以病例为基础，以能力为导向的临床教学方法改革研究

张明超，孟佳，范仲凯

1.锦州医科大学附属第一医院骨关节二科，辽宁锦州 121001；

2.锦州医科大学公共卫生学院，辽宁锦州 121001；

3.锦州医科大学附属第一医院骨科，辽宁锦州 121001

随着医学领域的不断发展和进步，临床教学方法也在不断演变与改进，传统的临床教学模式主要以知识传授和理论学习为主，但在实际临床实践中，医学生往往面临着将理论知识应用到实际操作中的挑战，为了培养具备扎实的临床实践能力和综合素质的医学人才，以病例为基础，以能力为导向的临床教学方法应运而生[1]。以病例为基础的临床教学方法以真实临床病例为教学素材，将医学知识与实际临床情景相结合，通过分析和讨论典型的临床病例，学生能够深入了解疾病的诊断和治疗过程，从而更好地理解相关知识[2]。这种方法能够帮助学生将抽象的理论知识与实际应用相结合，提高问题解决能力和临床思维能力[3]。以能力为导向的临床教学方法注重培养学生的实际操作能力和综合素质，传统的教学方法往往侧重于知识的灌输，而忽视了学生的实际操作技能和团队合作能力的培养，而以能力为导向的临床教学方法则将学生置于实际临床环境中，让其参与医疗团队的工作，进行病例讨论、制定治疗方案、实施操作等，全面提升临床技能和综合素质[4]。本研究以提升教学效果为目的，选取锦州医科大学附属第一医院2021 年7 月—2023 年4 月的临床医学专业4 个小组的实习医学生80 名为研究对象，将现代信息技术与课程教学深度进行融合，形成新型的教学手段，并加强课堂内外、线下的师生交流，以期为临床医学的教学改革提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院临床医学专业4 个小组的实习医学生80 名为研究对象，采取随机数表法将医学生分为对照组（n=40）和观察组（n=40），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组实习医学生一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①该次医学生均为临床医学专业本科生；②均按规定进行入院总培训；③能够按照医院作息时间上下班，无长期请假者；④在校期间表现良好，未存在旷课、逃课、迟到、早退、记过等不良情况。

排除标准：①未全程参与本次研究者；②中途转入或转出骨科实习者；③在研究干预期间请假时间≥7 d；④不配合教师完成教学者。

1.3 方法

对照组采用传统教学：医学生入科后，带教老师带领医学生复习骨科中常见疾病的知识，与其讲解骨科临床诊疗知识，选取科室中新入院的患者，要求学生在一定时间内完成对患者病史的采集，进行病历书写，并做出诊疗计划，随后带教老师对学生的病史采集、书写情况以及诊疗计划进行点评，学生按照点评内容进行修改。在带教结束前，带教老师对学生的专科基础理论知识及临床实践操作技能考核。

观察组采用以病例为基础，以能力为导向的临床教学方法：将教学共分为两个阶段，主要包括以病例为基础与以能力为导向。

（1）以病例为基础。①课前：分配预习任务，要求学生在课前阅读与病例相关的资料、教科书章节或研究论文等，以建立对病例背景知识的基本理解。提供预习指导，给学生提供相关的预习指导问题或思考点，引导他们注意重要的病例细节和关键问题，以促进思考和准备。提供学习资源，提供学习资源，如在线课程、视频讲座或参考文献，以帮助学生进一步了解和掌握与病例相关的知识。②课中：引导讨论和思考，在课堂上组织学生与学生或学生与教师之间的讨论，引导他们分析病例、提出问题和探讨解决方案。教师可以提供引导性问题，鼓励学生思考关键点和临床推理过程。演示与模拟，进行演示和模拟，展示临床技能和决策的实际应用。教师可以扮演医生或患者的角色，与学生进行角色扮演，以展示正确的诊断和治疗方法，或者模拟临床决策的情境。提供反馈和解释，及时提供反馈和解释，帮助学生理解知识，纠正他们的错误或误解。教师可以解释复杂的概念、原理或步骤，确保学生对病例的理解和应用正确。③课后：分析和总结，要求学生在课后对病例进行深入分析和总结，梳理诊断和治疗的关键步骤和原理。教师可以提供指导性问题，帮助学生巩固对病例的理解，并培养独立思考和整合知识的能力。提供额外的练习题或案例，供学生进行自主练习和应用。这有助于学生巩固所学知识，培养临床思维和问题解决能力。

（2）以能力为导向。①课前：了解学生先前的知识水平和技能程度，以便适应他们的学习需求。设计适当的课程目标，确保与学生的能力和兴趣相匹配。提供预习材料，让学生在课前熟悉新的概念、术语或技能，并激发他们的学习兴趣。鼓励学生在课前做一些准备工作，如阅读相关文献、观看相关视频或解决相关问题。②课中：提供清晰明确的教学目标和学习任务，以帮助学生了解将学习什么以及如何达到预期目标。使用多种教学方法和资源，以满足不同学生的学习风格和能力水平。这可以包括小组合作、讨论、实验、案例研究等。提供实时反馈和指导，帮助学生识别和纠正错误，加强他们的学习理解和技能掌握。创造积极的学习氛围，鼓励学生互相合作和分享经验，促进他们之间的互动和学习。③课后：提供复习材料和总结，以帮助学生巩固课堂所学内容，强化他们的记忆和理解。布置家庭作业或练习题，以加深学生对课堂知识和技能的应用和理解。定期安排检测或考试，评估学生的学习成果，并及时给予反馈和建议。提供额外的学习资源和支持，如参考书籍、网上课程或辅导，以满足学生个别化的学习需求和兴趣。

1.4 观察指标

综合能力：采用理论知识、实践两个方面进行考核，每方面得分各占50.0%，总分为100 分。理论知识包括填空、判断、问答3 个方面，每个方面各5题；临床实践由带教老师准备科室内5 个案例，在考试前由教师随机选择1 个案例进行实践操作。

判断性思维能力：采用中文版批判性思维能力测 量 表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version, CTDI-CV）[5]评估两组学生判断性思维能力。该量表总共有7 个维度，分别为寻找真相、批判性思维能力信心、分析能力、系统化能力、开放思想、求知欲和认知成熟度，每个维度有10项，共70个项目，正性项目30 题，负性项目40 题，量表采用Likert 6 分法计分，1 分表示非常赞同，6 分表示非常不赞同，每个维度总分10～60分，共计420分。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习医学生综合能力得分比较

干预前，两组理论及实践得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组理论及实践得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实习医学生实习综合能力考试得分比较［(±s)，分］

表2 两组实习医学生实习综合能力考试得分比较［(±s)，分］

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值理论考试干预前38.16±2.19 38.70±1.52 1.281 0.203干预后41.14±1.90 45.26±2.72 7.854＜0.001实践考试干预前28.64±4.82 29.20±3.52 0.593 0.554干预后40.20±3.07 45.16±1.89 8.701＜0.001

2.2 两组实习医学生判断性思维能力比较

干预前，两组CTDI-CV得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组CTDI-CV得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实习医学生判断性思维能力比较［(±s)，分］

表3 两组实习医学生判断性思维能力比较［(±s)，分］

临床指标寻找真相对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值干预前干预后分析能力30.72±2.23 32.75±2.07 30.63±2.18 37.37±1.92 0.227 12.88 0.820＜0.001干预前干预后求知欲32.54±2.43 35.25±2.25 32.90±2.42 38.43±2.45 0.826 7.527 0.410＜0.001干预前干预后开放思想38.14±2.54 41.64±2.50 38.77±2.18 45.22±1.96 1.482 8.887 0.140＜0.001干预前干预后系统化能力39.32±1.45 40.95±1.46 39.12±1.73 43.75±1.87 0.697 9.293 0.486＜0.001干预前干预后认知成熟度39.03±2.22 42.14±2.28 38.83±1.65 45.24±1.66 0.569 8.655 0.570＜0.001干预前干预后批判性思维能力信心40.14±2.74 41.77±1.97 39.51±1.80 45.08±2.41 1.513 8.373 1.312＜0.001干预前干预后总分36.66±1.99 39.54±1.78 36.66±2.56 42.53±1.94 0.000 8.942 1.000＜0.001干预前干预后257.54±6.57 295.82±6.73 258.56±7.40 314.14±6.55 0.811 15.36 0.418＜0.001

3 讨论

临床医学是一门综合性与实践性较强的学科，实践是临床医学得以发展和创新的基础，实践教学是培养具备创新精神医生的主要途径[6]。随着各大学校教学质量工程“专业综合改革试点”的实施与推进，如何培养出高素质、能力强、基础扎实的应用型医学人才，实现由诊断－治疗向“预防－诊断－治疗－康复”型角色进行转变已成为广大医学教育工作者不断探索的目标[7]。

目前，我国临床医学专业多以五年制为主，与其他专业相比，临床医学本身就具备技术性、复杂性和社会特征性，决定了该专业是一个综合素质和实践能力要求较高，实践能力包含的课程较多，分别为课程实验、临床见习、专业实习、课外实践和专业综合能力，在临床中具有多环节、多层次、长周期、较分散的特点[8]。传统的教学方式多采用“讲授式”和学生“验证性学习”的教学模式，在该教学方式下容易导致学生的主观能动性及其主体作用被忽略，在教育部关于一流本科流程的背景下，对临床医学教学改革进行探索已迫在眉睫[9]。本研究将以病例为基础，以能力为导向的临床教学方法改革研究应用于临床医学教学中，研究结果显示：干预后，观察组学生理论及实践得分均高于对照组（P＜0.05）。以病例为基础的教学，学生能够直接接触到真实的病例，了解患者的病情和临床表现，并将所学的理论知识应用于具体的诊断和治疗过程中。这种实际案例的应用能够使学生更深入地理解和掌握所学的知识，从而提高他们在理论方面的得分[10]。以能力为导向的教学方法强调学生的主动学习和参与，在传统的教学模式中，教师往往起着主导作用，而学生更多扮演被动接受知识的角色。然而，临床实践要求学生具备批判思维、问题解决和团队合作等能力。以能力为导向的教学方法鼓励学生主动思考、独立分析问题，并与同学合作解决实际的临床案例[11]。通过参与病例讨论和团队活动，能够培养并提高学生的临床能力和实践技巧。这种主动学习和参与能够激发学生的学习兴趣和动力，从而提高他们在实践方面的得分。

本研究结果还显示：干预后，观察组学生CTDI-CV 得分均高于对照组（P＜0.05）。分析其原因在于：传统的理论教学往往只注重知识的灌输，而缺乏对知识在实际临床情境中的应用。然而，临床实践需要医生具备良好的判断能力，能够根据患者的病情和临床表现做出准确的诊断和治疗决策，通过以病例为基础的教学，学生能够直接接触到真实的病例，了解患者的临床状况和医疗挑战，并在模拟或实际情境中进行判断和决策[12]。这种实际案例的情境能够激发学生的判断性思维，使他们在面对复杂的临床问题时能够做出准确、综合的判断，从而提高他们在判断性思维能力方面的得分。其次，以能力为导向的教学方法注重学生的主动参与和思考。在传统的教学模式中，教师往往起着主导作用，而学生更多扮演被动接受知识的角色[13]。然而，临床实践要求学生具备独立思考、问题解决和自主决策的能力，以能力为导向的教学方法鼓励学生主动思考、提出问题，并与同学合作解决实际的临床案例。通过参与病例分析和讨论，能够培养并提高学生的判断性思维能力。这种主动参与和思考能够激发学生的思维灵活性和创新性，从而提高他们在判断性思维方面的得分。

综上所述，在以病例为基础，以能力为导向的临床教学方法下对临床医学教学进行不断的改革与创新能够有效提升医学生的考试成绩，改善其评判思维能力，具有较高的应用价值。