彩超引导下自体动静脉内瘘初期或疑难内瘘穿刺的应用

熊彩霞 刘世锋 刘敏

【摘要】  目的    探讨彩超在自体动静脉内瘘（autologous arteriovenous fistula，AVF）初期或疑难内瘘穿刺的应用。方法    选取大冶市人民医院血液透析室AVF首次使用患者及疑难内瘘穿刺患者，共60例，电脑随机分为2组，每组各30例，一组为彩超引导下穿刺组，另一组为常规盲穿组，对比观察2组一次穿刺成功率、穿刺部位血肿形成、动脉瘤、感染、血栓形成的情况。结果    彩超引导组一次穿刺成功率明显高于盲穿组，穿刺部位血肿形成、动脉瘤、感染、血栓形成均明显低于常规盲穿组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论    采用彩超引导下AVF穿刺，操作简单，安全可靠，可明显提高AVF初期或疑难内瘘一次穿刺成功率，并减少血肿形成、动脉瘤、感染、血栓形成等并发症的发生。

【关键词】  血液透析；动静脉内瘘；穿刺；彩超引导；穿刺成功率；并发症

Application of color doppler ultrasound guided puncture of autologous arteriovenous fistula in the initial stage or difficult internal fistula

Xiong Caixia，Liu Shifeng，Liu Min.The People's Hospital of Daye City，Daye，Hubei 435100

【Abstract】  Objective    To investigate the application of color Doppler ultrasonography in puncture of autologous arteriovenous fistula （AVF） in the initial stage or difficult internal fistula. Methods    A total of 60 patients with AVF for the first time or difficult internal fistula puncture in the hemodialysis room of Daye people's hospital were selected.The patients were randomly divided into two groups by computer，with 30 patients in each group.One group was puncture guided by color ultrasound，and the other group was routine blind puncture.The success rate of one-time puncture，the formation of hematoma， aneurysm，infection and thrombosis at the puncture site were observed and compared between the two groups. Results    The success rate of one puncture in the color ultrasound-guided group was significantly higher than that in the blind puncture group，and the formation of hematoma，aneurysm，infection，and thrombosis at the puncture site were significantly lower than those in the routine blind puncture group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion    AVF puncture under the guidance of color ultrasound is simple，safe and reliable.It can significantly improve the success rate of puncture in the initial stage of AVF or difficult internal fistula，and reduce the occurrence of complications such as hematoma formation，aneurysm， and thrombosis.

【Key Words】  Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Puncture；Color doppler ultrasound；Success rate of puncture；  Complication

中图分类号：R473        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）24-0022-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.007

慢性肾功能衰竭是临床上一种常见的疾病。血液透析是肾功能衰竭患者临床应用比较广泛的一种的治疗方法，主要作用是有效去除患者体内潴留的代谢废物和过多的水分，维持人体电解质和酸碱平衡。血管通路被称为血液透析患者的“生命线”[1]，血液透析患者透析前要建立通暢的血管通路，才能保证患者血液透析顺利进行。维持性血液透析患者需要建立一种长期的血管通路，主要包括自体动脉内痿（AVF）、移植血管内瘘和中心静脉导管置管3种。AVF是永久性的血管通路，可反复使用，长期维持，是血液透析患者所采用的最为常用、最安全的血管通路[2-3]，占血管通路建立的80%～85%[4]，也是专家共识推荐的首选血液透析方式[5]。AVF是通过外科手术把手臂远端的动脉和静脉分别游离、结扎、吻合形成动静脉内瘘，最常采用端—侧吻合的手术方式，术后血液自动脉流至静脉，增加了静脉的血流量及压力，使静脉动脉化，更易于血管穿刺，进行血液透析。AVF常选用桡动脉—头静脉内瘘、桡动脉—前臂正中静脉内瘘、肱动脉—头静脉内瘘、尺动脉—贵要静脉内瘘进行。穿刺损伤是内瘘穿刺初期或疑难内瘘穿刺的主要并发症，如何提高AVF初期或疑难内瘘的一次穿刺成功率，减少穿刺损伤造成穿刺部位血肿、动脉瘤、感染、血栓形成等并发症，保持患者透析过程中血液循环通畅、血流量充足进而保证血液透析顺利进行是血液净化护士工作需解决的问题。大冶市人民医院血液透析室已成熟开展彩超对AVF评估与监测、彩超引导下深静脉置管、AVF穿刺等项目，明显减少了并发症的发生，取得了很好的效果。基于此本研究对比分析了对血液透析AVF患者实施彩超引导下AVF穿刺与常规盲穿不同的效果及常见并发症的发生率，现总结报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取大冶市人民医院血液透析室2021年1月—12月AVF中首次使用或疑难内瘘穿刺困难的患者，共60例，利用电脑随机分为2组，每组30例。彩超引导组患者男性21例，女性9例，其中内瘘首次使用11例，内瘘发育不良9例，长年血液透析疑难内瘘血管硬化、血栓形成10例，平均年龄（51.5±8.6）岁。常规盲穿组患者男性19例，女性11例，其中内瘘首次使用9例，内瘘发育不良6例，长年血液透析疑难内瘘血管硬化、血栓形成15例，平均年龄（48.25±9.5）岁。纳入标准：，慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾病、多囊肾引起的慢性肾功能衰竭，不伴有恶性肿瘤、心功能不全等严重疾病，AVF手术均由大冶市人民医院副主任医师及以上职称医师操作完成；均经AVF透析，每周透析3次，每次透析4 h，透析时血流量≥200 mL/min；依从性好，能积极配合。本研究项目已经大冶市人民医院医学伦理管理委员会审核批准；60例患者均了解各自的穿刺方式并签订知情同意书。2组患者病史、年龄、透析方式、每次透析时长等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    穿刺方法    2组均由科室血管通路小组成员操作。血管通路小组成员医生为主治医师及以上职称，护士职称为主管护师及以上。护士均参加湖北省血液透析专科护士培训，并考核合格获得血液净化专科护士资格证。AVF均由科室医生与血管通路小组成员共同完成血管评估与规划，用彩超评估内瘘血管的内径、血流量、距皮肤的深度、血管走向等，根据评估结果绘制穿刺图谱。所有60例行AVF穿刺患者穿刺时均采用仰卧位，穿刺手臂平放于床上，充分暴露穿刺部位。AVF穿刺采用绳梯穿刺法，制作穿刺图谱，动脉端与静脉端各最低设置3～6个穿刺点，每点间隔0.5～1.0 cm，同一条血管的静脉端与动脉端间距8～10 cm，穿刺点按穿刺图谱数字顺序，按点穿刺。

彩超引导组应用PHILIPS CX50便携式彩色多普勒超声诊断议，探头频率3～12 MHz，观察深度2 cm左右，并根据实际检查情况适当调整。穿刺前先对患者血管的内径、血流速度、有无动脉瘤、血栓及狭窄等情况进行评估，对照规划好的穿刺图谱选择最佳穿刺点并做好标记，铺治疗巾，备17G穿刺针（德朗）、肝素、纱布等物品，彩超探头均匀涂抹耦合剂，套上无菌手套，备好0.9%氯化钠溶液和无菌纱布，在穿刺部位周边进行皮肤消毒2次，消毒直径≥10 cm。扎止血带，操作者右手持穿刺针，针尖斜面朝上，根据距皮肤的厚度和血管内径选择进针角度，穿刺点前方涂抹0.9%氯化钠溶液，左手持彩超探头在血管的正上方贴住皮肤不施压，使目标血管在彩超显示屏的中央，显示针尖刺破血管后降低进针角度将针体进到血管中，密切观察穿刺针尖位置，确认穿刺成功后用胶布固定好穿刺针。先穿刺静脉端，再以相同的方法向心方向进行动脉端穿刺。常规盲穿组穿刺前护士通过触摸动静脉内瘘震颤，评估血管的弹性、深浅、走向[6]及对照规划好的穿刺图谱等各方面综合判断，确定穿刺点并做好标记，穿刺前常规准备及备用物品同彩超引導组。穿刺时操作者右手持穿刺针，针尖斜面朝上，以30°～45°进针，左手绷紧患者内瘘侧皮肤，确认穿刺成功后用胶布固定好穿刺针，穿刺顺序同彩超引导组。

1.3    观察指标    观察彩超引导组和常规盲穿组一次穿刺的成功率，穿刺部位血肿形成、动脉瘤、感染、血栓形成等并发症发生的情况，并对具体情况做好详细的记录。

1.4    统计学方法    采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    一次穿刺成功率比较    彩超引导组与常规盲穿组各30例，每组均穿刺156次，彩超引导组均一次性穿刺成功156次，穿刺的成功率100.00%；常规盲穿组一次性穿刺成功110次，穿刺的成功率70.51%，彩超引导组明显高于常规盲穿组，差异具有统计学意义（χ2=6.852，P=0.009）。

2.2    常见并发症发生率比较    彩超引导组穿刺部位血肿形成率6.67%、动脉瘤0例、感染0例、血栓形成3.33%均明显低于常规盲穿组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3    讨论

对肾功能衰竭的血液透析患者而言，经AVF透析治疗是长期生存的有效方法，也是透析通路最安全、最方便的选择。AVF穿刺要求操作护士具备过硬的专业知识、熟练的操作手法及良好的心理素质。护士动作要轻柔，穿刺前后一定要严格进行无菌操作。每次穿刺前护士均应观察患者内瘘区域皮肤颜色，有无局部肿胀、感染，触摸血管的弹性、内瘘震颤的情况，发现异常情况应立即报告医生，及时进行处理，排除异常后方可进行穿刺透析。穿刺前要消除患者紧张心理，让患者放松心态，积极配合。首次穿刺的患者可能会有恐慌情绪，初次穿刺前护士应对相关操作进行详细解释，打消患者顾虑[7]，争取让患者积极配合，以便顺利完成穿刺操作，穿刺完成后也应对患者进行宣教，向患者交代各种注意事项。

目前临床上对AVF患者常用的穿刺法仍然是常规盲穿法，一次穿刺成功率不高，同时还容易出现多种并发症[8]。常规盲穿组护士穿刺主要依赖穿刺前触摸血管的弹性和深度的手感来决定穿刺的角度和深度，穿刺时以针尖刺破血管后的落空感和穿刺针引流出血液的速度来判断穿刺是否成功。护士在穿刺前触摸不准确、穿刺时进针的角度及深度选择出现偏差等技术原因可能导致穿刺不成功，也可由于疑难内瘘、患者肥胖、血管较细、血管硬化脆性大等因素导致穿刺失败。反复穿刺可造成患者疼痛和恐惧，多次穿刺会加大感染的风险，造成皮下血肿、血管内膜损伤、动脉瘤形成、血栓形成、血管狭窄甚至闭塞，进而导致血流量明显不足，不能维持正常血液透析。有研究表明血管损伤后血管内膜增生导致穿刺点血管壁局限性增厚、血管腔局部变窄。血管的修复可能引起一系列生理反应，包括白细胞浸润、血栓形成等[9]。血管修复的生理反应对血管的重塑和发展至关重要，可导致血管远期并发症AVF通路的狭窄、闭塞或失功。严重的穿刺损伤需要暂停内瘘穿刺，采取有效的干预措施，置临时中心静脉导管过渡，等待内瘘血管修复后方可再次启用[10]。对于血液透析患者而言，良好的血管通路是保障透析质量的前提条件。要想行AVF透析患者内瘘能长期使用，并且每次透析取得满意的治疗效果，一方面内瘘必须成熟后才能使用，另一方面每次操作都必须严格遵守操作规范，避免穿刺损伤内瘘，从而导致内瘘狭窄、血栓、感染等，影响内瘘使用寿命。AVF长期使用能减少患者的痛苦、减轻其经济压力，最重要的是提高患者的生活质量。

随着超声医学技术的不断发展，彩超图像质量清晰，可重复操作，对患者无损伤，在各临床科室的应用日益广泛。在血液透析室，穿刺前，操作者可以应用彩超明确穿刺内瘘血管的具体情况，包括内瘘血管的内径、走向、距皮肤距离等。穿刺时根据彩超影像动态引导可以有效避开皮下血肿、血管狭窄或血栓等部位，选择合适的进針位置、角度、深度，很好地观察针尖位置并及时调整，从而提高一次性穿刺成功率，减少反复穿刺造成患者的疼痛、紧张和恐惧，同时可以提高护理人员的穿刺信心。穿刺时，护士可以明确整个穿刺过程中针尖在血管中的位置，减少针尖对血管壁造成的机械损伤，减少感染的风险，同时将针尖固定在理想位置避免扎穿血管造成血管壁血肿，可以减少透析引血时的负压和回血时的压力，减少局部血管内血液涡流对血管内皮造成的影响，减少内膜增生和动脉瘤的发生，减少血管内血栓形成。透析全程保持充足的血流量是保证高质量血液透析的前提，彩超引导下穿刺可以及时发现内瘘血管的狭窄、栓塞或血管成熟不良等问题，及时采取应对的临床干预措施，保证AVF通路畅通，尽可能地延长内瘘的使用寿命。本研究结果显示，彩超引导穿刺能选择合适的穿刺部位及进针路径，可以明显提高内瘘初期或疑难内瘘一次穿刺成功率，减少患者痛苦，降低穿刺所致的多种并发症的发生率，相比常规盲穿具有明显的优势，更容易被患者接受。

综上所述，应用彩超引导下穿刺具有操作便捷、可视化等优点，优势明显，值得在临床上全面推广应用。

参考文献

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