医院肾病风湿科规范化病案管理提升病案质量的效果分析

徐敏，陈永美，徐红

青岛市胶州中心医院肾病风湿免疫科，山东青岛 266300

在党的十九大中明确提及，高水平公立医院要引领高质量医学创新的要求，做好医院管理对于提升医院工作质量具有至关重要的意义[1-2]。病案是患者来院诊疗时的记录档案，其中涵盖了患者在院接受治疗的各流程内容。病案管理质量的好坏，将对医院的质量管理造成直接影响。近些年来，随着医院信息化建设进程的不断推进，当前在病案管理方式上突出了信息化的特点[3]。相较于既往的人工病案归档模式，在当前的规范化病案管理模式中，更加强调电子化信息+纸质病案同步的标准化管理。笔者结合近两年青岛市胶州中心医院在病案管理时所存在的问题，并结合国家颁布的标准化病案管理相关文件的共识，制定出了规范化病案管理模式。选取2020 年5 月—2022 年5 月青岛市胶州中心医院肾病风湿免疫科30 名医护人员和200 份病案为研究对象，于2020 年5 月—2021 年5 月期间实施常规管理模式；2021 年6 月—2022 年5 月实施规范化病案管理模式，该次研究分析规范化病案管理模式的实施效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月—2022 年5 月青岛市胶州中心医院肾病风湿免疫科30 名医护人员和200 份病案为研究对象。于2020 年5 月—2021 年5 月期间实施常规管理模式，并抽取100 份病案；2021 年6月—2022 年5 月实施规范化病案管理模式，并抽取100 份病案。30 名医护人员在研究期间未出现人员和岗位变动。其中临床医师13 名，男、女分别9 名、4 名，平均年龄（43.59±2.63）岁，平均从业时间（11.79±2.41）年，平均入职本院时间（5.89±1.49）年。护理人员17 名，男、女分别1 名、16 名，平均年龄（32.59±4.13）岁，平均从业时间（9.26±1.47）年，平均入职本院时间（6.10±1.29）年。

1.2 方法

常规病案管理模式：定期对病案实施质量检查，汇总阶段时间内病案，进行查阅，做逐张逐页审核，检出不合格或存质量问题病案，统计其问题发生类型、查验成因，实施问责，依据奖罚制度予以处理。实施不定期抽检，抽检病案质量，所发现问题及时予以处理，并制订处理、管理计划，开展管理，以降低病案质量问题发生率。

规范化病案管理模式：①以肾病风湿科病案评审精神为标准，制订规范化病案管理流程。细化分析上级所下达的病案评审相关文件，并结合行政部门最新下达的相关公文进行汇总分析。进一步完善本院现有的病案管理制度，如《病案及信息保护》《病案使用制度》《病案借阅制度》《病案回收制度》《病案复制制度》《病案号管理制度》等内容。随后对不同工作人员自身的工作职责明确划分。确保不同工作人员之间职责不重合，各项工作开展可顺畅衔接。

②以信息化手段为依托，融入规范化病案管理路径中。引入并定期更新医院病案数字化影像管理系统。将纸质病历运用多种不同的方式将其转化为电子病历。同时设计出多种病案查询方案，尽可能地使病案调取，查阅都是在给予电子化载体的方式下开展的。

③以国家标准文件为参照，提升病案质量控制水平。在病案管理时需按照国际疾病分类第10 版中的要求，按照统一的规定将病例数据予以录入，并确保信息传输符合规范[3]。特别是在患者提交出院病例时，需对利用信息化技术将其中所记录内容进行逻辑核查、特定项目核查等。系统若检测出内容空项，则病案无法提交。在患者出院3 d 内，若仍未提交病案，需启动强制提交方案。

④以国家病案管理精神为准绳，强化工作人员日常培训。病案室管理人员需结合国家规定内容，及时修订《病历书写基本规范》中的内容及细则。同时不定期地在院展开病案规范化管理专项培训。培训时需要将新职工、进修医师均纳入到培训计划中。确保来院医师均能够按照统一的要求及规范书写病历。同时还需强化医师对病案书写的法律法规及规章制度予以明确，旨在进一步提升其工作责任心水平，提升病案提交质量。

1.3 观察指标

①病案管理质量：由本院病案科组织专家对所纳入研究的病案在入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查及书写方面的管理质量进行评分，各维度均按照百分制进行赋分，分值越高则特定方面的管理质量越佳。②病案管理缺陷：共涉及首页空项、首次病程书写问题、病例眉栏填写问题、缺少协议书及病例缺页5 项指标。③对医院肾病风湿免疫科医护人员管理满意度进行调查，以自制调查问卷实施统计。问卷满分为100 分，以不同分值区间区分满意度水平，80～100 分为非常满意；60～＜80 分为满意；＜60 分为不满意。总满意度=（非常满意人数+满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医护人员病案管理质量评分比较

研究组病案管理质量评分（入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查及书写）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组医护人员病案管理质量评分比较［(±s)，分］

表1 两组医护人员病案管理质量评分比较［(±s)，分］

组别研究组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值入院记录84.55±9.77 79.41±8.03 2.226 0.029病程记录85.51±9.84 80.92±6.40 2.141 0.036出院记录84.45±8.93 78.91±7.42 2.613 0.011辅助检查85.01±8.62 79.21±7.93 2.712 0.008书写84.63±8.71 79.17±1.03 3.409 0.001

2.2 两组病案管理缺陷发生情况比较

研究组病案管理缺陷发生率为5.00%，低于对照 组 的14.00%，差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病案管理缺陷发生情况比较

2.3 两组医护人员管理满意度比较

研究组医护人员对于管理方式的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组医护人员管理满意度比较

3 讨论

病案管理主要的工作内容是对患者在医院诊疗时的全部资料进行系统化归档、编号、整理及回收的一项工作。还负责对特殊病历进行深度加工及信息的提炼。在生成病案的各个环节中，均是有法律规定的[4]。若是出现未按规定查阅病案资料，病案出现缺损及丢失的现象时，可能会导致医疗纠纷的发生。这就要求院方需要引入一类更加规范的管理方式，来强化医院日常的病案管理工作。

本研究中分别对常规及规范化病案管理模式的区别进行了探讨。结果发现规范化病案管理模式开展效果更佳。分析原因在于常规管理模式下，医师首先对病案书写的完整度及标准化不高；同时在病案室管理工作质量上，呈现出粗糙的特点[5]。而病案统计员及编码员由于自身专业知识储备不足，也会出现管理质量不佳的问题。此外，在部分医院仍存在着手工归档病案的问题，上述不足使得常规病案管理模式已经难以满足新时代下的病案管理要求[5-7]。

而本研究在应用规范化病案管理模式后，结果发现，研究组管理质量各项评分明显比对照组高，研究组病案管理缺陷发生率低于对照组（P＜0.05），提示病案管理质量得到了显著提升。分析原因如下：在管理措施的制订过程中，以肾病风湿科评审精神为依托，以此为依据制订各方面工作的流程及工作步骤，并严格以此为依据进行考核定责，能够确保质控整体的规范化水平[8-9]。同时该类方式还可提升工作效率。利用信息化管理方式，只需要输入查询关键词，即可查阅到病历。根据实际需要，再明确是否需要将纸质化病历予以调出。这类方式相较于传统人工的管理模式，对工作效率的提升是尤为显著的[10-11]。病案的拟定要求始终以国家标准文件为参考，保证录入信息的规范性，同时配合信息化手段对所录入的内容进行再次核查，及时发现不符合要求的病案，使病案质量得到强有力的控制。同时措施中强化了医务人员病案书写的相关培训。一方面能够提升强化医务人员病历书写质量，另一方面还可提升医护人员对于国家最新的病案管理文件的了解，有效降低病案管理缺陷事件的发生。病案标准化思想的融入，是提升病案书写质量的最有效途径[12-13]。研究组管理满意度高于对照组（P＜0.05）。通过规范化病案管理模式的实施约束医护人员在病案管理环节的工作更加规范且严谨，提高工作水平，减少差错事件，提高满意度。

综上所述，未来在医院规范化管理的建设过程中，需要坚持以“以评促建、以评促改、评改并举、重在内涵”的原则。以国家规范化文件为指导，在病案的形成、管理、归档等各个流程中，参照标准化的要求，进行统一的归档。旨在实现未来医院病案管理的规范化、标准化及制度化进程。