，增加肺部感染风险。（4）护理因素。包括口腔护理不到位、呼吸道管理不完善、术后卧床时间过长、医护人员手卫生执行差、操作不规范、器械消毒不彻底、抗生素使用不规范等[3]。（5）其他因素。如急诊手术。

1.2.3    确定护理专案主題    经讨论决定，护理专案活动主题为“降低气管插管全麻术后肺部感染发生率”。

1.2.4    制定、执行护理专案    （1）术前患者评估。协同原科室病房护理人员对拟术后入住ICU的患者进行护理评估，对高危患者采取针对性护理干预，如督导患者术前1周戒烟、纠正患者营养状态、控制血糖等；慢性支气管炎患者术前给予氧疗以改善组织供氧，增强手术耐受力。（2）加强口腔护理。术前患者使用1.5%过氧化氢深漱口2次，25 s/次[4]；术后患者每日使用洗必泰口腔护理3次；密切观察患者病情变化，出现拔除胃管指征时及时拔管，避免延迟拔管，如胸部手术患者肠鸣音恢复，腹部手术患者无胃潴留时可拔除胃管。（3）强化呼吸道护理。患者麻醉清醒前，去枕平卧，头偏向一侧；患者胃肠功能恢复后指导患者多饮水稀释痰液，依据病情采用翻身、扣背、全胸多频振动排痰机、吸痰等促进排痰，使用吸痰器吸痰时动作轻柔，持续时间<15 s，勿频繁吸痰；雾化吸入氨溴索以稀释痰液、解除支气管平滑肌痉挛、治疗急性咽炎。（4）功能锻炼。术前1周指导患者进行慢深呼吸、有效咳嗽等呼吸功能锻炼以提高其呼吸、排痰功能，指导腹部手术患者进行束腹胸式呼吸训练以模拟术后生理状态，胸部手术患者术后用软物按压伤口以减轻咳嗽时引起的疼痛；病情稳定后尽早进行康复锻炼，如床上运动、床边站立、离床活动等。

1.3    观察指标    比较护理专案实施前后气管插管全麻患者术后肺部感染发生率与ICU入住时间。肺部感染临床诊断标准依据《医院感染诊断标准（试行）》，即术后1～4 d患者出现咳嗽、咳痰、肺部啰音等肺部感染症状，并伴有发热或实验室检查存在感染征象、肺部影像学检查出现炎症病灶。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2组术后肺部感染发生率与ICU入住时间比较，观察组术后肺部感染发生率低于对照组（P<0.05），观察组ICU入住时间短于对照组（P<0.05），见表1。

3    讨论

预防院内感染是医疗机构医疗护理工作的重要内容之一，也是全球重点关注的公共卫生问题之一。临床流行病学调查显示，院内获得性感染患者中，肺部感染近50%，是院内感染最常见的感染类型。肺部感染会加重患者病情，增加患者痛苦、医疗费用与住院时间。全麻术后发生肺部感染主要与患者年龄、麻醉时间、辅助治疗措施、基础疾病等密切相关。（1）年龄。

年龄>60岁的患者机体抵抗力、各器官功能减退，肺通气、肺换气、呼吸道屏障功能降低，肺部易感性增加。（2）麻醉因素。麻醉药物可引起呼吸道纤毛运动能力下降，不能及时排出呼吸道分泌物，导致分泌物在呼吸道滞留，麻醉时间越长，肺部感染发生率越高；气管插管的插管路径、插入深度、插管留置时间等可加重呼吸道损伤，进而增加肺部感染风险。（3）辅助治疗措施。静脉置管、留置胃管等侵袭性操作会破坏机体内环境稳定，诱发定植菌移位，引起肺部感染。（4）基础疾病。如慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能降低、存在慢性炎症，肺部感染高发；糖尿病患者机体免疫力低、血糖水平高，利于细菌繁殖。

气管插管全麻术后肺部感染发生率高于其他麻醉方式，其发生机制可能在于：（1）气管置管导致呼吸道被动开放，肺各段支气管与外界直接相通，外界细菌以插管为媒介向呼吸道深部转移；置管过程中将鼻腔、口咽部细菌直接带入呼吸道深部。（2）气管置管使鼻腔、口咽部对吸入气体的湿化、加温、防御能力减弱，降低肺部抵抗力；置管损伤呼吸道黏膜，破坏呼吸道免疫屏障功能。（3）气管插管机械通气导致正常气道压力改变，诱发肺部损伤；置管刺激呼吸道，导致呼吸道分泌物增多，有利于细菌繁殖。（4）气管插管损呼吸道纤毛运动功能，不能及时有效清除气道分泌物，降低肺活量与呼吸道廓清能力。（5）全身麻醉可影响淋巴细胞DNA的合成、增殖分化，阻碍T细胞亚群的成熟，降低B淋巴细胞抗体的CD4+的作用，导致机体免疫功能下降，增加感染概率。术后入住ICU的多为大型手术、复杂手术等患者，手术时间长、术中创伤大，术后肺部感染發生率更高。

气管插管全麻后肺部感染病原菌进入下呼吸道，包括口咽部细菌随气管插管进入下呼吸道，胃与食管内细菌因反流进入呼吸道，故肺部感染多以条件致病菌感染为主。龙小丽[5]对68例气管插管全麻术后肺部感染患者进行分析，共检出74株病原菌，其中，革兰阴性菌占比为75.68%，分别为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍氏不动杆菌，革兰阳性菌占比为21.62%，分别为金黄色葡萄球菌、链球菌属、肠球菌属，真菌占比为2.7%，提示气管插管全麻术后肺部感染与呼吸内科传统肺部感染的致病菌不同。此外，研究结果同时显示气管插管全麻患者术后肺部感染致病菌耐药率高，比如铜绿假单胞菌与肺炎克雷伯杆菌对头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、头孢他啶、美罗培南耐药率分别达75.00%、43.75%、31.25%、21.88%、17.86%与47.06%、35.29%、35.29%、23.53%、17.65，金黄色葡萄球菌与链球菌属对青霉素G、红霉素、万古霉素、环丙沙星、四环素耐药率分别达100.00%、85.71%、0%、71.42%、57.14% 与100.00%、80.00%、0%、80.00%、60.00%。耐药菌增加加大了临床抗感染治疗与院内感染防控难度，缩短了抗菌药物临床应用寿命。

降低气管插管全麻患者术后肺部感染发生率是临床医护工作者共同关注的热点之一，如郭瑞娟等[6]通过加强麻醉医师手卫生管理、插管前患者使用复方洗必泰漱口液含漱、插管时用视频喉镜替代普通喉镜、人工气道建立后使用人工鼻等措施，患者术后肺部感染发生率由干预前7.2%降为2.5%（P<0.05）；盛柳芳等[7]采用喉罩建立人工气道替代气管插管全麻，患者术后肺部感染发生率由27.9%降为3.7%（P<0.05）；于鲁源等[8]对结肠手术患者进行气管插管全麻复合硬膜外麻醉，患者术后肺部感染发生率由单纯气管插管全麻的23.9%降为4.3%（P<0.05）。有效的护理干预可以预防气管插管全麻患者术后肺部感染，如赵少华等[9]在脑创伤气管插管全麻患者围术期实施口腔护理的患者术后3 d肺部感染发生率为6.67%，低于对照组的26.67%，术后7 d肺部感染发生率为23.33%，低于对照组的60.00%（P<0.05）；于雅等[10]对气管插管全麻腹部妇科手术患者实施术前评估、呼吸锻炼，术后呼吸道护理、疼痛护理、口腔护理、饮食护理、功能锻炼等预见性护理干预后，术后肺部感染发生率为1.05%，低于插管护理组的 8.42%（P<0.05）。

护理专案活动能够有效提高护理管理水平、持续改进护理质量，目前在临床得到逐步推广，如向薇[11]在ICU使用呼吸机患者中实施护理专案活动，患者呼吸机相关性肺炎发生率由23.26%降为9.30%（P<0.05）；陆秋芳等[12]对脑卒中吞咽困难患者实施护理专案活动，患者术后肺部感染发生率由46.7%降为28.0%（P<0.05）。本研究观察组接受护理专案活动后的38例气管插管全麻患者术后肺部感染发生率为2.63%，明显低于对照组的18.42%（P<0.05）；观察组ICU入住时间为（5.67±1.24）d，短于对照组（7.56±1.94）d（P<0.05），表明护理专案活动可降低气管插管全麻患者术后肺部感染发生率。可能在于：（1）术前对患者进行评估，可以发现高危患者，从而采取针对性的干预措施，降低高危患者术后肺部感染风险。（2）有效的口腔护理可以减少患者口咽部细菌数量、降低导管对口咽部细菌的吸附能力，进而减少插管时口咽部细菌进入下呼吸道。（3）呼吸道护理可以促进痰液排出，减少痰液在肺部滞留，从而维持呼吸道通畅。（4）功能锻炼。术前呼吸功能锻炼可以提高患者肺活量，改善呼吸功能；术后尽早下床活动可以避免卧床对膈肌运动幅度的限制，预防坠积性肺炎；早期活动还可以促进患者胃肠功能恢复，提高机体免疫力，加快术后康复。

综上所述，在ICU气管插管全麻患者中实施护理专案活动，可以降低患者术后肺部感染的发生率，缩短ICU入住时间，对于提高手术安全、促进术后康复具有积极意义。

参考文献

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[12] 陆秋芳，覃英雪，赵翠松，等.护理专案干预对急性期脑卒中吞咽障碍患者肺部感染发生率的影响[J].广西医学，2018，40（24）：2978-2980.

（收稿日期：2023-05-28）